中医老年学课件：骨质疏松症

1、第二节骨质疏松症（Osteoporosis, OP）教学要求：掌握骨质疏松症病因病机、诊断和辨证论治。熟悉本病的鉴别诊断和其他治疗方法及护理康复、预防方法。【概念】骨质疏松症（Osteoporosis, OP）是指以骨量减少、骨组织纤维结构退化（松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少；皮质骨多孔、变薄）为特征，以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性骨病。骨质疏松根据疏松的病因可分为原发性和继发性及特发性三类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（I型）和老年性骨质疏松症（II型）。女性停经后雌激素水平下降，骨吸收增加，形成I型骨质疏松，为高转换型骨质疏松症。男性，随年龄增长，骨形成降低，可能与

2、雄激素水平下降有关，形成II型骨质疏松，为低转换型骨质疏松症。继发性骨质疏松症多由某些疾病所引起，如肾上腺皮质机能亢进、甲状腺机能亢进、甲状旁腺机能亢进等。特发性骨质疏松症多见于810岁的青少年或成人，多伴有遗传家族史，女性多于男性，部分病因未明。骨质疏松的发病率与性别、年龄、种族、地区、饮食习惯等因素有关。骨密度随着增龄而变化，女性在45岁、男性在55岁后开始下降，60岁女性下降27 %，男性下降10%，以后男性和女性老年人随增龄骨密度逐渐下降，骨吸收超过骨形成，但80岁以后无性别差异。【病因病机】骨质疏松症病位在骨，与肾精不足密切相关。本病以肾虚髓减为本，瘀血、风寒湿邪闭阻为标，骨之形质损

3、伤是其病理基础。1.肾精不足2.气血两虚3.寒湿凝滞、瘀血阻络【临床表现】1.疼痛 疼痛是骨质疏松症最常见的主要症状，只有在骨量减少12%以上才可逐渐随着骨量丢失增多而加重。常见腰背痛，四肢可伴有放射痛、带状痛、麻木感等。2.患者多见身长缩短、驼背等。3.骨折骨量丢失25%以上时易发生骨折，骨折发生部位多位于髂骨、胸腰椎椎体骨折、挠骨远端骨折。其中髂骨骨折最常见，骨折后常因卧床不起易发生肺炎、褥疮等合并症。椎体压缩骨折发生在胸腰段，多数病人常因失足而臀部蹲坐地面或弯腰搬动物体，或提重物用力过猛，甚至因推拉门窗等，突感腰背疼痛而就诊。腰部肌肉痉挛，局部压痛、叩击痛。此时胸腰段侧位片，可见椎体呈楔

4、形，前部压缩，高度减少，但很少超过原来高度的1/3。椎体后部高度正常。这种骨折常常为单节段，比较稳定。4.呼吸系统障碍骨质疏松症、腰椎压缩性骨折导致脊柱后弯、胸廓畸形，可引起多个脏器的功能变化，呼吸系统障碍尤为突出。I型骨质疏松症早期，骨吸收指标增加，骨形成指标也增加但低于骨吸收指标上升的幅度。上述指标增加持续存在，在绝经后期仍可增加，表明骨缓慢丢失，一生中骨量最终丢失4555，骨丢失部位是骨小梁。腰腿痛症状出现较早，骨质疏松易发生于椎体、股骨上端及挠骨远端。II型骨质疏松症早期，上述骨吸收和骨形成指标可无明显异常，病程缓慢隐匿，无明显不适感。当出现一定骨量的丢失和一个或几个椎骨发生压缩性骨折

5、或不慎跌倒时发现有严重的骨质疏松。常见的症状为腰背痛，夜间或清晨明显，日间减轻。疼痛与椎体骨折程度不平衡，椎旁肌肉痉挛可引起强直感和疼痛。骨丢失部位是小梁骨与皮质骨。【诊断】1.绝经后妇女及60岁以上老年人，出现全身或腰背痛、身长缩短、驼背、骨折等症状和体征等。2.实验室检查 血清钙、磷、碱性磷酸酶均正常，X线摄片示脊柱、肋骨及骨盆骨质疏松明显，椎体透明度增加，胸骨常发生楔形变，腰椎椎体双凹变，椎间盘凸入椎体内形成Schmorl结节，椎间隙加宽，椎体高度减低，胸廓畸形。3.骨密度测定普通放射学及非创伤性的骨密度检查包括挠骨下端单光子骨密度测定法（SPA），髋部、脊柱和全身骨量的双能X线摄片骨密

6、度测定法（DEXA），定量CT骨密度测定法（QCT）以及骼骨活检骨计量术等，可有不同程度的异常。原发性骨质疏松症的诊断必须经过临床检查（包括生化检查），排除继发性骨质疏松症的可能性方可作出诊断。【鉴别诊断】一、软化症有维生素D缺乏、光照不足、胃肠道疾病、脂肪痢、肾脏病史。血磷降低，血钙降低或正常，血中碱性磷酸酶增高，尿钙磷排泄低于正常，骨基质明显增加而基质矿物代谢障碍。X线摄片显示骨皮质变薄，轮廓不清，骨纹理粗乱，常有骨骼弯曲变形，骨膜下骨质吸收；在血管绕经骨骼处形成透明带，称为looser带，经维生素D和钙剂治疗效佳。二、纤维性骨炎多为原发或继发甲状旁腺机能亢进所致，有血钙高的症状和肾结石病

7、史。骨质吸收由纤维组织所填充，X线摄片类似于骨软化症，可有骨膜下骨质吸收，后期呈囊性骨炎可见颅骨斑点状骨质吸收伴骨硬化和异位钙化。血碱性磷酸酶增高、血磷降低，尿钙、磷排泄增多等。三、退行性骨关节病老年患者合并退行性骨关节病，应与骨质疏松症进行鉴别诊断。一般骨质疏松症患者体重较轻，无明显骨质增生现象，且脊柱侧突的发生率高于退行性骨关节病，约分别为58 %和18%；女性骨质疏松症患者并发骨关节病者约4%；骨关节病女性患者约并发压缩性骨折，为预期发病率的1/4左右。体重较轻，无明显骨质增生现象，且脊柱侧突的发生率高于退行性骨关节病，约分别为58 %和18%；女性骨质疏松症患者并发骨关节病者约4%；骨

8、关节病女性患者约并发压缩性骨折，为预期发病率的1/4左右。活检的结果比较，可发现后者的皮质骨及小梁骨正常，其骨形成面有很多的成骨细胞；而在前者具有活性强的大成骨细胞很少，往往代之以小而扁平的细胞，以未分化的成骨细胞或骨细胞为主。类骨质形成慢，类骨质层变宽及覆盖面小，其骨转化率亦较骨关节炎缓慢。四、甲状旁腺功能亢进可有全身脱钙及骨痛，典型改变是纤维性骨炎和骨膜下花边样骨质吸收，血钙和尿钙增高，血磷降低，异位钙化，复发性肾结石和碱性磷酸酶增高。五、骨转移癌原发于乳腺、甲状腺、肾、结肠和肺的癌瘤常转移至椎骨，引起椎体压缩性骨折和疼痛，疼痛呈进行性加重。短期卧床休息不能自行缓解，受累椎骨有骨质破坏，骨

9、密度不减低，可有血沉增快或实验室指标异常。【治疗】一、辨证论治1.治疗要点 本病治疗以补肾填精、益气补血、强筋壮骨为主要治法。治疗宜缓缓图之，以求持久之效。本病多虚中夹实，治疗时应扶正驱邪兼顾。若瘀血、风寒湿邪表现明显者，宜先驱邪治标，而后予以扶正，或在扶正的基础上散寒祛湿、活血通络，切误呆补壅补和妄攻峻通。2.分证论治（1）肾精不足症状：全身或腰背疼痛，时或隐痛，足跟作痛，腰膝酸软，喜按喜揉，遇劳则甚，休息时减轻，神疲乏力，耳鸣头昏，齿摇发脱、早衰，舌淡苔薄白，脉沉弱。治法：补肾填精，生髓壮骨。方药：河车大造丸加减（2）肝肾阴虚症状：全身或腰背疼痛，腰膝酸软，筋脉拘急，反应迟钝，五心烦热，两

10、目于涩，潮热盗汗，头晕，耳鸣，口燥舌干，舌红少苔，脉细或细数。治法：滋补肝肾，强筋壮骨。方药：左归丸合虎潜丸加减（3）脾肾阳虚症状：全身或腰背肢体疼痛，四肢肌肉瘦弱无力，腰膝酸软，头昏耳鸣，神疲乏力，小腹冷感，肢冷畏寒，食少纳差，便溏，舌淡胖嫩，舌苔白，脉沉弱。治法：温补脾肾，强壮筋骨。方药：右归丸加减，（4）气血两虚症状：患部疼痛，肢体麻木，筋脉拘急，关节僵硬，自汗乏力，头昏眼花，气短懒言，面色无华，舌淡嫩，脉细弱。治法：益气补血，强筋壮骨。方药：人参养荣汤加减，（5）寒湿凝滞症状：患部疼痛较剧，反复发作，肢体活动不利，筋脉拘急，感受寒冷及居住潮湿之地而加重，舌淡苔白，脉细弱或沉弦。治法：散

11、寒祛湿，活血通络，补益肝肾。方药：独活寄生汤合三痹汤加减（6）血瘀气滞症状：骨折，局部疼痛剧烈，痛处固定，舌暗或有瘀斑，脉沉涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤加减二、外治疗法防风、威灵仙、川乌、草乌、透骨草、续断、狗脊各100g,红花、川椒各60g。将诸药粉碎成细末，每次用量50100g,用醋调成稀面状，放入纱布袋中，置患处皮肤上，并将热水袋放在药袋上热敷30.分钟，每日1-2次。适用于骨质疏松的疼痛者。五、西医治疗目前尚无有效的方法，治疗以防止骨继续丢失，阻止病情发展，减轻和控制疼痛，预防骨折为主。采用药物治疗、营养和体育疗法、病因治疗。1.抑制骨吸收的药物(1)雌激素替代疗法

12、目前多数研究主张雌、孕激素合用(2)降钙素 主要有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素两种。(3)双磷酸盐(4）钙剂2.刺激骨形成的药物(1)氟化物 氟钙定(2)合成类固醇(3)甲状旁腺激素3.其他低剂量雌激素加用伊普拉封，既抑制更年期植物神经症状，又能防止骨丢失，是一种良好的雌激素增效剂。4.综合用药方案有关综合用药方案，Frost 1717年提出的ADFR方案，激活 抑制（骨吸收） 停药 重复，即A：用甲状旁腺素激活骨重建活动；D：用二磷酸盐、钙、降钙素抑制破骨细胞活性；F:自由期，用蛋白合成激素、氟化物、运动等促进成骨活动；R：重复上述治疗68次。ADFR方案符合病理生理过程，临床运用效果好。【转归与预后】引起骨质疏松症的原因不同，使其预后有较大的差异。老年性或绝经后骨质疏松，积极治疗可改善或延缓病情进展，目前尚无使已破坏和丢失的骨组织再恢复的办法，较难治愈。本病一旦发生骨折，导致患者长期卧床，严重影响生活质量。【预防】骨质疏松症的预防措施首先是通过各种途径和方法提高骨峰值和延缓骨量减失的进程和速度。1.加强宣传，识别高危因素2.早期预防，干预危险因素 （1）维持正常的月经周期。