女性盆底功能障碍

1、女性盆底功效障碍性疾病 华中科技大学同济医学院从属协和医院 妇产科 吕刚 lggl555 第1页主要内容概述病因盆底功效解剖与发病机制临床表现及诊疗治疗第2页?第3页 女性盆底功效障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）又称盆底缺点或盆底支持组织松弛。各种病因如退化、损伤造成盆底支持组织松弛、解剖结构改变时，发生盆腔脏器移位，进而引发其位置和功效异常。 主要表现为：盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）控尿异常(urinary incontinence,UI )控便异常（fecal incontinence, FI）性生活障碍瘘及损伤第

2、4页流行病学SUI国外大样本调查患病率 美国30-90岁女性为45% 欧洲四国年纪18岁女性为35% 亚洲地域，日本1743名65岁以上老人为10%国内大样本调查患病率北京协和医院流行病学研究显示为30.9%，且随年纪增加而增加（见表）中国各地患病率基本在10%-30%间第5页POP世界卫生协会进行妇女激素替换治疗临床试验中发觉存在子宫16616人中：发生膀胱膨出有34.3%,子宫脱垂14.2%，直肠膨出18.6%切除子宫10727人中：膀胱膨出有32.9%，直肠膨出18.3%调查显示北京郊区某自然村成年已婚女性, 发觉子宫脱垂有25.8% , 阴道前壁膨出41.6% , 阴道后壁膨出32.1

3、%1979-1997年间，在美国已实施200,000 例脱垂修复手术， 用于盆腔器官脱垂手术治疗费用已超出十亿美金流行病学第6页危险原因妊娠及阴道分娩 -正常体位重力轴向-妊娠体位重力轴向正常时腹腔压力和盆腔脏器重力轴指向骶骨；妊娠时指向盆底肌肉，且子宫重量日益增加，使盆底肌肉处于连续受压中，而逐步松弛。 子宫体积和重量增大，足月时增加近20倍。胎头直接压迫盆底肌肉和神经肌肉接头部分阴道分娩时盆底肌肉和神经极度牵拉，易发生损伤。 但伴随时间延长,与妊娠和分娩相关盆底 损伤多可自行恢复或经过盆底康复训练恢复。 表明妊娠、阴道分娩及多产并非POP直接病因第7页年纪和绝经状态许多流行病学研究结果均显

4、示年纪是POP发生高危原因之一。研究显示,每增加10岁, POP患病风险增加40%。绝经妇女是易患人群,也有研究表明绝经后激素替换治疗(HRT)对POP含有保护作用。雌激素含有调整盆底胶原代谢、维持盆底组织形态和张力作用。第8页其它危险原因肥胖与慢性腹内压增加既往盆腔手术史许多研究表明子宫切除术可能是术后POP发病危险原因之一先天及遗传原因即使以上原因是当前较公认POP危险因素,但依然无法解释: (1) 子宫脱垂可见于一些年轻未生育女性,甚至是处女。(2) 症状性POP发生多与阴道分娩有数十年之隔。(3) 绝大多数有过阴道分娩史、甚至是多产妇女并不发生POP。当代健康病?第9页盆底功效性解剖与

5、发病机制女性盆底是由封闭骨盆出口多层肌肉和筋膜组成, 尿道、阴道和直肠则经此贯通而出。盆底支持系统包含盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经，其相互作用和支持, 承托并保持盆腔脏器于正常位置。第10页盆底支持系统作用器官支持，开关尿道、阴道、肛门收缩时为膀胱颈提供向下拉力，帮助开放尿道固定远端尿道、阴道、肛门第11页同时也提出了“吊床假说”： 认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁组成支持结构(“吊床”)之上。当“吊床”功效缺点时,可产生近端尿道高活动性或阴道前壁膨出,造成压力性尿失禁发生。第12页阴道旁组织(骨盆内筋膜)肛提肌耻骨子宫颈筋膜直肠阴道筋膜坐骨棘 & 骶棘韧带第13页整体理论1990年由Pet

6、ros和Ulmsten提出,即PFD是因为各种原因 造成支持盆腔结缔组织损伤所致解剖结构改变,手术应经过修复受损韧带完成解剖重建,从而恢复盆底功效。从垂直方向将盆腔人为分为前、中、后三腔室前区：尿道外韧带，尿道下方之阴道，耻骨尿道韧带中区：盆腔筋膜腱弓，耻骨宫颈筋膜及其位于膀胱颈下方主要弹性区后区：宫骶韧带，直肠阴道筋膜，会阴体第14页第15页有阴道口组织物堵塞或脱出盆腔压迫感或坠胀感性功效改变尿路症状压力性尿失禁（包含有压力性尿失禁史，随脱垂程度加重该症状消失）尿急和紧迫性尿失禁混合性尿失禁尿频排空困难，如排尿延迟或尿不尽需要减轻脱垂以排空膀胱排便异常便秘及过分用力为排便需要减轻脱垂程度或增

7、加腹部、阴道或直肠压力临床表现POP第16页检验盆腔检验，评价脱垂程度同时评价盆底肌肉功效：触摸耻骨直肠肌（位于处女膜内沿骨盆侧壁约4点和8点位置），感知基础张力，收缩时张力是否增加。还能够感知收缩强度、连续时间、对称性。还能够行三合诊评价肛门括约肌复合体基础和收缩时肌张力。辅检：1.尿道活动性测定：棉签试验或阴道超声2.膀胱功效评定：尿常规，残余尿测定，膀胱内压测定3.尿动力学：了解逼尿肌功效和相关尿道功效4.MRI：非常规检验，主要用于科研，了解盆底解剖异常第17页POP治疗流程病史+体检假如基于症状需深入评定症状轻微则观察门诊膀胱充盈试验 其它需要试验假如症状严重需要治疗，行子宫托试验性

8、治疗患者能够接收患者愿意手术子宫托试验+局部雌激素治疗成功不成功继续用子宫托盆底重建手术第18页前盆腔缺点手术治疗阴道前壁修补术：对于伴压力性尿失禁患者不宜单行此术式，术后尿道变平直反而更易发生尿失禁。阴道旁修补术：阴道前壁脱垂可分为中央缺点和旁侧缺点，后者往往是重度脱垂。术前发觉旁缺点并不轻易，对于有阴道和膀胱重度膨出者常有联合缺点，是手术适应证。能够经阴道（VPVR）或腹腔镜。阴道前壁修补术+补片修补术第19页中盆腔缺点手术治疗阴道闭合术（LeFort operation）：适于无性要求老年人。手术简便, 但只是姑息, 对于年老体弱合并较多内科疾病老年妇女来说, 符合简单、安全、有效、经济

9、、恢复快、不复发要求。此术并不加强阴道顶端支撑力, 易发生压力性尿失禁, 近年已极少应用。阴道前后壁修补及宫颈切除术(Manchester operation, 曼氏术)：切除部分宫颈、缩短主韧带同时行阴道前后壁修补术。优点为保留子宫，手术时间短、出血少。缺点是减弱了盆底支持，术后复发率约20%，且妊娠率下降，废胎率达50%。阴式子宫切除术：国内当前子宫脱垂主要术式。创伤小，术后有阴道前后壁膨出和阴道穹窿膨出风险。第20页后盆腔缺点手术治疗因为直肠阴道筋膜断裂或拉伸，使直肠前壁经微弱点膨出于阴道内。阴道后壁修补术经阴道经肛门(山东省王伟)经典直肠阴道筋膜修补术特定部位缺点修补术中线筋膜加固缝合

10、术第21页阴道后壁桥式缝合术：采取自体组织加固直肠阴道筋膜，摒弃了切除多出粘膜传统方法。表达了支持重建这一新观念。加用补片后盆腔缺点修补术：上述直肠阴道筋膜修补后将补片放在阴道粘膜与修补好筋膜之间。第22页经典阴道前后壁修补术，经过切除膨出阴道黏膜组织，到达治疗脱垂目标。但并没有处理结构恢复问题，且存在阴道狭窄可能，影响患者术后生活质量。传统手术发展成熟、应用广泛，但复发率高，部分患者需再次手术。追求治疗结果第23页中盆腔缺点新式手术治疗在盆腔重建整体理论基础上发展了一系列新式手术,其特点是:经过修复解剖学缺点，改进症状、恢复功效，提升了客观治愈率。保持阴道长度和弹性,防止了不宜组织切除、深层

11、次组织缝合和对性生活影响。表达了对组织维护和盆底支持力恢复。简化了POP治疗过程,手术方法易掌握,近期效果显著。但开展时间较短,远期疗效还有待于深入随访和临床大样本观察。第24页骶骨阴道固定术适应证：阴道穹窿中重度膨出，子宫重度脱垂经过人字形移植片连接骶岬上方前纵韧带和阴道前后壁该手术含有效果持久、成功率高 特点。58%-100%病例术后 无任何类型脱垂。能很好恢 复阴道轴向和保持阴道长度， 性功效障碍发生率下降。能够经腹或经阴， 不一样路径疗效尚无定论。第25页骶棘韧带固定术（SSLF）适应证：中重度子宫脱垂，阴道前后壁或穹窿膨出，子宫切除术后常规预防办法将阴道顶端悬吊于骶棘韧带处因为骶棘韧

12、带无弹性，不会因牵拉延长而造成复发，故疗效确切，客观治愈率可达70%-97%。复发常见于阴道前壁， 可能是该术式将阴道轴 过分拉向后方骶棘韧带骶结节韧带骶结节韧带第26页高位子宫骶韧带悬吊术适应证：子宫或阴道穹窿脱垂，子宫直肠窝疝“高位”指在坐骨棘水平缝合缩短骶韧带，将穹窿悬吊得更高、保留更深阴道能够经腹、经阴、腹腔镜（保留子宫者通常采取）不一样路径治愈率有所不一样， 在69%-91%之间。有文件报道 保留子宫者术后均能完成足月 妊娠，以剖宫产结束分娩且 术后无脱垂复发。第27页经阴道后路悬吊带术（PIVS）适应证：POP-Q分期以上子宫或阴道穹窿脱垂从3个水平修复盆腔器官脱垂和膨出1.经过子

13、宫骶韧带位置，植入一条深8mm聚丙烯编织吊带2.加固缝合直肠阴道筋膜3.修复会阴体文件报道 对阴道穹窿膨出 治愈率为91%-94%第28页盆底重建术（Prolift）深入分为前盆底Prolift、后盆底Prolift、全盆底Prolift导杆/套管/回收装置第29页盆底重建术（Prolift）经过固定在皮肤、皮下以及盆腔筋膜和韧带上网带， 从骶棘韧带和肛提肌腱弓水平提升并承托盆腔脏器，使 其恢复正常解剖位置而分别纠正盆底不一样位置缺点。修复整个微弱盆底，还能够纠正侧壁缺点，到达整体化治疗目标。治愈率高达94.7，主观满意度达97.6 ，复发率仅为2.4第30页植入物应覆盖存在脱垂缺点全部区域后

14、部Gynemesh PS前部Gynemesh PS直肠肛门子宫膀胱尿道阴道第31页水分离术分离至无血管间隙（阴道旁间隙和直肠旁间隙）第32页水分离平面 经过应用水分离术来利用无血管平面纤维肌性包膜（耻骨子宫颈筋膜）阴道内皮阴道腔第33页 闭孔位置 闭孔表面穿刺点 闭孔缘血管神经走向第34页体表解剖标志/切口位置闭孔骨性轮廓坐骨结节前内侧浅表切口位置后外侧深切口位置闭孔血管和神经束第35页示意图第36页放置套管后外侧套管放置较深前内侧套管安放较表浅第37页回收缝线后外侧位置深前内侧位置表浅第38页网带植入放入后外侧吊带网带平铺在膀胱阴道(VV)间隙内第39页缝合阴道切口简单连续缝合 (共识)不需

15、修整阴道 (关键性共识)Picture closing colpotomy第40页并发症网片侵蚀（erosion）：发生率为23 一123 ，多发生在术后6个月以内，其中有50以上需再次手术去除部分网片。网片暴露（exposure）、网片突出（extrusion）可了解为网片可见但无症状。预防方法： 手术切开时，应分离阴道全层， 尽可能少切除阴道壁组织 。 术前2周及术后局部使用少许 雌激素治疗、网片放置时防止 折叠、给予抗生素均能够降低 发生率。 阴道顶端暴露第41页并发症性交困难：发生率约10。即使应用网片能够保留阴道深度和宽度，但因为网片侵蚀，近半数患者在术后平均六个月时有性交困难发生。紧迫性尿失禁：发生率约为6，这部分患者行膀胱镜检验并未发觉显著异常，可能与网片放置改变