脓毒症及相关概念

1、脓毒症定义及相关概念第1页上海市浦东医院第2页多年前Hippocrates：提出了脓毒症概念，当初它表示由组织破溃引发全身疾病、恶臭而最终死亡这一过程。发觉微生物是感染性疾病病因后，脓毒血症则又作为严重微生物感染同义词。感染(Infection)：指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义意在说明一个微生物源性临床现象。上海市浦东医院第3页原有概念菌血症（bacteremia） ：是指少许病原菌侵入血液循环，不繁殖或极少繁殖，迅即被机体防御系统去除，不引发或仅引发轻微全身炎症反应者。也即存在活体细菌，其主要诊疗依据是血培养阳性，一样适合用于病毒血症，真菌血症，寄生虫

2、血症等。毒血症（toxemia） ：是指大量毒素或毒性物质进入血液循环并引发全身猛烈反应者；毒素或毒性物质可来自病原菌，也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解产物；如系感染所致，则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循环。 上海市浦东医院第4页原有概念败血症（septicemia） ：是指致病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素而引发全身性感染。临床上主要表现为寒战、高热，毒血症症状，皮疹、关节痛、肝脾大，感染性休克，迁徙性病灶等，引发全身严重症状者。脓血症：局部化脓性病灶细菌栓子或脱落感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处组织或器官内，发生转移性脓肿者。上海市浦东医院第5页上世纪90年代初：

3、发觉脓毒症发生和发展并不一定依赖于细菌和细菌毒素，真正开启脓毒症是大量参加炎症反应炎症介质，于是将其明确定义为：感染所致全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome SIRS)，而临床上不一定存在阳性血培养和局部感染灶。上海市浦东医院第6页芝加哥标准1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会上对脓毒症本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义-芝加哥标准 全身炎症反应综合征（SIRS）诊疗标准： 具备其中两项以上即可认为是SIRS 1.体温38或90次/min； 3.呼吸20

4、次/min或PaCO212109/或0.10。上海市浦东医院第7页SIRS SIRS本质是机体过多释放炎症介质 SIRS是机体对各种刺激失控反应 SIRS是炎症介质增多引发介质病上海市浦东医院第8页SIRS是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应。有限全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡失控全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过分炎症反应即SIRS过分免疫抑制：过量抗炎性介质造成免疫功效降低对感染易感性增加引发全身感染加重。即CARS免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，造成MODS上海市浦东医院

5、第9页SIRS临床发病过程 局 部 促炎介质原始病因感染因子非感染因子 局 部 抗炎介质促炎介质过分产生抗炎介质过分产生全身反应全身炎症反应综合征 （SIRS）代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优 细胞调亡 CARS占优免疫功效障碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克上海市浦东医院第10页芝加哥标准脓毒症（sepsis）是由感染引发SIRS。临床上有许多病例含有脓毒症临床表现，但血培养为阴性，也属于脓毒症范围。严重脓毒症（severe sepsis）在上述sepsis基础上病情加重，出现器官功效障碍、低灌注或低血压。低灌注可出

6、现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态急性改变等。低血压指收缩压38.3 或90次/分或 不一样年纪正常心率2个标准差） 3.气促（30次/分） 4.意识状态改变 5.显著水肿或液体正平衡20ml/kg超出二十四小时 6.高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史上海市浦东医院第17页华盛顿标准（二）炎症反应参数 （1项） 白细胞增多症（计数1/L）或白细胞降低症（计数10% C反应蛋白（CRP）正常2个标准差 前降钙素（PCT）正常2个标准差上海市浦东医院第18页华盛顿标准（三）血流动力学参数 低血压（SB90mmHg；MAP40mmHg ） 混合静脉血氧饱和度70% (血

7、流分布不均或组织 氧利用障碍，DO2大于VO2使SVO2升高) 心排出指数3.5L/min/m2 (高排低阻)上海市浦东医院第19页华盛顿标准（四）器官功效障碍参数 低氧血症（PaO2/FiO2300） 急性少尿（尿量1.5或APTT60秒），血小板降低症 （血小板计数4mg/L，或70mmol/L）上海市浦东医院第20页华盛顿标准（五）组织灌注参数 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑上海市浦东医院第21页华盛顿标准符合（一）中两项以上和（二）中一项以上指标即可诊疗为脓毒症 在以上基础上出现（三）中任何一项以上指标者诊疗为严重脓毒症（包含MODS）上海市浦东医院第22页SIRS、脓毒症、MODS关系上海市浦东医院第23页创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其它病毒原虫真菌其它INFECTION感染、SIRS与脓毒症关系上海市浦东医院第24页第一次打击休克、创伤、感染、烧伤 严重SIRSSIRSMODS第二次打击休克、感染、缺氧康复SIRS康复MODSMODS二次打击学说上海市浦东医院