常用诊疗技术操作规范

1、综合科常用诊疗技术操作规范综合科常用诊疗技术操作规范腹膜腔穿刺术【适应证】.诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。.行人工气腹作为诊断和治疗手段。.腹腔内注射药物。【禁忌证】.严重肠胀气。.妊娠。.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。.躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操 作】.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。.取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。.穿刺点的选择：(1)脐和器前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。(2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左和右11.5cm处。(3)若

2、行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。.常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用 1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。.作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的 穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中 液体作检

3、验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上 斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过 3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。中心静脉压测量【适应证】.测量中心静脉压。.利用其进行输液或静脉高营养( TPN )。【禁忌证】.出血素质。.穿刺或切开部位感染。【操 作】.颈内静脉插管术：(1)常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人 于头

4、低脚高仰卧位(1530。Trendelenburg氏位)，使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一 布卷使头颈后仰，头转向对侧。(2)穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右 房的距离最短，几乎呈一直线。(3)确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头(与10ml注射器相连接)进行定位穿刺。针头与皮肤呈45。角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法

5、。(4)穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。.锁骨下静脉插管术：(1)病人仰卧，头低脚高1530 Trendelenburg氏位，头转向对侧。(2)于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。(3)穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。【并发症】.血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。.导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。.颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。.严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血

6、肿、心包填塞。.损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。.操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。.血栓形成，上肢静脉回流受阻。.导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。.全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。【导管的管理及并发症预防】.置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。.插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。.颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道(气管内插管或气管切开)。.输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。.每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，

7、并截取导管的顶端做细 菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常 留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。【中心静脉压的测定】.经换能器监测仪测定。.经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测 得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水 柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在 呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值(cmH2。)；如有终末正压(PEEP)则按一定比例

8、减去一定数值(约每 4cmH2O PEEP=1mmHg )。体表肿块穿刺取样活检术【适应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。【禁忌证】1,凝血机制障碍。.非炎性肿块局部有感染。.穿刺有可能损伤重要结构。【术前准备】.穿刺部位皮肤准备。.器械准备消毒的穿刺针及 2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有 2223号Chiba针、2023号腰穿针、78号普通注射针。【操 作】.粗针穿刺：(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，

9、检查穿刺针。(2)穿刺点用2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。(3)术者左手拇指和食指固定肿块。(4)将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.52cm,然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。(5)除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10%福尔马林液固定，送组织学检查。.细针穿刺：(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。(2)术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。(3)连接2030ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退(约1cm范围)数次。(4)常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿

10、刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%酒精固定510min,送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。胃插管术【适应证】.胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。.钢剂检查或手术治疗前的准备。.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。. 口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。.胃液检查。【禁忌证】.严重的食道静脉曲张。.腐蚀性胃炎。.鼻腔阻塞。.食管或贲门狭窄或梗阻。.严重呼吸困难。【术前准备】.训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。.器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镣子、 10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹 子及听诊器。.检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。.插管

11、前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操 作】.病人取坐位或卧位。.用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镣子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉 部(1416cm),嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为4555cm (相当于病人发际到剑突的长度)，然后用胶布固定胃管于鼻翼处。.检查胃管是否在胃内：(1)胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。(2)用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。(3)将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。.证实胃管在胃内后，将胃管末端折

12、叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术【适应证】.各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。.各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。.某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。【术前准备】.严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管， 以免术中出现意外。.器械准备，气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、2%普鲁卡因、1%地卡因)、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操 作】.体位：(1)患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。(2)不能

13、仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将 头稍前屈，作切口后再后仰。.术野常规消毒。. 2%普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。.切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈 前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。.分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴 露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气

14、管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气 管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)。.确认气管：(1)视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。(2)触诊，手指可触及有弹性的气管环。(3)穿刺，用空针穿刺可抽到气体。.切开气管，切开气管前，气管内注入1%地卡因0.5ml,以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第23环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。.插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入 内管；暂用手

15、指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。.切口处理：(1)分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。(2)仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。(3)固定气管套管，系带打死结。(4)皮肤切口中端缝合 12针。(5)正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。10.术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。静脉切开术【适应证】1,急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。.需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。.作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。【禁忌证】.下腔静脉及

16、下肢静脉栓塞。.切开部位有感染灶。【操作】.病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。.皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。.以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约 1.52cm；用小弯钳沿 血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露12cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器(内有注射盐水)，排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近 端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上

17、；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液， 应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷 带及夹板固定肢体。脓肿切开引流术【适应证】.浅表脓肿已有明显波动。.深部脓肿经穿刺证实有脓液。. 口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。【禁忌证】结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】.洗净局部皮肤，需要时应剃毛。.器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等)。【操 作】.局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。.浅部脓肿：一般不用麻醉。(2)用尖刀刺入脓腔中央，向两

18、端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。(3)切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如 脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。(4)松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。3.深部脓肿：(1)先适当有效地麻醉。(2)切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。(3)先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开， 并以手指伸入脓腔内检查。(4)手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。(5)若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按

19、顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。胃肠减压术【适应证】.急性胃扩张。.胃、十二指肠穿孔。.腹部较大型手术后。.机械性及麻痹性肠梗阻。【术前准备】.检查胃、十二指肠引流管是否通畅。.备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。.其它用具同“胃插管术”。【操 作】.病人取坐位或卧位。.按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。清创缝合术【适应证】小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【禁

20、忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【术前准备】.全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。.如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协 助诊断。.应用止痛和术前镇静药物。.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。.注射破伤风抗毒素，轻者用 1500U,重者用3000U o【麻 醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及 复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】.清洗去污

21、：分清洗皮肤和清洗伤口两步。(1)清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口， 再用汽油或乙醴擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、 帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷 洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。(2)清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口， 用消毒镣子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。.清理伤口：(1)施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔 灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。(2)对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.20.5cm,

22、切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等)，并随时用无菌盐水冲洗。(3)对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血， 或用镣子夹镣不收缩者表示已坏死)但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环 较好的组织。(4)如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。(5)浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深 部，而应从侧面切开处清理伤道。(6)伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎

23、，除去污 染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3.修复伤口：(1)清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延 期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不 能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。(2)头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。(3)缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修 整缝合；暴露的神经和

24、肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻 底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。.彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。.避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【术后处理】.根据全身情况输液或输血。.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。.注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。.抬高患肢，促使血液回流。.注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。. 一般应根据引流物情况，在术后2448小时拔除伤口引流条

25、。.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。.定时换药，按时拆线。换药术【适应证】.术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药。.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。.新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。.严重感染或置引流的伤口及粪屡等，应根据引流量的多少决定换药的次数。.烟卷引流伤口，每日换药 12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在 术后48小时拔除。.橡皮管引流伤口 23天换药，引流37天更换或拔除。【准备工作】.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗 手。.物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌

26、敷料；弯盘1个(放污染敷料)，镣子2把，剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【操作步骤】.用手取外层敷料（勿用镣子），再用镣子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用 盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。.用两把镣子清洁伤口，一把镣子接触伤口，另一把镣子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围 的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉 等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面

27、。严格防止将 纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镣子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧 干一些时，必须使相对干净侧（左手）镣子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镣子位置在下，以免污染。.分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放 置引流，应先用探针或镣子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镣子送入油纱布或引流条，或浸过雷 夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石 炭酸腐蚀，再用75%的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水

28、湿敷。. 一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05 %新洁尔灭，0.02%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特 异感染，可用0.02 %高镒酸钾湿敷。.最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。【注意事项】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要 物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷 料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。.操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。.先

29、换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需 及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。.伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核 对引流物的数目是否正确。拆线法【适应证】.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部45天；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部 79天；四肢1012天；关节处可延长些，减张缝合14天。.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。【禁忌证】下列情况

30、，应延迟拆线：.重贫血、消瘦、轻恶病质者；.严重水、电解质紊乱尚未纠正者；.老年患者及幼儿；.咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。【准备工作】同换药术，同时准备拆线剪刀一把。【操作步骤】. 了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类 （I、n、m）。.取下敷料，正确判定愈合情况。（1）甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。（2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。（3）丙级：切口完全裂开或化脓。3.拆线：（1）切口甲级愈合：1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围56cm；2)左手持镣子，轻轻提

31、起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖 伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断；3)左手持镣就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；4)第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线；5)拆线后重新消毒伤口 一次，纱布覆盖，胶布固定。(2)切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可； 有血肿或积液者应引流;表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。(3)切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。【注意事项】.严格执行无菌

32、外科操作，操作轻柔。.不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况 是拆线的先决条件。必要时可拆除12针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。骨折急救固定【急 救】原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、血管进一步损伤。对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。如有休克，应首先救治。有活动性出血，须采取暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。如上止血带者，应标示时间，并应视情况每半小时 1小时放松一次。有开放性伤口，局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。情况不详时，不要盲目整复

33、，保持伤员原来姿势护送到医院。【固 定】基本原则为固定损伤部位的上下关节。头颈部损伤时：用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。前臂骨折，前后方用夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。脊柱骨折，保持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严防扭转或过屈、过伸腰部。骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆周围不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放

34、置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵引，减少疼痛。踝、跖、趾骨折：局部绷带包扎，避免负重即可。石膏绷带固定【包扎前准备】. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水 (约40c左右)、石膏刀、剪、针、 ？线、衬垫物、颜色笔。.患者的准备：(1)向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。(2)用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。【固定时注意事项 】先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。缠绕石膏

35、时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。石膏包扎后应注明日期及诊断。石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏：(1)肢体明显肿胀或剧痛。(2)肢体有循环障碍或神经受压。(3)不明原因的高热。石膏松动、变软失效，应及时更换。应鼓励患者活动未

36、固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。牵引术【适应证】长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。软组织挛缩引起的畸形。某些腰痛、坐骨神经痛患者。【牵引方法】骨牵引：小孩易损伤骨髓，应慎用。(1)穿针部位：)尺骨鹰嘴：肘关节屈曲90。，在鹰嘴最突出部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上镰下方的尺神经。)胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。)跟骨：踝关节置于中立位，自内镰尖端和足跟后下缘连

37、线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。)股骨镰上部位：内上镰内收肌结节上方一横指处进入，由内向外，注意勿损伤动脉。操作方法：)放好体位，划好标记，常规消毒，铺无菌巾。)手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。)手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。)用酒精纱块保护针的进出口。)安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。皮肤牵引。(1)先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。(2)贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分23块，以使牵引力均匀分布在患肢上。(

38、3)在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。(4)再用绷带缠绕二层，但胶布近端留1厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。(5)牵引端用宽窄适宜的扩张板。(6)放置牵引架，加上适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。【持续牵引的注意事项】注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面26厘米左右。注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75%酉精滴在纱布上，以防感染。患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或

39、神经受压现象。骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：(1)每天测量、并记录肢体长度变化情况。(2)应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。(3)视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。(4)按术前或术后要求，及时调整牵引角度。小夹板固定术【适应证】四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。【注意事项】所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。应合理放置固定垫，并且位置要准确。应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。缚带要松紧合适，要求缚

40、后所打的结可以上下移动1厘米。有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。瘢痕切除术【术前注意事项】.瘢痕组织的整复时间，一般应在创面愈合612个月后，瘢痕稳定时施行，但眼睑外翻、手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形，则应采取早日整复；.瘢痕组织有急性感染病灶时，不宜手术，应待急性感染控制后再行修复；.有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗，以防瘢痕复发；.大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制，以查明有否肝功能障碍和凝血机制紊乱。【术前准备】.注意清除瘢痕凹隙内的积垢；.切除面积较大的瘢痕，须准备输血。【术中注意点】.颈、腋、肘、指蹊、月国部等部位的蹊状、索状瘢痕常用“Z

41、”形术或多个连续“ Z”形术修复；.广泛瘢痕挛缩畸形，可仅部分切除或切开影响功能的瘢痕组织，使其周围组织能充分松解；.已确定切除的瘢痕组织，切除应彻底，并切开挛缩的筋膜、肌膜，直抵深部的正常组织，使深部组织得以松解恢复功能；颜面瘢痕切除不宜过深，要注意形态；.关节屈曲挛缩畸形（如 月国、肘、腕、指等关节）手术中切勿牵拉过猛，以防损伤神经和血管；若瘢痕 切除后仍不能完全松解时，可再次手术，逐步松解之，或可作持续牵引，待牵引伸直后再植皮；.瘢痕切除后根据创面处理、创面基底条件选用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修复。皮片切取术【供区的选择】.尽量选择与植皮区色泽、质地相似、并可被遮盖的部位；.肉芽或污

42、染创面植皮，供皮区一般应远离植皮区，避免交叉感染；.全厚皮片可取自锁骨上下、耳后、上臂内侧、腰腹侧胸等部。【术前注意点】.用取片机在局麻下取皮时，注射麻药的进针点应位于取皮范围之外，以免渗溢影响取皮；.在魏部、多肋部等凹凸不平的区域取皮时，于皮下注入生理盐水或0.25%普鲁卡因溶液，使局部变平后切取皮片；.切下的皮片应妥善保管，用冷盐水纱布包裹（不可用热盐水）于干纱布上，并以组织钳固定，或放入专 用的容器内，严防丢失或烫坏；.皮片切取过深至皮下脂肪时，遗留的皮下脂肪切口应缝合或另取刃厚皮片覆盖。【术后处理】.禁止对供皮区创面作不必要的擦拭、止血或其它接触；.供皮区创面用1层油纱布覆盖，其大小应

43、超过创缘，再盖纱布敷料及棉垫厚度不少于3cm,超过创缘58cm,然后加压包扎，用胶布固定；.供皮区在大腿或下腹部者，卧床休息1014天，膝关节垫高，使略呈屈曲位，随时检查敷料有否松脱或移位，有无渗血、渗液或感染；.手术后供皮区首次更换敷料的时间一般在14天（切皮较厚的供皮区可近至3周），若渗出较多或有感染症状者，应及早检查处理。必要时可采用半暴露治疗，禁止早期无故打开最内层油纱布检视创面及更换敷料，以免破坏上皮生长，增加感染机会；.更换敷料注意点：(1)小心揭开敷料，特别注意勿撕脱新生上皮；(2)如内层油纱布与创面已紧密粘连时，不应揭除，仅更换外层敷料即可；(3)创面有部分潮湿或轻度感染时，应

44、剪除潮湿部分敷料并更换之，其余部分可不动；.创面明显感染时，应及时湿敷引流，按感染创面处理；.创面愈合后，继续包扎敷料12周，防止擦伤。【皮片的保藏】将皮片创面相对折(切忌将皮片卷成多层条状)，用生理盐水纱布包裹放入无菌容器密封。容器外标明姓 名、住院号及日期，然后置于04c冰箱中冷藏，冷藏期限一般为3周(最好在2周内应用)。中厚皮片移植术【适应证】.新鲜创伤的皮肤缺损，出度烧伤焦痂切除后的创面；.各种无菌手术创面，如瘢痕切除、肿瘤切除或整形手术所遗留的创面；.健康的肉芽创面。【术前准备】.全身准备，状况良好，一般血红蛋白不低于10g/dl。.新鲜创伤面的准备：(1)创伤后，争取在68h内(头

45、、面部可在12 h以内)，经彻底清创后植皮，但时间因素并不能作绝 对的依据，尚须考虑季节、受伤原因、受伤部位及污染情况等因素；(2)田度烧伤创面，其焦痂切除后也可经清洗消毒后植皮。.肉芽创面的准备：(1)彻底清除创面坏死组织，理想的肉芽创面是：颜色红润、无水肿，无过度增生，无肉眼可见的积脓， 无急性炎症；(2)创面分泌物应作细菌培养，如有绿脓杆菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌滋生，须先用有效的抗 菌药液湿敷；(3) 一般肉芽创面可用生理盐水湿敷，每日换药23次，加压包扎，直至肉芽红润、平坦、无明显水肿时，方可植皮；肉芽有水肿时，可采用2%W渗盐水湿敷，并加压包扎，抬高患肢，促使肉芽转为平坦结实

46、；每次换药时应注意清洁、消毒周围皮肤。【术中注意点】.新鲜创伤面及无菌创面：(1)瘢痕切除及止血力求彻底，但避免裸露骨骼及肌腱等；(2)用生理盐水纱布覆盖创面，勿使干燥；(3)缝合皮片使与创缘密切吻合；(4)皮片缝合后可用生理盐水冲洗皮片下的创面，以排除积液、血块及其它异物。.肉芽创面：(1)先切取皮片，切皮的器械应放在另一器械台上，与植皮区严格分开，防止污染供皮区；(2)须待供皮区包扎后，方可暴露肉芽创面，仅消毒肉芽创面其四周皮肤；(3) 对过度增生肉芽，可用锐刀削去，或用刀柄将其刮除，但创面过大时，可不作上述处理，以免出血 过多；(4)大皮片边缘与创缘应缝合，小皮片边缘与创缘则不缝，创面用

47、粗孔网眼纱布覆盖固定后，再用盐水 纱布、疏松纱布、棉垫等加压包扎，肢体应予制动；(5)大皮片在移植前尖头刀片每隔1公分打小孔，使皮片成网状。【术后处理】污染创面与肉芽创面于手术后 34天首次检查并更换敷料，无菌创面于810天检查，1012天拆线。刃厚皮片移植术【适应证】.特大面积皮肤缺损，身体可供皮肤不多的情况下；.肉芽创面或创面有感染时，在不影响功能与外貌的部位；.暂时修复创面、防治感染，为进一步作较厚皮片或皮瓣移植创造条件；.修复粘膜腔，手术后可提供良好支架，防止皮片挛缩。【术前、术后准备与处理】同中厚皮片移植术。全厚皮片移植术（含真皮下血管网皮片）【适应证】颜面、颈、手、足等部位的无菌创

48、面及眉毛再造。【术中注意点】.供皮区应争取直接缝合，范围大不能直接缝合应另取刃厚或中厚皮片移植覆盖创面；.眉毛再造时全厚皮片必须包括毛囊根部，防止损伤；.含真皮下血管网皮片在修剪时，宜平摊在纱布上，用小剪刀细致地剪去多余的脂肪，但勿损伤真皮下血 管网。皮瓣与皮管移植术【适应证】.皮肤与皮下组织缺损，伴有深部组织（如神经、血管、肌腱、骨骼）损伤的新鲜创面；.皮肤与皮下组织缺损，皮片移植不能满足功能与外貌要求者；.较大的皮肤缺损畸形，其瘢痕与深部组织或器官（如神经、肌腱、骨骼等）有粘连，或深部组织缺损需 要修复或瘢痕基底血运不良者；.器官缺损（如耳、鼻、唇、眉毛、手指、阴茎等）需要再造与修复者；.

49、洞穿性缺损的修复及放射性溃疡、褥疮的修复。皮瓣转移术【术中注意点】.局部麻醉剂中，勿加肾上腺素，以免影响血运；.大型皮瓣移植时，手术中应重复逆行设计确定皮瓣的位置和大小，并绘出皮肤切口设计线；.爱护皮瓣组织，术中用钩针或缝线牵引，避免手捏、挤压等，并防止蒂部受折和过度扭转；.随时注意皮瓣颜色的改变，如对皮瓣的血运有怀疑时，应找出原因，予以相应处理，如：解除扭转、解 除张力，抬高皮瓣等，如仍无法使血运恢复时，应停止手术，将皮瓣缝回原处，待下次再行转移；.皮瓣转移后的包扎与固定。【术后处理】.注意患者的制动、镇痛、营养等，如行双臂交叉皮瓣或其它强迫体位固定时，尤应加强护理，并劝说患者积极配合治疗；

50、.密切观察皮瓣蒂有无受压或过度扭转，皮瓣的颜色有无异常，其深面有无积血，手术后12天内尤应注意，如发现应及时处理；.皮瓣转移后，如需断蒂，一般于34周后进行。皮管形成术【术前准备】手术前准备除与皮瓣移植术相同外，设计中须注意下列几点：.皮管长与宽的比例，一般不超过3:1 ,腹部皮管长与宽的比例最好在 2.5:1以内，下肢皮管长与宽的比例不能超过2:1 o超过以上长宽比例时，中间需留“桥”，如皮管纵轴的方向不能按血管神经的走向设计，或估计 在手术中将切掉部分脂肪组织时，则长与宽的比例酌情缩小；.因皮管在转移过程中可能发生萎缩与损耗，设计时应有足够的估计。【术中注意点】,皮管宽度不宜过窄，尤其是肥胖患者，否则，难以形成。为了避免意外，最好在作二平行切口时，先切开一边，向另一边潜行分离，若能卷成管状，再作另一边切口，以免两侧同时切开后，才发现皮瓣过窄，则会 导致缝合困难或勉强缝合后张力过大影响皮管血运；.皮管成形后，供皮区可作减张缝合。如直接缝合有困难， 可用皮片移植修复， 并注意处理皮管蒂部创面，使之达到一期愈合。【术后处理】.包扎时应在皮管两侧