贵阳医学院病理学消化系统肝

1、第八节 病毒性肝炎viral hepatitis1一、概述由多种肝炎病毒引起以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一组传染病常见病、多发病发病无性别、年龄差异2病原体和传播途径： 肝炎病毒(hepatitis virus) 目前已发现至少六种病毒二、病因和发病机制3 肝 炎 病毒 命名 传染 常见 慢性 肝 及病毒 核酸 时间 方式 病型 肝炎 癌甲型肝炎HAV RNA 1973 消化道 27周 急性肝炎 无 无乙型肝炎HBV DNA 1963 非消化道 826周 急、慢 5%10% 有丙型肝炎HCV RNA 1989 非消化道 78周 急、慢 50% 有丁型肝炎HDV RNA 1986 非消化道

2、 47周 急、慢 5%，80% 有戊型肝炎HEV RNA 1990 消化道 29周 急 无 无庚型肝炎HGV RNA 近期 非消化道 不 清 不清 无 无HAV: 消化道传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常HBV: 经血传播为主，生活中的密切接触是重要的传播方式， 患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒HCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多HDV：D是缺陷病毒，常与 B型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经 血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群 HEV：消化道传播（水污染）潜伏期4发 病 机 制肝细胞损伤机制(HBV为例) T 细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细

3、胞损伤的 主要因素 viral hepatitis567基本病理变化肝细胞的变性坏死为主不同程度的炎症细胞浸润肝细胞再生和纤维组织增生8肝细胞疏松化、气球样变(ballooning degeneration)(细胞水肿)：细胞肿大、胞浆疏松呈网状；进一步肿大呈圆形，胞浆几乎透明 严重气球样变可发展为肝细胞溶解坏死(lytic necrosis) 嗜酸性变:胞浆水分脱失、浓缩，嗜酸性增强脂肪变性：胞浆中出现脂肪空泡 肝细胞变性viral hepatitis910两类：溶解性坏死和凝固性坏死嗜酸性坏死：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形小体点状坏死(spotty necrosis):1几个肝细胞坏

4、死，伴炎细胞浸润碎片状坏死(piecemeal necrosis):肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状液化性坏死，使小叶周边的肝细胞界板虫蚀状缺损。肝细胞坏死viral hepatitis111213桥接坏死(bridging necrosis)：肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间或两个汇管区之间出现的带状肝细胞坏死。大片坏死(massive necrosis)：几乎全小叶肝细胞均发生坏死，仅有小叶周边少量肝细胞残存。肝细胞坏死viral hepatitis141516炎 细 胞 浸 润汇管区及小叶内程度不等的炎细胞浸润，淋巴、单核细胞为主viral hepatitis17间质增生和肝细

5、胞再生Kupffer细胞增生肥大： 肝内单核吞噬细胞系统的反应。贮脂细胞（Ito cell）增生： 储存和代谢Vit A,可转变为纤维母细胞，促进肝纤维化和肝硬变。 肝细胞再生：双核、胞浆嗜碱性。胆小管增生viral hepatitis18临床病理类型viral hepatitis19急性普通型肝炎病理变化光镜:肝细胞广泛变性：胞浆疏松化和气球样变坏死轻微：点状坏死和嗜酸性小体慢性炎细胞浸润小叶周边和汇管区肉眼：体积增大，包膜紧张viral hepatitis20临床病理联系肝大、肝区疼痛、黄疸肝功能异常，血清谷丙转氨酶（SGPT）增高 21结局完全恢复发展为慢性肝炎22慢性普通型肝炎 病程持

6、续半年以上，80%以上为乙型肝炎病毒引起，根据肝细胞坏死和纤维组织增生的程度不同进行分类 轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢性肝炎 viral hepatitis23病理变化： 肝细胞点状或灶状坏死，偶见碎片状坏死小叶结构完整 汇管区纤维组织增生轻度慢性肝炎24病理变化肝细胞坏死明显,有特征性的桥接坏死坏死后的肝小叶内有桥形纤维形成肝小叶的结构大部分保持完整。中度慢性肝炎 25病理变化肝细胞坏死严重而广泛，重度碎片坏死和大范围的桥接坏死坏死区的肝细胞不规则再生纤维组织增生，相互相连，分割肝小叶的正常结构晚期形成假小叶重度慢性肝炎 2627急性重型肝炎(acute fulminant hepat

7、itis) 又称暴发型肝炎。起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。28肉眼：体积显著缩小，重量减轻质地软，表面皱缩切面呈黄褐色（急性黄色或红色肝萎缩）acute fulminant hepatitis2930光镜：肝细胞大片坏死无明显肝细胞再生小叶和汇管区炎细胞浸润肝窦明显扩张充血3132临床病理联系严重肝功能障碍：SGPT8001100,黄疸,出血倾向肝性肾病，肝性脑病结局多在二周内死亡 转变成亚急性重型肝炎33亚急性重型肝炎（subacute fulminant hepatitis）病程： 1数月来源：急性重型迁延 急性普通型、慢性活动性恶化viral hepatitis34病理：肝细胞的

8、亚大片坏死，肝细胞结节状再生炎细胞浸润小胆管增生肉眼：肝脏体积缩小，表面不平，结节状切面呈黄绿色3536结局及时治疗可停止进展肝纤维化，转变成坏死后性肝硬变肝功衰竭死亡37 肝 硬 化 liver cirrhosis38概念各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬化。 liver cirrhosis39临 床 表 现门脉高压症肝功能障碍40类 型病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型等综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬化

9、( 小结节) 坏死后性肝硬化( 大结节、大小结节混合) 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 liver cirrhosis41（一）病因：病毒性肝炎慢性肝炎慢性酒精中毒营养缺乏毒物中毒一、门脉性肝硬化（portal cirrrhosis）42（二）发 病 机 制liver cirrhosis发病的关键环节为：肝脏进行性纤维化4344肉 眼早期：肝脏大，重、质正常或稍硬晚期：肝脏小，轻，硬，弥漫分布大小一致小结节（直径为0.150.5厘米），间有纤细纤维组织包绕。45光镜：正常肝小叶的结构破坏，被假小叶取代假小叶：增生的纤维组织分割原来的肝小叶形成大小不等圆形和类圆形的肝细胞团。假小叶中央静脉数目和位置

10、异常：可以缺如、偏位或出现两个以上。 肝细胞索排列紊乱，有变性、坏死和再生的肝细胞包绕假小叶的纤维间隔宽窄一致46474849portal cirrhosis（三）临床病理联系门脉高压症肝功能不全50门脉高压症的原因肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压肝内血管网受破坏而减少肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支portal cirrhosis5152门脉高压症的症状和体征脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g 脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等腹水：漏出液侧枝循环： 食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血 痔静脉丛曲张黑便， 腹壁浅静脉曲张“海蛇头 caput medusae”，portal cirrhosis53脾肿大54肝功能不全蛋白合成障碍：血浆白蛋白减少，球蛋白增多雌激素灭活减弱：男性乳腺发育，睾丸萎缩，血管蜘蛛痣，肝掌。出血倾向黄疸肝性脑病portal cirrhosis55相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性 性肝炎