脑卒中的康复评定与治疗分析

1、脑卒中康复评定与治疗第1页提要概述评定内容总论 认知评定（MMSE）运动感觉功效评定（BRSS）言语吞咽评定ADL评定第2页一 概述脑血管疾病CVD是因为各种病因使脑血管发生病变而引发脑部疾病 总称。脑卒中是一组急性脑血管病总称。脑卒中stroke指因为急性脑循环障碍所致不足或弥漫性脑功效缺损综合症（24h） 。造成人类死亡三大原因之一（10%）。患病、发病、死亡率：719745.6、109.7217、116141.8/10万人，其随年纪增加而增加，45岁以后显著增加。存活者中5070%遗留严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。发病率男:女为1.31.7:1。我国北高南低、西高东低。第3页病理生

2、理 脑对缺血、缺氧性损害十分敏感，如脑组织血供中止，2min内脑电活动停顿，5min后出现不可逆损伤。 通常血流量灰质高于白质，大脑皮质最丰富，其次为基底节和小脑皮质。所以，大脑皮质易发生出血性脑梗死（红色梗死），白质易发生缺血性脑梗死（白色梗死）。 大脑皮质、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞，脑干运动神经查对缺血、缺氧耐受性较高。所以，不一样部位在相同缺血缺氧时可出现程度不一样病理损害。第4页病因 各种原因如动脉硬化、血管炎、先天性血管病 、外伤、药品、血液病及各种栓子和血流动力学改变都可引发急性或慢性脑血管病。 依据解剖结构和发病机制，可将病因分为

3、血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成份和血液流变学改变、其它（栓子、血管受压、痉挛）第5页 脑梗死 脑出血 发病年纪 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 平静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时高血压病史 可无 多有全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重神经体征 非均等性瘫 均等性瘫CT检验 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 可呈血性 脑出血与脑栓塞判别关键点第6页并发症脑梗死：脑梗死病灶继发出血、再灌注损伤及脑血肿、再闭塞脑出血：感染、应激性溃疡、稀释性低钠血症、痫性发作、中 枢性高热、下肢深静脉血栓形成康复过程中需重点注意并发症：废用综合

4、症（废用性肌无力及肌萎缩、关节挛缩、废用性骨质疏松、位置性低血压、静脉血栓、神经情绪及认知改变等）、过用综合症、误用综合症、脑卒中肩部并发症（肩关节半脱位、肩手综合症） 第7页危险原因 高血压、心脏病、糖尿病、TIA和脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症。预防1、一级预防：主要预防脑卒中发病原因，可从危险原因抓起，防患于未然，使卒中不发生或少发生。详细预防办法有:注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药品，合理安排饮食结构，限制烟酒入量,适量运动，保持身心健康。 2、二级预防：脑卒中发生后应早期诊疗，主动治疗，尽早开始康复锻炼，预防功效障碍发生。为防止肌肉萎缩、关节挛缩发生，应在疾病早期进

5、行关节被动运动，降低残疾发生。 3、三级预防：出现残疾后尽可能降低残疾对个人、家庭及社会影响。第8页二 评定内容总论脑卒中后功效障碍三个水平评定残损 1 综合：GCS 、PVS 2 认知：MMSE、NCSE 3 运动感觉功效：运动控制（FMA 、BRSS）、反射、肌张力 （MAS）、 肌 力（MMT）、步态、平衡、协调、感觉 4 言语：构音、失语 5 其它：吞咽、心理残疾 BI、FIM残障 伦敦残障量表第9页三 认知评定MMSE 总分范围为030分正常与不正常分界值与受教育程度相关：文盲（未受教育）组17分；小学（受教育年限6年）组20分，中学或以上（受教育年限6年）组24分。分界值以下为有认

6、知功效缺点，以上为正常。NCSE 神经行为认知检验第10页四 运动感觉功效评定第11页1.Brunnstrom偏瘫运动功效分期联合反应（associated reaction） ：患肢无随意运动时，由健肢运动引发患肢非随意运动或反射性肌张力增高现象。对侧联合反应 上肢 下肢 健屈患屈 健侧内收外展患侧内收外展 健伸患伸 健屈患伸 健伸患屈同侧联合反应 上肢屈下肢屈 上肢伸下肢伸第12页共同运动（synergy）当偏瘫患者活动患侧肢体某个关节时，不能做单关节运动，邻近关节甚至整个肢体出现一个不可控制共同活动，并形成特有活动模式，它们是定型，这种模式称为共同运动上肢共同模式 上肢屈曲占优势，所以，

7、屈曲共同运动显著 a.屈曲共同运动 腕和手指屈曲，前臂旋后，肘关节屈曲，肩胛骨 内收，上提，肩关节屈曲，外展，外旋。如同手抓同侧腋窝前动作。 b.伸展共同运动 伸腕，伸指，前臂旋前，肘关节伸展，肩胛骨前伸，肩关节内收，内旋。如坐位时手伸向两膝之间动作。下肢共同运动 下肢伸肌占优势，主要表现为伸展共同运动模式 a.伸展共同运动 脚趾跖屈，踝跖屈，内翻，膝关节伸展，髋关节内收，内旋。 b.屈曲共同运动 脚趾背屈，踝背屈，内翻，膝关节约90度屈曲，髋关节屈曲，外展，外旋。第13页Brunnstrom上肢运动功效评定表阶段评价标准1期腱反射减弱或消失，肌张力低下，无随意运动2期腱反射亢进、肌张力增高、

8、联合反应出现3期能充分进行上述两项运动，能进行伸展共同运动4期出现部分分离运动 a.手背到腰后 b.肘关节伸展，肩关节屈曲90度 c.肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后5期 出现分离运动 a肘关节伸展，肩关节外展90度，前臂旋前位 b肘关节伸展，肩关节前屈180度 c肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后6期正常动作或稍欠灵巧，快速动作不灵活 肘屈曲，与耳同高再上举 10次（时间小于1.5倍）第14页Brunnstrom下肢运动功效评定表阶段评价标准1期 腱反射减弱或消失，肌张力低下，无随意运动2期 腱反射亢进、肌张力增高、联合反应出现3期 坐位，立位时有髋，膝，踝屈曲（髋膝踝协同性屈曲）

9、4期 出现部分分离运动 坐位，膝关节伸展 仰卧位，髋关节外展 仰卧位，膝关节伸展位髋关节屈曲5期 出现分离运动 立位，患腿先屈膝后伸髋 立位，膝伸展位，脚稍向前踏出，足能背屈 坐位，髋关节内旋6期 坐位，完成髋关节内旋10次（时间小于1.5倍） 第15页Brunnstrom手运动功效评定表阶段 评价标准1期 无随意运动2期 稍出现指联合屈曲3期 指能充分联合屈曲，但不能联合伸展4期 1）全部手指稍能伸，总伸展达不到全活动范围 2）拇指能侧方捏握5期 1）总伸展可达全范围，能抓握圆柱状物体，球型 物，完成第三指对指 2）指伸展位外展，手掌抓握6期 指屈曲位外展，能投球，系纽扣，稍欠灵活，大致正常

10、第16页2.肌张力评定改良Ashworth法主要是考虑阻力出现角度，并要求将被动运动速度控制在1s内经过全关节活动范围。痉挛级别肌张力程度评定标准O级无肌痉挛无肌张力增高1级轻微增加受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时展现最小阻力或出现突然卡住和释放1+级轻度增加在关节活动范围后50范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50均展现最小阻力2级显著增加经过关节活动范围大部分时，肌张力均较显著地增加，但受累部分仍能较轻易地进行被动活动3级严重增高被动运动困难4级僵直僵直部分展现屈曲或伸直状态，不能活动第17页3.感觉评定 感觉障碍：有各种类型。其中肌肉关节本体感觉障碍直接影响康复预后。肩、肘

11、、前臂、腕本体感觉 髋、膝、踝本体感觉手指本体感觉 足底感觉第18页脊髓水平（屈肌退缩反射，牵张反射，伸肌冲出反射）脑干水平（粗大运动，姿势反射）大脑皮层（随意、精细运动、共济、协调、平衡）4.反射评定姿势反射-直立是人体经常保持姿势，一旦常态姿势受到破坏后，身体肌肉张力马上发生重新调整，以维持身体平衡或恢复正常姿势，这种保持或调整身体在空间位置反射称姿势反射。第19页损伤水平以下低位中枢反射亢进脊髓反射肌担心反射、腱反射亢进延髓反射姿势反射（担心性反射）亢进已被抑制一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤水平以

12、上反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失第20页5.平衡6.协调7.肌力8.关节活动度9.肌围度评定10.步态第21页五 言语评定第22页失语症构音障碍吞咽障碍第23页 失语症评定 国内：北京医科大学汉语失语成套测验（ABC）中国康复研究中心汉语标准失语症检验（CRRCAE）河北省人民医院汉语失语症检验法（改良WAB）第24页 国外明尼苏达失语判别诊疗试验波士顿诊疗性失语症检验（BDAE）西方失语症检验（WAB）日本标准失语症检验（SLTA）Token Test第25页 构音障碍评定构音器官评定构音检验第26页构音器官评定 目标：经过构音器官形态及粗大运动检验来确定构音器

13、官是否存在器质异常和运动异常。经常需要结合医学、试验室检验、言语-语言评价才能作出诊疗。另外，病史、既往史、听觉和整个运动机能检验有利于诊疗。第27页范围：肺（呼吸情况）、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、舌、下颌、反射。用具：压舌板、手电筒、长棉棒、指套、秒表、叩诊锤、鼻息镜等。检验说明：做每项检验前，应向病人解释检验目标，按检验表要求统计。 第28页方法：在观察平静状态下构音器官同时，经过指示或模仿，使之做粗大运动，对以下项目作出评价。 1、部位：构音器官哪个部位存在运动障碍？ 2、形态：确认构音器官形态是否异常偏位及异常运动。 3、程度：判断异常程度 4、性质：判断异常是属于中枢性、周

14、围性或失调 5、运动速度：确认单纯运动或重复运动，是否速度低下或节律改变。 6、运动范围：确认运动范围有否限制，协调运动控制是否低下。 7、运动力：确认肌力是否低下。 8、运动精巧性、正确性、圆滑性：可经过协调运动和连续运动判断。第29页构音检验以普通话语音为标准音结合构音类似运动对患者各个言语水平及其异常运动障碍进行系统评价。 第30页方法1）会话2）单词检验3）音节复述检验4）文章水平检验5）构音类似运动检验6）结果分析第31页 吞咽障碍 吞咽障碍是指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管抵达胃全部过程中所发生障碍。第32页脑卒中吞咽功效障碍主要原因是：面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、

15、闭唇差；舌肌控制、协调能力差，表现为舌伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。第33页 吞咽困难在二分之一卒中患者中都会发生，不过严重程度不一样，也有部分病人吞咽困难在两周左右能够自行恢复。即使如此，发生吞咽困难卒中人群死亡率、致残率、平均住院日以及神经功效恢复都较无吞咽困难患者要差，所以吞咽困难正确管理已经写入各国脑卒中治疗指南当中。之所以吞咽困难可造成卒中患者预后不良，主要是因为吞咽困难本身可造成各种并发症如肺炎，脱水，营养不良等，这些并发症可直接或间接影响患者普通情况，甚至造成死亡，显著影响卒中康复。第34页吞咽障碍诊疗、问询病史、吞咽查体、试验性吞咽

16、 、吞咽困难辅助检验（仪器评定） 第35页1、吞咽查体唇颊肌下颌咬肌和颞肌翼内肌和翼外肌舌软腭咽喉第36页第37页软腭：嘱患者做张口发 /音，观察软腭抬高程度及对称性。软腭无力可发生鼻返流、鼻音重、鼓腮不能。第38页喉：观察呼吸状态和音质。呼吸状态主要观察患者自主咳嗽是否有力，声强是否足够大。还可令患者数数时维持呼气状态，即深吸气后迟缓吐气，同时数数，尽可能数得多一些，观察声门控制能力。音质评价主要是令患者发音，观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、失音、鼻音过重等声带功效异常情况。声门控制不佳或关闭不全可发生吞咽中误吸。还需观察试验性吞咽过程中喉上抬情况，女病人可将手指轻轻

17、放在喉表面，经过触摸喉运动来判断上抬幅度、上抬速度、有没有无效吞咽等。第39页2、试验性吞咽（一）重复唾液吞咽试验（二）饮水试验（三）染料测试第40页饮水试验分级及诊疗标准： I级：可一口喝完，无噎呛。5秒内喝完为正常， 超出5秒，为可疑吞咽障碍。 II级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。 III级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。 IV级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障碍。 V级：经常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。第41页染料测试 对于气管切开患者，能够利用蓝色染料（一个无毒蓝色食物色素）测试，是筛查有没有误吸一个方法。 方法：给患者一定量蓝色染料混合食物，吞咽后观

18、察或用吸痰器在气管套中抽吸，确认是否有蓝色染料食物。 结果：若有咳出蓝色染料食物或从气管套中吸出蓝色染料食物，应安排做吞咽造影检验。第42页3、吞咽困难辅助检验（仪器评定） X线透视方法如电视透视检验，电生理方面检验如各种吞咽肌表面肌电图或者针极肌电图，压力计、超声波等 。 电视透视检验是当前公认吞咽困难检验金标准，是唯一一个能直接观察误吸方法。第43页日常生活活动（ADL）的评定一、概念 日常生活活动是指维持生存及适应生存环境而进行最基本、含有共同性身体动作群，即衣食住行及个人卫生等基本动作。二、分类 ADL基础性日常生活活动（BADL) 是指人为维持生存、生活需要所必须每日重复进行活动，包

19、含自理及功效性移动。自理包含进食、卫生、洗澡、穿衣、如厕、交流等活动。功效性移动包含翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。工具性日常生活活动（IADL） 是指人为维持独立生活必须一些活动，包含使用电话、购物、做饭、家事处理、理财、使用交通工具、处理突发事件以及在小区内休闲活动。第44页ADL的评定方法基本评定方法 介绍 优点缺点提问法经过提问方式来搜集资料和进行评定。包含口头提问和问卷调查，应尽可能让患者回答下列问题。在检验过程中，要注意甄别答案是客观存在还是主观意识省时、省力、省空间适适用于对患者残疾情况塞选主观性强，患者不能准确描述存在问题观察法检验者经过直接观察患者ADL实

20、际完成情况来进行评定。治疗师能够在现场仔细审阅患者活动每一个细节，看到患者实际情况。克服主观性费时、费劲、占用空间大量表评定采取标准化设计、含有统一内容、统一评定标准检验表评定。信度、效度、灵敏度高便于治疗前后疗效对比针对性不强第45页常用评定工具及使用方法（一）Barthel指数评定 Barthel指数评定简单、可信度高灵敏度也高。不但可用来评定治疗前后功效情况，而且能够预测治疗效果、住院时间及预后，是康复医疗机构应用最广一个ADL评定方法。评定内容 Barthel指数包含10项内容，依据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15四个功效等级，总分为100分。项目1、进食 0=较大和完全依

21、赖 5=需部分帮助 10=全部自理2、洗澡 0=依赖 5=自理3、梳妆洗漱 0=依赖 5=自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4、穿衣 0=依赖 5=需部分帮助 10=自理，能系开纽扣，开关拉链和穿鞋等5、控制大便 0=失禁或昏迷 5=偶然失禁（每七天一次） 10=能控制6、控制小便 0=失禁或昏迷或需他人导尿 5=偶然失禁（天天1次/周）10=能控制7、上厕所 0=依赖 5=需部分帮助 10=自理8、床椅转移 0=依赖 5=需大量帮助（2人），能坐 10=需小量帮助（2人）或监督 15=自理9、行走 0=不能走 5=在轮椅上独立行动 10=需1人帮助（体力或演员与督导） 15=独立步行（可用辅

22、助器）10、上下楼梯 0=依赖 5=需部分帮助 10=自理第46页Barthel指数评定评分标准： 1、ADL能力缺点程度： 020分：极严重功效缺点 2545分：严重功效缺点 5070分：中度功效缺点 7590分：轻度功效缺点100分：自理 2、ADL自理程度： 035分：基本完全辅助 3580分：轮椅生活部分辅助 80分：轮椅自理水平 80100分：ADL大部分自理 100分：ADL完全自理第47页（二）功效独立性评定（FIM） FIM在反应残疾水平或需要帮助量方式上比Barthel指数更详细、准确、敏感，是分析判断康复疗效一个有利指标。它不但评价运动功效损伤而致Adl能力障碍，而且也评价认知功效障碍对日常生活影响。评定内容 包含6个方面，共18项，分别为13项运动项和5项认知项。采取7分制。得分高低依据病人独立程度、对辅助器具或辅助设备需要程度及他人给予帮助量为依据。 项 目 运动功效自理能力 1进食2梳洗修饰