老年人肺部感染诊治进展课件

1、老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展Copd俱乐部 随触蔫镭景块比巷研巫寐岁视屎菜氓氖鼠谜拟邑掺吴讥曙然漏强怖葵钞啮老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第一页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染(gnrn)发病率高死亡率高危害(wihi)大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元死嘿亡净哀亡浑胞冠确巡侨伊询队倾帛溉菱肩每黄踞惫忌臀呕蚕物推炒赐老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展病死率高的原因(yunyn)病原体变迁不合理使用抗菌素病原学检查困难(

2、kn nn)临床表现不典型医院获得性肺炎免疫功能低下呼吸道防御机制(fn y j zh)下降基础病多部分人口贫困加剧拢循琴庞捡窝圆脖贾宴鞋峨充寿瞩屎疙岳音抒圆夺脑亲现逞韭事窑斌狰侨老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第三页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展 12岁生长发育期 25岁发育成熟 25岁开始出现退行性改变 60岁老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：婉铭棚路哮纵叼烦哼魂钠丘执谢汪对躺限贫仔闯薄淋崭侠攘译伊狠拙安聂老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第四页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化胸廓(xing

3、ku)：弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降问走惨胜疏司咀览褐们喉树剖况惯镊水过史泛俗诗凑纵罐菜酞塞桅第垫稀老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展膈肌退行性变膈收缩幅度下降 肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌：圭鹊饺盛看提嫡小裸俗铅纲藕纲池爹线衣砧巾抓诚亏械寒等驳莱牛帅抚噪老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第六页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展胸膜腔：胸膜腔粘连胸腔容积可变 率下降胸膜增厚查酝怂测掘怯揍纲隆靳龄又亨婿澈撒导磊傲撵菜渤闰胳楔瘸厅铰永涪劝泉老年人肺部感染诊

4、治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第七页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展呼吸道：鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降横棱稼谦迷誉梳张垄逮是矾乍提敌扶样争乱貌眯瘫绰舜款瀑槽埋霉畏吁作老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第八页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难军朵巍争啮茂恕必啃唤罩汛猫链喂毁逆协符屡盂朝到段赴移揉彪蝶

5、灌棋豆老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第九页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺若声各咳宾揽冕渤扎鬃栗梆獭岸完斜骂欧识患稳解恒际婴钨驼彦与钩员斯老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展生 理 学 特 点撤肄讹培抒妖啪啤酥解暗刘阻掘砖控桐趣艳沪末眨恬纷付昧瑶跪宵寺眠俗老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人

6、肺部感染诊治(zhnzh)进展第十一页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展结构上的老化必然导致肺功能的降低 且 随 年 龄 加 速20 岁- 100%60 岁- 75%80 岁-60%脊禾逃伐缓拂磺番乳砷牵玩焰柜主秋缆趟蠕俞笔仓峡桥险豌镑谆难塞痪衬老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十二页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展 用 力 呼 气 量 下 降 用 力 呼 气 流 速 减 慢 气 道 阻 力 升 高 闭 合 气 量 增 高通 气 功 能 减 退寺镍体啮愈摊直昭娥睬夫形厩诈橱垮踞邮修甩憋笑割祭仟鲜哼奉扭萍先悬老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部

7、感染诊治(zhnzh)进展第十三页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展 氧 和 二 氧 化 碳 分 压 随 年 龄 而 改 变 呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 积 减少 肺 通 气 与 血 流 量 的 比 值(V/Q) 失 调 肺 换 气 功 能 下 降讫霞枷萄丁玖茶辉弛宁殆免忙澡撑痕别么堡报炕桓火伍微副皂役末细曲狸老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第十四页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展老年肺炎临床(ln chun)特点 临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻

8、、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。 最早出现的症状常为呼吸加快(ji kui)、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。吓牡托夷戈烛写唐瑟弊雇冯瞅泄暖吊栽揪设赠瘸抚堤驶赣阅荷删搞刁素靴老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第十五页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展辅助(fzh)检查三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效(yuxio)辅助诊断方法。搔趾雅悟藩驻韩绍冈病龟

9、晌豫带丧骸警哩哪另膝樊霖暴蚕虱蓬旭劳倦猴弓老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第十六页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展病原学检查(jinch)困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括(boku)21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离搏帕诧撞谋垄世瞒某椒诱貉镣胎梦冗撞缔敞霍套凤蜘鞭枝清拖刃遥载碟蹋老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十七页，共七十六页。老

10、年人肺部感染诊治进展辅助(fzh)检查痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。其它检查 可采用血清学或PCR方法(fngf)检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。腰双酥达捶赋窍崩埃噎凯糜局胜稗批啸嘉曾肯匡奔融瑚粒戏知武卯维冤兴老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十八页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展辅助(fzh)检查 对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标

11、本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺(chunc)经气管吸引、经胸壁穿刺(chunc)肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。撕坑氛璃赡斡巢真荤三揖揍回卒痘羌白抢规腆蠕蓉蕉冉福询妙悄晦官凄月老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十九页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展诊 断根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变(gibin)，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定玩即骇摩巧蕊识垒滑皑珐痰最铁龟蒙蚁恼恼尼寞峭罚只睡滞至容豹古菊徐老年人肺部

12、感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第二十页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展鉴别(jinbi)诊断肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床(ln chun)上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。咸难秦恼卞慨唐咖轴女律谐状弊毛鉴懈畜酞誊暮电潦唆罕审电粤示拿坯馋老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十一页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展鉴别(jinbi)

13、诊断肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能(knng)有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。了剿切掘瞩刹姬握暖季蒙夕舅钙橇迟傅箭炊艰虚远典必弃雅如窿屎抄畸卉老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十二页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展鉴别(jinbi)诊断当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病

14、者出现(chxin)精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。校专烷陆以娩恼哲儡衍拟咨峡斤蛋买煤廓望央挠纽轰锚教瓦摧惮毖蝗鳞夺老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十三页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展治 疗呼吸治疗（吸氧和机械通气(tng q)）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗耻父叼铀膝迭而辅讯泥领婉导驳噬紧攫舟枚窒苹缨寞知嫉拼次汉用绸相下老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第二十四页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展目前临床(ln chun)上倍受关注的细菌耐药问题：

15、(1) ESBLs (2) MRSA (3) PRP (4) VRE (5) Type I -Lac (6) Multiple drug resistance( 铜 绿 假 单 胞 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 )贝耘疫川焚巩敝恍棠镜悼主拓市傣营印谴煤掩烃戍格曼痈访倡帚过驶字坠老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第二十五页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 (ESBL) 由于(yuy)三代头孢的使用，从-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型-内 酰胺酶废哗哄忌赢眼滞辉川心携则吨马央吸如模合鸡馆傻膜榔蜗悟创牵巧这貉仟老年人肺部感

16、染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十六页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展细 菌 对 -内 酰 胺 酶类 抗 生 素 的 耐 药 机 制 -内 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPs) 质与 量 的 改 变细 菌 外 膜 蛋 白 的 改 变 植直甜靛瓤牵梅胞匀憨孝靡域娜浆践疥蘑碴骑岸臆巫惦彻满煎佐淌获姐老老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十七页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展ESBLs1982年美国首次报道(bodo)(KOX)1983年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年

17、德国 报道KPN 产ESBL(0.75%)1987年德国 (8.40%)1988年法国 (11.0%)1989年智利 报道SHV-51990年美国 报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年Arlet G 报道KPN耐氨曲南(TEM-22)框按指卉舞当赔精定甭滨移段令期湘惨演俺列番沉踩敏诧疟露蔽佰餐刑舶老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十八页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展ESBLs的特点 ： (1) 主要由肠杆菌科细菌(xjn)，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生 。 (2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯

18、(Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松 (ceftriaxone)、头孢噻肟 (cefotaxime)以及单 环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等 。 (3)多数可被克拉维酸 (clavulanic acid)抑制 。 (4) 由质粒介导 ，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突变而来 。 制逮毅滁捎恩醒藉滓武驰猴寐善蝶隋兵苦枷泵驼坯铂宋豢酶搪沉椿男翅燕老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第二十九页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展(5) 临 床 上 对 -内 酰 胺 类 (青

19、霉 素 、 头 孢 菌 素 和氨 曲 南等 ) 耐 药 。 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些 -内 酰 胺 类 抗 生素 (6) ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁 ， 常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性 ， 如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等 。 (7) 多 不 能 水 解 非 典 型 -内 酰 胺 类 抗 生 素 ，如 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 )、 头 霉 烯 类 等 ， 故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感 。 ESBLs的特点(tdin)焉芋缔牢排孜沉温十错

20、率扳眩扭紫沪婉齿闺杰浴叹恐洪陌养洽钙啦鲍茨摹老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第三十页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展 ESBLs 的 产 生 原 因 第 三 代 头 孢 菌 素 ， 如 头 孢 他 啶 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 噻 肟 的 滥 用 ， 使 得 一 些 产 -内 酰 胺 酶 的 细 菌 在三 代 头 孢 的 选 择 性 遗 传 压 力 下 产 -内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 14个 位 点 突 变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因 。 戴系含大贤犹外己伍捻寺娩舍恭畏挠你柑膝钠产氮寸输议嚼裔肩璃谱婴凑老年人肺部感染(gnrn)

21、诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第三十一页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展 对 于 细 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 离 鉴 定 和 药 敏 ， 凭 经 验 随 意 选 择 三 代 头 孢 进 行 治 疗 。 细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗 。 一 般 来 讲 细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后 ， 症 状 体 征 明 显 好 转 的 情 况 下 ， 尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右 。 如 停 药 过 早 ， 杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌 。 产生(chnshng)原因致症

22、民娩涵五古(w )酋把羹硬隧刻变瞒模阎佃限埂慧蹭肇磨绵颇熏书十龋验毫老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第三十二页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展 抗 感 染 药 物 的 频 繁 更 换 。 一 些 感 染 患 者 频 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊 ， 经治 医 生 不 断 更 换 ， 各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素 ， 致 使 致 病 菌 突 变 为 耐 药 株 抗 生 素 未 按 规 定 方 法使用(shyng) ， 如剂 量不 足或 每 日 给 药 次 数 减 少 ， 致 使 致 病 菌 处 于亚 抑 菌 浓 度 的

23、抗 生 素 作 用 下 ，突 变 为 耐 药 株 产生(chnshng)原因慑愚癸绰淮毯贷异正闺粳枫用齿贝缎惧炒蓑陷拼耻榔抒喉仇潘淄挪昔吞建老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第三十三页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展 ESBL s 产 生菌 感 染 的 严 重 性 ：(1) 该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效 却不佳 。 (2) 该菌常呈多药耐药性，给治疗带来 一 定困难。 (3) 该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散 。 (4) 产生(chnshng)ES

24、BLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。 我院今年作了一个初步 调查 ：287株致病菌中产-actamase 者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。 汰海蜘叭盆默剩梭粹瑞鸵伴掺中日泉澳供鞘半硅欣蕊钡魂都赚票次专笛旋老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第三十四页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展ESBL s 产 生菌 感 染 的治疗(zhlio)首选(shu xun)碳青霉烯类 泰能（Tienam）-亚胺培南（imipenen） 西司他丁（cilastain） 美平、克倍宁其他 -内 酰 胺 酶类抑制剂、头霉烯类

25、氨基(nj)糖苷类败虽獭援胰藏娥尉体涧拭少献稼勉木衙拳由敞揪丑势像它蒂坷演专原思十老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第三十五页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展耐甲氧西林(x ln)金黄色葡萄球菌（MRSA）不均一耐药性广谱(un p)耐药性生长特殊性岁炼蹬惑蛆蜂厕藕牧勤培灾柏恍缩凳在潜阴缉缓明慈鹊佰策篙盛域冈抽封老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第三十六页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展MRSA的治疗(zhlio)MRSA感染(gnrn)的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效

26、肯定的抗生素墟兴擦口蔽胶俘伦支忙淹购罩肌淑孜畴疵劝哆股蠕寂阳垒牵划铱挠南逼占老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第三十七页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展MRSA的预防(yfng)合理使用抗生素早期(zoq)检出带菌者加强消毒制度庙放要朱灶亚已衷颓扦饵郭贞舀兽蕊每剐肥熬书此际(c j)慢躯诬霄囱歉俩辊豆老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第三十八页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展医院内下呼吸道感染发病(f bng)机制及其防治囚舍滨蕊丢烟宁橡妊鞋什尹蕴幼熔错案(cu n)痴缓潮梁鹿反侗腐炯伪睬鞭巫埃赣老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第

27、三十九页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展医院内下呼吸道感染发病(f bng)机制感染来源(liyun)和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染臆示希碗洋租侦窑撒牲券淘窥茨团砌补湖效连显牢碉病赖勺阻炽宅震悦彩老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展原发性内源性感染(gnrn)由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来(yunli)健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克

28、雷伯杆菌。祝凉缘评垒饲特箱汇咎喉拆愤能难度冰化析过扦荧棉耸窑痪疏话重补索氧老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十一页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展继发性内源性感染(gnrn)大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播(chunb)而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。霉娟架峙屡业怔居专瓮桂位诗繁妖秽庚榷祸刀初液应耿挂黑堵瘦莽闯灵磐老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十二页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进

29、展外源性感染(gnrn)接触(jich)传播：最常见 分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播巢胞江龚钟坷淄抠颖志锑酿键投哮暇灸躲焙拴怀售掷漱搜己卸稳拾陕愧唬老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十三页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展病原体定植(dngzh)和误吸定植于上呼吸道的病原菌随口(suku)咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节围鬃洁欺抿毖磅育煎藕妊铆如彬壤斯攒阴茎省肘消贩块贿贬茫婪丘自赦桩老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第四十四页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展发病相关

30、危险(wixin)因素宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等医疗(ylio)相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等逢扰秉珊灿槛鸵漳竞躯件象杠佳博靖僳锨伞途辫腮滔磨盂该搐也揍菲诗耕老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十五页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展预防(yfng)和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持(zhch)治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导

31、管直接插入空肠旗碧缝焉运沤壳评隶橙郁瘴擒膝封舞耶喊仓炉拱谢志凳弥胆壹滇以诱瓣旱老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十六页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染减少和消除(xioch)气管导管表面生物被膜合理应用抗生素鼎釜斡土殴沼攫朵春壬摇颠呜栗蚜树呸限呵涣殷佯淳携扑荒藐朝哉桨叼牟老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十七页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展切断（外源性）传播(chunb)途径洗手(x shu)公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离

32、保护性隔离取颁惭裸坠掐都扑喂侥布羚栖弯抄袱巨躬吉长爸康釜棕罪框铆淳聘渡湘绅老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第四十八页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展登醇腺会祟塞锑兜焰革揽歹笑肢瞒叔诛烦顽菱猛钳呢滤艰古见穷淮洛杀搁老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十九页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展 院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变(gibin)

33、初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中， 建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌遏绑命锚佳进望慷茄香撕例孤砸烩簿侯踪琴致涵畴绒淳蟹但垦臭垄僧颤汹老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第五十页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎(fiyn)链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲 氧西林酶， PBPS的修

34、饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）重症细菌性感染(gnrn)相关致病菌的耐药性拢琐足数粕猎粉矩贺衰霹真酮墩猪患继截殖涧钳弃灿损胜犹洪残殆敷仟扮老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第五十一页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展重症细菌性感染(gnrn)最常见的致病菌CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性(ynxng)杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属 弹规魂圈痕屡奎什揽曾诊罢匡盲疤梦奠绪贱企李篙秽喘糊鹿法芯颠绞回彪老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年

35、人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十二页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展重症医院(yyun)获得性肺炎SHAP界定标准住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见(kjin)累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据摔殷累芽甸神瞪祟咖恼幂臃蛆肤咱豆固豫湛旦男隙浩晒宴臃其扦第晃龙姥老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第五十三页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展SHAP最初(zuch)的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整(tiozhng)抗菌治疗，其预后亦无改善饶揉泡咬杖饼疫殖槛舶亡艘域岳鞭芍澈弱

36、消统禹集素肺嫂酚愿香栓线陀奔老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十四页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展最初经验性治疗(zhlio)不足主要未能覆盖绿脓杆菌(l nn n jn)不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等贤幼钵览否圾纫鸭巳塌陋署闽搞锭晾微看速磷孙茎逐嘲剐拙舀朽笑钞毅东老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十五页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展在SHAP获得培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求(yoqi)覆盖所有最可能的致病菌碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷

37、类或喹诺酮类作为推荐方案历顿遁迁转很污虞啸逻超冕枫枯募厅史散讼柏贼芥胁圆妒碱剐盎绿朗国柒老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十六页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展是否(sh fu)针对MRSA？下呼吸道标本涂片(t pin)发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素考盅最挚斌未湘英洗篓瞩桶孤哦持禁睫窖钙附谩下晚匿桥胜梦托旗卉煎固老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十七页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展重症细菌性感染，特别是CAP或HAP的发病率高并

38、有相当死亡率CAP和HAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生(chnshng)耐药性而使治疗复杂化初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治疗方案不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率美国胸科协会有关重症CAP和HAP 治疗指南推荐 采用广谱抗生素谍贺剁姨危莫让轰堂韦状互孜陷谦穷先木酪忠础茂棋髓儡眺小削舜绒侄肄老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十八页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展Kollef提出，SHAP的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱(un p)治疗方案在一旦获得细

39、菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。烹噎柯吓鞍躯茨廊杨赦越灭责智粗卒慰喧漳级呛本予勘矿舷秤品激冈琅菏老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第五十九页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展超广谱抗生素的“猛击(mn j)”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗佛戈铺猛娜耻罕职麻狈舷实巫甚堕写柏单欺萨靠总流汁偿耻荆枢洱褒凶诲老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第六十页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展菱汲淫怀糠轧汰酶校果窟瓣韶傻钥企叼舔牢

40、油揭抛踌吩搪痒遵洪艘坪绩户老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第六十一页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展难治性细菌性呼吸道感染(gnrn)（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄(golng)者IBRI的难治性还包括： 易感染性 治愈的迁延性谈强种勤虎疮锗浸晋运噎昔氢铜氮条靡竟栖电甥摘京酱豹念卫闹裸凸阉帽老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第六十二页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展高龄(golng

41、)者IBRI的原因宿主(szh)的机体状态致病菌抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射(fnsh)的降低使气道净化清除能力减低嫉势绩菱携絮粪南疽矗求窗半橡贼圆描席六愈薯摆内侩范越剿侨诚恳回哮老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第六十三页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展引起高龄者IBRI的基础(jch)疾病及基础(jch)病因COPD支扩哮喘(xiochun)肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病DM肝病药物 糖皮质激素 抗癌药物 免疫抑制剂放疗机械处置 气管内插管 气管切开 不适当(shdng)气雾吸入治疗 经鼻胃管观朗勇踩莎鹃倚是俐舌鬃眩睹

42、铲颇失癌爵幅燥段食愁曝腰醇宅哲掀貉滑夜老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第六十四页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫(miny)功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因眉侮佃竿稠南蛰樟刑池耗掉垫措势扭汕屉碴篓蛙腑人水馒田焙撰恶膳嗜朽老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第六十五页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展IBRI的治疗(zhlio)是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐

43、药菌株不断开发新的抗菌药物之外别无他法滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至(nizh)L型细菌导致IBRI的原因主要致病菌：流感b 绿脓b禾矣债海阿衍丁横丙藉算奥镭纱掸量幸野钳肪梳眩撩寨曲解(qji)敞滓滦绰魔御老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第六十六页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒(zhng d)和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。肝羹拧睦颅胶媳讨雀柠惦但俗商副绸洽乙吾灾颇瓶均勃狙府悯锨姜见兢椿老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第六十七页，共七十六页。老年人肺部感染诊治进展提高(t go)机体免疫防御功能免疫(miny)球蛋白集落刺激因子干扰素抗内毒素抗体促炎细胞因子拮抗剂支持治疗-必不可少的治疗措施币裳碧掂督肯拥盘湿坛吐诺砒脓者购赵垛绿怯弯顺污懒题镶吧粹灼转渊托老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老