任务11 腹外疝患者护理

1、任务11 腹外疝患者护理学习要求专业能力：具有判断病情并能结合所学的知识、技能对病人准确作出评估及制定护理措施。方法能力：能够运用科学的临床护理思维对腹外疝的病人正确实施护理；对病人进行健康指导。社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。 学习重点、难点重点： 1.腹股沟疝病人的临床表现和护理。 2.腹外疝的病因、病理解剖、临床分类及处理原则。 难点： 腹股沟疝的发病机制。 案例导入 患儿，男，2岁，阴囊肿大两天来院就诊。两天前，哭闹后阴囊逐渐肿大，晚上休息后次晨阴囊恢复正常大小。检查时发现患儿右侧腹股沟区有一大小为3cm1cm1cm的肿物，触之有膨胀感，阴囊肿大，阴囊内容物可向腹腔

2、方向还纳。 请问：1.可能出现什么情况？ 2.该患者病情观察指标是什么？ 3.主要护理措施是什么？ 腹外疝 腹外疝:是由腹腔脏器或组织经腹壁薄弱点或缺损处向体表突出所形成，是最常见的外科疾病。 腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝。 某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处； 腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点； 手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因 病 因2.腹内压增高：发病重要因素 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难(如包茎、膀胱结石)、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常

3、见原因。 正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝病 因病理解剖疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。 仅轻微胀痛，坠胀感。 腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝突出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。 查体有疝块，叩呈小肠鼓音，大网膜浊音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。分类疝内容物不能完全回纳入腹腔。 常因疝内容物反复突出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致； 腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。 症状重:局部沉重下坠感。 腹痛、腹胀、便秘明显。 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 包块不能完全消失，分类 腹内压突然

4、增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于闭袢性肠梗阻。 分类4.绞窄性疝 嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。两个以上肠袢呈W形嵌顿者称逆性嵌顿性疝 疼痛剧烈，包块红、肿、发热。 全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。分类腹 股 沟 疝 发生在腹股沟区的腹外疝称为腹股沟疝，分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝。 腹股沟斜疝 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环

5、，进入阴囊者。 占腹外疝的90%，腹股沟疝的95%。发病率最高。男女，右左 多见于儿童及青壮年男性。腹股沟管分两环、四壁腹外斜肌腱膜裂开形成浅环（外环）腹横筋膜上卵圆形裂隙形成深环（内环）前壁：腹外斜肌腱膜，1/3有腹内斜肌。后壁：腹横筋膜，内侧1/3联合肌腱加强。上壁：由腹内斜肌和腹横肌弓状下缘。下壁：腹股沟韧带解 剖先天性和后天性因素发病因素临床表现右侧腹股沟区肿块，呈梨形卧隐立现，行走、 体力劳动后增大 可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛 查体：外环扩大、咳嗽冲击试验() ；内环压迫试验() ；阴囊透光试验()；叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)；听诊可闻及肠鸣音。 2.难复性斜疝:

6、 不能完全还纳，伴胀痛， 滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。3.嵌顿性和绞窄性斜疝: 肿块突然增大伴疼痛 出现肠梗阻症状 体检:肿块发硬，有触痛 绞窄:疝外被盖炎症(红肿)脓毒症 临床表现1.非手术治疗 1岁以内婴儿。 年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。 方 法:期待治疗，棉纱束带，疝带。处理原则 ：嵌顿34小时内，无腹膜刺激征 年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄 巨大疝，估计疝环较大。可复性疝和难复性疝：择期手术嵌顿性疝和绞窄性疝：急诊手术 禁忌症: 全身情况不能耐受手术 局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口 腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外

7、处理原则 由腹壁下A内侧腹股沟三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。 好发于老年男性腹股沟直疝直疝三角外侧边:腹壁下动脉 内侧边:腹直肌外缘 底边:腹股沟韧带解剖概要在腹股沟内侧、耻骨结节上外方，出现半球形肿物。 不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿 平卧消失，有咳嗽冲击感 压迫内环不能阻止包块突出 临床特点治疗原则非手术:小而无症状的直疝 手 术:疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复发率高 斜疝直疝发病年龄儿童、青壮年老人突出途径经腹股沟管，可进阴囊经直疝三角突出疝块外形椭圆或梨形半球形回纳后压住深环不再突出仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝

8、囊颈在腹壁下动脉的外侧疝囊颈在腹壁下动脉的内侧嵌顿机会较多较少斜疝与直疝的鉴别股疝 经股环、股管向股部卵圆窝突出。占5%，多见于中年经产妇。股管:上下两口、前后内外缘 上股环(股管的内口) 下卵圆窝 前腹股沟韧带 后耻骨梳韧带 内腔隙韧带 外股V 股疝易嵌顿60% 解剖病因及病理1.因腹压增高和股环松弛引起。2.妇女骨盆宽阔，股管上口相对松弛，联合肌腱及陷窝韧带薄弱缺乏弹性，加之多次妊娠和分娩所至腹压增高，使下坠腹腔内脏器经股环连同腹膜推入股管。自卵圆窝突出。3.股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。临床表现40岁以上女性多见，女:男5:1 腹股沟韧带下方半球形包块，局部有胀痛。嵌顿性疝常不能完全还

9、纳、触痛伴有机械性肠梗阻表现。占嵌顿性疝60，绞窄性疝30处理原则 尽早手术治疗斜疝、直疝、股疝的鉴别斜 疝 直 疝股 疝 发病率 常见 少见 较少见 性 别 男 男 女 发病年龄 儿童青壮年 40岁以后老年 40岁以后女性 突出途径 经腹股沟管进入阴囊 经直疝三角不入阴囊 经股管在卵圆窝处 疝块外形 梨形、尖端朝上 圆形 圆或梨形，尖朝下 咳嗽冲动 明显 很明显 不明显 外环 增大 可增大 不大 压迫内环 可阻止突出 不能阻止突出 不能阻止 囊颈与腹股沟韧带关系 上 上 下 囊颈与腹壁下动脉关系 在动脉外侧 在动脉内侧 在内下方 切口疝 经腹壁手术切口瘢痕处突出，称切口疝 最主要原因:切口感

10、染50% 最常发生腹部纵行切口手术因素：切口内血肿、过长时切断肋间神经、引流时间过长 、缝合不严、张力过大。术后腹内压增高：剧烈咳嗽，腹胀病因症状有腹部手术及腹部外伤史。 切口处肿块，平卧缩小或消失，腹压增高时明显较大疝 腹部伴有牵拉感、隐痛、恶心、食欲减退等。因多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连，形成难复性疝。 检查：切口处可见肿物，如肠管可见肠型和 蠕动波，疝块回纳后触到疝环边缘。疝换比较宽大，很少发生嵌顿。 临床表现 脐疝 由脐环突出，称.分小儿、成年（少见）两种。 脐环闭锁不全、瘢痕组织薄弱，腹压增高。临床表现： 脐部出现半球形肿块，回纳后可触脐环边缘。2.婴儿脐疝 脐环发育不全，未能闭锁

11、。婴儿啼哭，便秘。 脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿。 2岁前，可自闭或贴胶布；2岁后，手术治疗。 3.成人脐疝 妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大网膜脂肪过多等。 脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便秘、消化不良等症状。易嵌顿和绞窄。治疗:手术为主。 护理评估（一）术前评估 （1）一般资料：年龄 职业 （2）腹内压增高因素 （3）既往史：手术史 感染史（二）术后评估 4.潜在并发症：阴囊水肿、切口感染、疝复发 护理诊断护理措施 心理护理 消除腹压增高的因素休息:疝块巨大多卧床，下床活动用疝带防止腹腔内容物脱出致嵌顿。 观察腹部:症状及体征警惕疝嵌顿。 灌肠与排尿:术前晚灌肠防止术后腹胀及便秘，进手术室前排空膀胱预防术中误伤。 嵌顿及绞窄疝急诊术前护理:禁食补液，胃肠减压，备血、抗感染。体位与活动:术后平卧屈膝，次日半卧位。术后3天内卧床，3-5天可下床.饮食:一般术后6-12h可进食。肠切除吻合须术后应禁食，待肠蠕动恢复方可逐渐进食。 预防阴囊水肿:观察伤口有无渗血，用丁字带抬高阴囊，切口沙袋压迫12-24h。 预防切口感染