药物性质对血管的影响课件

1、 静脉输液治疗过程中 药品对血管影响 第1页静脉输液发展静脉输液是将各种药品注入血液循环治疗方法。1628年英国哈维医生发觉血液循环1656年英国克里斯朵夫和罗伯特首次将药品注入动物静脉。1662年德国约翰医生首次将药品注入人体静脉。不过因感染问题患者未救活。1832年英格兰托马斯医生将煮沸盐水注入人体静脉取得显著疗效，所以托马斯医生被认为是第一位成功奠定静脉输液治疗模式医生。19世纪后半叶英国医生李斯特创建了无菌理论和方法，静脉输液治疗才有了安全保障。20世纪60年代是静脉输液治疗快速发展里程碑。能够静脉输注药品和静脉输液治疗给药方法开始多样化。第2页静脉输液治疗安全问题伴随静脉输液治疗技术

2、发展，它本身带来一些问题需要我们关注第3页静脉输液治疗安全问题相关并发症导管堵塞静脉炎液体渗出和外渗导管相关感染第4页药品对静脉影响渗透压细胞毒性作用输注速度血管内膜受累血小板凝集前列腺素血管壁通透性白细胞浸润静脉损伤释放输注液量与时间参考文件1刘英玲,石会玲.化疗不良反应护理研究进展J.中华护理杂志,39(11):857-858.pH值第5页药品对静脉影响第6页 细胞毒性药品，在杀伤肿瘤细胞同时，也损伤正常组织细胞1。细胞毒性药品对静脉影响参考文件：1Nogler-Semenitz E, Mader I, Furst-Weger P, et al. Extravasation of cyto

3、toxic agents . Wien Klin Wochenschr,116(9 -10)2892宋林萍,郝秋莲.常见抗癌药品外渗预防和处理J.中华护理杂志,38(7)555.3朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤防治进展J.癌症进展杂志,5(4):346-351. 经过脂溶作用破坏细胞膜 , 造成细胞溶解死亡 , 如植物碱类 或鬼臼乙苷类药品2。 化疗药与组织细胞 DNA结合 , 造成组织细胞坏死 , 坏死细胞释 放药品及代谢产物(如自由基等 ) 继续破坏周围正常细胞 , 使损伤 不停扩大 , 影响组织愈合 , 形成慢性损伤过程。如阿霉素类3。损伤机制1损伤机制2第7页刺

4、激剂引发炎症反应、疼痛、肿胀及静脉炎, 并沿静脉出现硬结、素从容、灼烧感、红斑或触痛。外渗这些症状会自限，普通不留后遗症1。发泡剂注射部位疼痛、灼烧感、轻微红斑、瘙痒、肿胀,着时间过去, 红斑和疼痛加重, 出现皮肤褪色、化, 并可发展到脱屑或起疱; 发生织坏死、焦痂、溃疡形成。外渗这些症状出现在外渗后几天或几周内，无法自限1 。化疗药对静脉影响细胞毒性作用INS提议输注抗肿瘤药品、发泡剂或已知有刺激药品应使用中心静脉导管输注。参考文件：1 3朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤防治进展J.癌症进展杂志,5(4):346-351.第8页惯用抗肿瘤类细胞毒性类药品对静脉影响发泡剂

5、1非DNA限制性长春碱类长春新碱、长春花碱、长春瑞滨紫杉烷类紫杉醇、多西紫杉醇DNA限制性烷化剂氮芥蒽环类柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、去甲氧基柔红霉素其它更生霉素、丝裂霉素C刺激剂1烷化剂卡氮芥、氮烯咪胺、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑、塞替派抗代谢类药品阿糖胞苷、氟达拉滨、氟尿嘧啶、吉西他滨、甲氨蝶呤其它化疗药品伊立替康、争光霉素、依靠泊苷、鬼臼噻吩苷、顺铂、卡铂、奥沙利铂、米托蒽醌参考文件：1朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤防治进展J.癌症进展杂志,5(4):346-351.化疗药依据外渗后皮肤损伤程度分类第9页惯用非抗肿瘤类细胞毒性药品对静脉影响常见刺激性药品常见发疱

6、性药品青霉素其它肠外输注药品头孢菌素钙制剂二性霉素B显影剂阿昔洛韦钾制剂甘昔洛韦多巴胺苯丙巴比妥硝化钠制剂二氮卓平（安定）10、20、50%葡萄糖制剂碘制剂第10页 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 可耐受3 药品pH值对静脉影响pH值小于4.5溶液时，静脉炎发生率高达100%1。pH值为5.9时，50%发生轻到中度血管炎1 。pH值为6.5时，即使增加输液时间，也没有静脉炎发生1 。 血浆正常pH值 7.35-7.45输入碱性大溶液,使血管内 CO2 积蓄，血管内压升高，使血管壁通透性增强，易造成药品外渗2 。参考文件：1邢会荣,栾维丽.输液性静脉炎危险原

7、因研究进展J.解放军护理杂志,24(12):30-31. 2孙书香,王大玫.静滴化疗引发静脉炎及渗漏性损伤防治J,山西医药杂志,1997,26(5):473-474.3刘实,张颖,董少华.输液低pH值引发输液性静脉炎研究进展J.中国医疗前沿,4(22):13.第11页 INS提议pH值低于5或高于9药液需中心静脉导管输注。参考文件：1孙书香,王大玫.静滴化疗引发静脉炎及渗漏性损伤防治J,山西医药杂志,1997,26(5):473-474. 临床用药时，溶媒多为生理盐水, 5%葡萄糖和 5%葡萄糖盐水, 而这三种液体皆偏酸,使得化疗药品碱性得到一定中和与缓冲, 造成液体 pH 值减低1 。 惯用

8、化疗药品如环磷酰胺、 阿霉素、 氮芥等药 pH值偏低， pH偏低液体静脉输入时，可刺激血管内膜，造成静脉炎1 。药品pH值对静脉影响第12页 酸性药品（PH9)药 物浓 度PH 值呋塞米 1%8.5-9.5氨茶碱 2.5%9.6丙戊酸钠 10%7.5-9.0碳酸氢钠 5%7.5-8.5氨苄西林钠2%8.0-10.0氨苄西林钠舒巴坦1.5%8.0-10.0 硫代硫酸钠8.5-10.0阿昔洛韦 5%10.5-11.5苯巴比妥钠 8.5-10.0阿莫西林克拉维酸钾 10%8.0-10.0奥美拉唑 2%10.3-11.3第14页低渗溶液 340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇吸收细胞内水份，血

9、管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不惯用于稀释配置药品渗透压影响血管壁细胞水分子移动血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线药品渗透压对静脉影响第15页 INS提议药液渗透压高于600mOsm /L应使用中心静脉导管输液。 渗透压越高，静脉刺激越大1 。 有研究表明，药品渗透压 450 mOsm/L会引发中度静脉炎，药 物渗透压 600mOsm /L 则必定引发静脉炎1 。 研究指出，溶液渗透压在一定范围内，降低溶液渗透压，即 使增加了输液量也不会引发静脉损伤2 。参考文件：1金燕萍,马俊,张彩华.高渗性药品临床输液路径调查与分析

10、J.上海护理,11(5):5-8.2张春燕,顾健.输液静脉炎诱发原因及其防治J.药品不良反应杂志,5(10): 363-366.药品渗透压对静脉影响第16页惯用药品渗透压药品名称 渗透mOsm/L阿霉素2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱6103%氯化钠1030TPN700-甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖 252610%氯化钾2666氟尿嘧啶650第17页一些药品本身PH值及渗透压均靠近生理水平，依然有极高可能性造成静脉炎外周小静脉（血流：1ml/分）60滴/分（3ml/分）80滴/分（4ml/分）300毫升/时（5ml/分）500毫升/时（8.3ml/分）液流血流（

11、如此时为较刺激性药液）血管壁侧压机械性静脉炎血液回流受阻血液稀释药品能力下降/甚至为零化学性静脉炎渗出INS提议输注抗肿瘤药品、发泡剂或已知有刺激药品应使用中心静脉导管输注。输注速度对静脉影响第18页静 脉近似直径图解尺寸长 度头静脉6mm38cm贵要静脉8mm24cm腋静脉16mm13cm锁骨下静脉19mm6cm右无名静脉19mm2.5cm左无名静脉19mm6cm上腔静脉20mm7cm静脉比较中心静脉与外周静脉 手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分肘部及上臂静脉 100-300 ml/分锁骨下静脉1 - 1.5 L/分上腔静脉2 - 2.5 L/分第19页药品输注液量与时间对静脉影响有研究

12、指出日输入液体量超出2500ml易发生静脉炎1 。另一项研究指出连续性输液与间断性输液相比，更易引发静脉炎发生2 。 INS提议进行长久或短期、连续性或间断性输注抗肿瘤药品应使用中心静脉导管。 参考文件：1胡凤蕴,田冬梅,郭万霞,等.静脉留置针应用中静脉炎产生原因及预防J.中国基层医药,10(10):1083-1084.2 Kuwahara T, Kaneda S, Sawamoto O, et al. Cyclic infusion is effective in reducing phlebitis caused by peripheral parenteral nutrition sol

13、utions an experimental study in rabbit J. EJCNM ,4(6):344-347.第20页药品对静脉损害临床表现静脉炎局部组织损伤第21页临床表现静脉炎：是静脉炎症，主要有机械性、化学性、感染性以及血栓性静脉炎化学性静脉炎：经常因为高浓度、刺激性强药品输入速度过快，超出血管应急能力或长时间滴入血管，连续刺激血管造成内皮细胞破坏所致第22页临床表现红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）严重者可出现发烧等

14、全身症状第23页 临床表现静脉炎级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触摸到条索状静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触及静脉条索状物长度大于1英寸，有脓液流出P 122第24页临床表现局部组织损伤局部组织肿胀轻者引发酸、麻、胀、痛等刺激症状，重者因为炎症介质作用及药品毒性作用，造成局部组织坏死。如处理不妥还可造成瘢痕挛缩、关节僵硬、功效障碍第25页预防一、熟悉药品性质，正确选择静脉及输液工具二、降低血管壁机械刺激及损伤三、加强巡视，及时发觉渗漏四、应用局麻药第26页一、熟悉药品性质，

15、正确选择静脉依据溶液或药品类型、PH、渗透压、浓度、溶药速率和给药量，选择适当输液路径。采取适当稀释、调整PH,减慢注射速度，适当调整室温及穿刺部位保暖，提升注射液温度等办法，以降低药液对管壁刺激。（多巴胺、甘露醇）对血管活性药和渗透压高、刺激性强药品及末梢循环差患者宜选择粗大静脉穿刺，防止同一部位屡次、长时间输液。酸碱度：正常血清7.34-7.45，低于7.35为酸性，高于7.45为碱性 第27页熟悉药品性质，正确选择静脉渗透压：影响血管壁细胞水分子移动 正常血清240- 340mOsm/LmOsm/L 285mOsm/L 是等渗标准线等渗溶液240-340mOsm/L：0.9%NS 5%G

16、NS低渗溶液340mOsm/L：10%GS渗透压越高，对血管刺激越大 高度危险： 600mOsm/L 中度危险： 400-600mOsm/L 低度危险： 600mOsm/L药品可在二十四小时内造成化学性静脉炎 药品伴随配置溶液种类不一样，出现不一样渗透压值第28页熟悉药品性质，正确选择静脉最正确静脉条件：柔软、直、有弹性；有完整、有弹性皮肤支持；富有弹性，易于触及，充盈良好；不易滑动1、静脉大小及长度：依据治疗方案选择静脉能容纳输液量传输及提供必需血液稀释。2、静脉位置：应防止关节部位；已损伤部位；新近穿刺过静脉之下部位；下肢末端；受限制部位3、禁忌：乳房切除术患侧血管；动静脉分流术；硬化静脉

17、；不完整静脉；不完整皮肤。 第29页熟悉药品性质，正确选择静脉静脉选择：外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液 500mOsm/L10正常PH值5或10% 葡萄糖糖溶液 特点有胸部插管危险置管要求外科处理最昂贵选择路径每个月用肝素封管降低感染危险无外露部分破裂身体外表完整不限制活动 第34页-11-14公布 -5-1实施6.1.1.评定患者年纪、病情、过敏史、静脉治疗方案、药品性质等，选择适当输注路径和静脉治疗工具。6.1.2.评定穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要情况下，尽可能选择较细、较短导管。6.1.3.一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药品不应使用一次性静脉输液钢针。6

18、.1.4.外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药品等连续性静脉输注。6.1.5.PICC宜用于中长久静脉治疗，可用于任何性质药品输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.1.6.CVC可用于任何性质药品输注、血液动力学监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.1.7.PORT可用于任何性质药品输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。第35页PICCCVC感染率低高穿刺难易可见血管 成功率高盲穿 成功率低穿刺并发症少易出现血气胸误伤动脉等留置时间数月一年14周导管尖端位置得到安全控制不准确穿刺时病人体位上臂外展90余无

19、特殊仰卧头低脚高位适应症长久重复治疗病人短期治疗病人禁忌症少多静脉通路比较PICC与CVC 1 参考文件：1庄红,谈学灵,李春华.外周导入中心静脉置管与中心静脉置管输入化疗药品对照试验 eta分析J.护士进修杂志,25(16):1463-1465.第36页先做锁穿留置针先做锁穿先用留置针PICC临床错误观念应自首次用药即做好评定，选择正确静脉通路肿瘤病人静脉通路选择 第37页依据患者情况及治疗方案选择最优静脉通路观察药品不良反应，做好静脉通路管理化疗药输注结束后用生理盐水冲洗血管告诉注意事项，观察用药后反应用空白液建立静脉通路，确认回血，保持通畅依据药品和患者情况准备化疗用物做好心理护理了解患

20、者基础资料先推注或滴注抗呕吐药，再滴注化疗药化疗安全用药流程第38页二、降低血管壁机械刺激及损伤提升静脉穿刺成功率合理采取输液工具及输液部位采取新法拔针法防止穿刺部位周围挤压输液结束后可轻按末梢血管和搓手、足第39页加强巡视（鉴别渗漏） 肿胀、苍白、疼痛，立即更换加强宣教 沟通、目、方法、配合特殊情况、重点观察 做好重点患者交接、了解、特殊标志三、加强巡视，及时发觉渗漏第40页四、应用局麻药在静脉穿刺点近心端外敷1%地卡因，皮下注射2%普鲁卡因可预防静脉炎发生，从而预防渗漏。第41页处理冷敷与热敷硫酸镁湿敷山莨菪碱湿敷乙醇外敷封闭疗法手术第42页热敷：扩血管，利循环，促吸收，减损伤常使用于血管收缩剂渗漏造成缺血性改变去甲肾上腺素、多巴胺、氯化钾以及植物碱类化疗药品冷敷：缩血管，慢吸收，促灭活，限损伤，减疼痛常使用于充血水肿为主急性渗漏性损伤惯用于20%甘露醇、化疗药品等渗漏早期第43页硫酸镁湿敷：硫酸镁能舒张血管平滑肌，使痉挛外周血管扩张，经过镁离子透入，改进组织与组织间隙细胞渗透压，到达局部渗出渗出液吸收和消肿目标。用于多巴胺、化疗药品、垂体后叶素、氯化钾、氯化钙等药品所致渗漏第44页水泡处理药品外渗引发局部水泡，硫酸镁湿敷应避开水泡。小水泡则用碘伏消毒，假如水泡大，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水泡里渗出液，涂湿润烧伤膏。第45页山莨菪碱