医院科室管理手册

1、PAGE PAGE 105医院科室管理理手册科 室 _科 主 任 _年目录 HYPERLINK l OLE_LINK1 1、科室室介绍1 HYPERLINK l OLE_LINK2 2、科室室平面图图2 HYPERLINK l OLE_LINK3 3、学科科带头人人介绍3 HYPERLINK l OLE_LINK4 4、科室室人员基基本情况况（一）4 HYPERLINK l OLE_LINK5 5、科室室人员基基本情况况（二）5 HYPERLINK l OLE_LINK6 6、科室室人员各各医学会会任职情情况6 HYPERLINK l OLE_LINK7 7、科室室医疗服服务质量量与安全全管理

2、质质控小组组工作制制度7 HYPERLINK l OLE_LINK8 8、科室室医疗服服务质量量与安全全管理质控小组组职责8 HYPERLINK l OLE_LINK9 9、科室室医疗服服务质量量与安全全管理质质控小组组人员名名单9 HYPERLINK l OLE_LINK10 10、年年度工作作计划110 HYPERLINK l OLE_LINK11 11、半半年工总总作小结111 HYPERLINK l OLE_LINK12 12、全全年工作作总结112 HYPERLINK l OLE_LINK13 13、11-122月科室室质控小组组活动、考核记录录13-36 HYPERLINK l O

3、LE_LINK14 14、中中医诊疗疗设备清清单337 HYPERLINK l OLE_LINK15 15、其其他诊疗疗设备清清单338 HYPERLINK l OLE_LINK16 16、科科室工作作质量目目标完成成情况统统计（一一）39-40 HYPERLINK l OLE_LINK17 17、科科室工作作质量目目标完成成情况统统计（二二）441 HYPERLINK l OLE_LINK18 18、中中医适宜宜技术项项目开展展记录442 HYPERLINK l OLE_LINK19 19、科科室开展展中医医医疗技术术项目43-44 HYPERLINK l OLE_LINK20 20、科科研

4、及新新技术项目开开展情况况45 HYPERLINK l OLE_LINK21 21、科科室论文文登记446 HYPERLINK l OLE_LINK22 22、外外派进修修学习登登记447 HYPERLINK l OLE_LINK23 23、名名老中医医学术继承情情况48 HYPERLINK l OLE_LINK24 24、名名老中医医学术继继承指导老师师情况48 HYPERLINK l OLE_LINK25 25、名名老中医医学术经经验继承承工作计计划和措措施449 HYPERLINK l OLE_LINK26 26、业业务学习习、“三基”、专科科继续教教育、住住院医师师规培计计划500 H

5、YPERLINK l OLE_LINK27 27、业业务学习习、“三基”、专科科继续教教育、住住院医师师规培总总结511 HYPERLINK l OLE_LINK28 28、医医疗安全全教育记记录552 HYPERLINK l OLE_LINK29 29、医医疗不良良事件上上报登记记表553 HYPERLINK l OLE_LINK30 30、差差错、事事故医疗疗缺陷登登记及讨讨论记录544 HYPERLINK l OLE_LINK31 31、医医疗纠纷纷处理记记录医疗疗争议及及投诉处处理记录录555 HYPERLINK l OLE_LINK32 32、外外派基层层指导、完成政政府指令令性工作

6、作登记556 HYPERLINK l OLE_LINK33 33、进进修、实实习生授授课、查查房计划划557 HYPERLINK l OLE_LINK34 34、进进修、实实习生登登记表588-599 HYPERLINK l OLE_LINK35 35、（转科见见习、住住院）医医师培训训登记表表转科见见习医师师登记表表60 HYPERLINK l OLE_LINK36 36、各各级各类类人员考考试、考考核记录录661 HYPERLINK l OLE_LINK37 37、继继续教育育及公共共科目完完成情况况登记662 HYPERLINK l OLE_LINK38 38、科科室及人人员获奖（荣荣誉

7、）情情况登记记663 HYPERLINK l OLE_LINK39 39、院院内会诊诊登记格格式本64 HYPERLINK l OLE_LINK40 40、邀邀请院外外专家会会诊（手手术）登登记表665 HYPERLINK l OLE_LINK41 41、医医师外出出会诊（手术）登记表表666 HYPERLINK l OLE_LINK42 42、临临床路径径实施登登记表667 HYPERLINK l OLE_LINK43 43、临临床路径径管理工工作信息息统计表表668 HYPERLINK l OLE_LINK44 44、重重大、疑疑难、伤伤残手术术申请审审批登记记表669 HYPERLINK

8、 l OLE_LINK45 45、死死亡病历历登记表表770 HYPERLINK l OLE_LINK46 46、输输血病历历登记表表771HYPERLINK l OLE_LINK4747、抢抢救病历历登记表表772 HYPERLINK l OLE_LINK48 48、科科室其他他记录本本目录773科室介绍绍（科室基基本情况况、专业业设置、人员配配置、开开设床位位、设施施设备等等基本情情况）科室平面面图学科带头头人介绍绍科 室 人 员员 基 本 情情 况（一）姓名性别出生年月月职称职务何年何月月何校毕毕业专业学历执业类别别备注（调调入调出出时间）科 室 人 员员 基 本 情情 况（二）姓名性别

9、出生年月月职称职务何年何月月何校毕毕业专业学历执业类别别备注（调调入调出出时间）科室人员员各医学学会任职职情况姓名任职时间间学会名称称及职务务科室医疗疗服务质质量与安安全管理理质控小小组工作作制度1、质量量控制小小组在科科主任领领导下对对全科的的医疗质质量和医医疗安全全进行管管理监督督、指导导、检查查；2、质控控小组的的活动应应至少每每个月一一次，每每次应认认真分析析评判本本科室质质量动态态，总结结归纳、对需改改进的内内容提出出整改措措施，并并认真做做好质控控活动记记录，并并在下一一月查看看整改落落实到位位情况，是否做做到持续续改进；3、对科科室诊疗疗活动的的各个环环节进行行指导和和监控，通过

10、具具体的诊诊疗示范范操作、每月组组织各级级医务人人员学习习医疗、护理常常规、规规范，强强化质量量和安全全意识；4、对各各种医疗疗文书的的书写情情况进行行检查（病历、处方、申请 单、护理文文件），对核心心制度执执行情况况进行检检查，对对护理工工作进行行检查，提出整改改措施并并落实。5、每月月对每位位住院医医师抽查查出科病病历两份份，检查查每月的的所有死死亡病历历和输血血病历，针对存存在的问问题提出出整改和和奖惩措措施。科室医疗疗服务质质量与安安全管理理质控小小组职责责1、科室室质控小小组由科科室负责责人、护护士长以以及质控控医师、护士等等相关人人员3-6人组组成；科科主任是是科室质质量第一一责任

11、人人；2、结合合本专业业特点及及发展趋趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、药药物使用用规范并并组织实实施；制制定及修修订本科科室的质质控工作作制度、人员岗岗位职责责；3、在医医务科和和护理部部的指导导下，负负责本科科室医、护质量量控制检检查工作作，抓好好科内诊诊疗质量量、护理理质量、医疗文文件书写写质量，保障医医疗安全全；4、做好好科室的的质量自自测自评评，分析析科室医医疗质量量数据、病人投投诉情况况、质量量缺陷问问题，自自我查找找医疗安安全隐患患，自评评工作优优劣。5、及时时上报医医疗不良良事件，对本科科出现的的医疗差差错事故故、投诉诉和纠纷纷予以上上报、分分析、总总结、处处理。6

12、、定期期演练各各种应急急预案，并予以以考核。7、组织织科室内内三基培培训和业业务学习习。8、定期期对患者者安全目目标管理理进行自自查、总总结和整整改。科室医疗疗服务质质量与安安全管理理质控小小组人员员名单姓名职务组长副组长组员年度工作作计划 科室年年度工作作计划是是全科一一年的工工作方向向和目标标，应切切实认真真制定，其内容容应包括括医、教教、研等等方面。半 年 工 作作 小 结上半年工工作完成成情况、以及完完成后的的成效和和未完成成的主要要原因、下一步步打算：全 年年 工 作 总总 结一 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：记录者： 日期： 年年 月 日一、科室室

13、质控情情况：1、病历历（归档档及运行行）质控控情况：2、处方方、医嘱嘱质控情情况：3、合理理用药（包括抗抗菌素、中成药药）、合合理检查查、合理理治疗质质控情况况：4、医疗疗安全管管理情况况（授权权委托、医患沟沟通、知知情同意意等有效性性和时效效性）：5、合理理用血的的评价：6、中医医诊疗方方案及临临床路径径实施情情况：7、手术术（麻醉醉）质量量等管理理：二、科室室医疗质质量与安安全管理理：1、院感感控制情情况：发发生院感感数例，院感漏漏报率%。2、患者者安全管管理：患患者安全全目标管管理事件件发生例例数例，“危急值值”处理例。9、输血血管理：输血病病历数：例。3、死亡亡病历质质控：死死亡病历历

14、数：例例。4、重大大、疑难难、致残残手术审审批 例例。5、疑难难病例讨讨论例6、医疗疗缺陷管管理：患患者投诉诉例；医医疗争议议发生数数： 例例；医疗疗不良事事件例数数例；药药品器械械不良反反应报告告例数例例。三、本月月质控活活动、考考核内容容、核心心制度执执行存在在的问题题和不足足：四、科室室改进目目标和措措施：五、结果果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和成成效评价价）：二 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：记录者： 日期： 年年 月 日一、本月月科室主主要工作作目标完完成情况况：一、科室室质控情情况：1、工作作质量和和数量指指标：病病历（归归档及

15、运运行）质质控情况况：2、处方方、医嘱嘱质控情情况：3、合理理用药（包括抗抗菌素、中成药药）、合合理检查查、合理理治疗质质控情况况：4、医疗疗安全管管理情况况（授权权委托、医患沟沟通、知知情同意意等有效性性和时效效性）：5、合理理用血的的评价：6、中医医诊疗方方案及临临床路径径实施情情况：7、手术术（麻醉醉）质量量等管理理：二、科室室医疗质质量与安安全管理理：1、院感感控制情情况：发发生院感感数例，院感漏漏报率%。2、患者者安全管管理：患患者安全全目标管管理事件件发生例例数例，“危急值值”处理例。9、输血血管理：输血病病历数：例。3、死亡亡病历质质控：死死亡病历历数：例例。4、重大大、疑难难、

16、致残残手术审审批 例例。5、疑难难病例讨讨论例6、医疗疗缺陷管管理：患患者投诉诉例；医医疗争议议发生数数： 例例；医疗疗不良事事件例数数例；药药品器械械不良反反应报告告例数例例。1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率

17、%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：

18、1、患者者投诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：应加入科科室输血血情况分分析整改措施施：三三、本本月质控控活动、考核内内容、核核心制度度执行存存在的问问题和不不足制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八四、科科室改进进目标和和措施：九五、结结果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价）：二 月 份 质质 控 小 组组 活

19、 动 记记 录主持者：参加人员员：记录者：本月科室室主要工工作目标标完成情情况：一、工作作质量和和数量指指标：1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患

20、者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例

21、例；药品品器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：整改措施施：三、制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八、改进进目标和和措施：九、结果果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和成成效评价价）：三 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：记录者： 日期： 年年 月 日本月科室室主要工工作目标标完成情情况：一、科室室质控情情况：1、工作作质量和和数量指指标：病病历（归归档及运运行）

22、质质控情况况：2、处方方、医嘱嘱质控情情况：3、合理理用药（包括抗抗菌素、中成药药）、合合理检查查、合理理治疗质质控情况况：4、医疗疗安全管管理情况况（授权权委托、医患沟沟通、知知情同意意等有效性性和时效效性）：5、合理理用血的的评价：6、中医医诊疗方方案及临临床路径径实施情情况：7、手术术（麻醉醉）质量量等管理理：二、科室室医疗质质量与安安全管理理：1、院感感控制情情况：发发生院感感数例，院感漏漏报率%。2、患者者安全管管理：患患者安全全目标管管理事件件发生例例数例，“危急值值”处理例。9、输血血管理：输血病病历数：例。3、死亡亡病历质质控：死死亡病历历数：例例。4、重大大、疑难难、致残残手

23、术审审批 例例。5、疑难难病例讨讨论例6、医疗疗缺陷管管理：患患者投诉诉例；医医疗争议议发生数数： 例例；医疗疗不良事事件例数数例；药药品器械械不良反反应报告告例数例例。1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切

24、口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者

25、者投诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：应加入科科室输血血情况分分析整改措施施：三三、本本月质控控活动、考核内内容、核核心制度度执行存存在的问问题和不不足制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八四、科科室改进进目标和和措施：九五、结结果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价）：三 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记

26、记 录主持者：参加人员员：记录者：本月科室室主要工工作目标标完成情情况：一、工作作质量和和数量指指标：1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防

27、使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品

28、品器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：整改措施施：三、制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八、改进进目标和和措施：九、结果果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和成成效评价价）：四 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：记录者： 日期： 年年 月 日一、本月月科室主主要工作作目标完完成情况况：一、科室室质控情情况：1、工作作质量和和数量指指标：病病历（归归档及运运行）质

29、质控情况况：2、处方方、医嘱嘱质控情情况：3、合理理用药（包括抗抗菌素、中成药药）、合合理检查查、合理理治疗质质控情况况：4、医疗疗安全管管理情况况（授权权委托、医患沟沟通、知知情同意意等有效性性和时效效性）：5、合理理用血的的评价：6、中医医诊疗方方案及临临床路径径实施情情况：7、手术术（麻醉醉）质量量等管理理：二、科室室医疗质质量与安安全管理理：1、院感感控制情情况：发发生院感感数例，院感漏漏报率%。2、患者者安全管管理：患患者安全全目标管管理事件件发生例例数例，“危急值值”处理例。9、输血血管理：输血病病历数：例。3、死亡亡病历质质控：死死亡病历历数：例例。4、重大大、疑难难、致残残手术

30、审审批 例例。5、疑难难病例讨讨论例6、医疗疗缺陷管管理：患患者投诉诉例；医医疗争议议发生数数： 例例；医疗疗不良事事件例数数例；药药品器械械不良反反应报告告例数例例。1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口

31、口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者

32、投诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：应加入科科室输血血情况分分析整改措施施：三三、本本月质控控活动、考核内内容、核核心制度度执行存存在的问问题和不不足制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八四、科科室改进进目标和和措施：九五、结结果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价）：四 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记

33、 录主持者：参加人员员：记录者：本月科室室主要工工作目标标完成情情况：一、工作作质量和和数量指指标：1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使

34、用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品

35、器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：整改措施施：三、制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八、改进进目标和和措施：九、结果果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和成成效评价价）：五 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：记录者： 日期： 年年 月 日一、本月月科室主主要工作作目标完完成情况况：一、科室室质控情情况：1、工作作质量和和数量指指标：病病历（归归档及运运行）质质

36、控情况况：2、处方方、医嘱嘱质控情情况：3、合理理用药（包括抗抗菌素、中成药药）、合合理检查查、合理理治疗质质控情况况：4、医疗疗安全管管理情况况（授权权委托、医患沟沟通、知知情同意意等有效性性和时效效性）：5、合理理用血的的评价：6、中医医诊疗方方案及临临床路径径实施情情况：7、手术术（麻醉醉）质量量等管理理：二、科室室医疗质质量与安安全管理理：1、院感感控制情情况：发发生院感感数例，院感漏漏报率%。2、患者者安全管管理：患患者安全全目标管管理事件件发生例例数例，“危急值值”处理例。9、输血血管理：输血病病历数：例。3、死亡亡病历质质控：死死亡病历历数：例例。4、重大大、疑难难、致残残手术审

37、审批 例例。5、疑难难病例讨讨论例6、医疗疗缺陷管管理：患患者投诉诉例；医医疗争议议发生数数： 例例；医疗疗不良事事件例数数例；药药品器械械不良反反应报告告例数例例。1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口

38、手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投

39、诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：应加入科科室输血血情况分分析整改措施施：三三、本本月质控控活动、考核内内容、核核心制度度执行存存在的问问题和不不足制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八四、科科室改进进目标和和措施：九五、结结果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价）：五 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记

40、录主持者：参加人员员：记录者：本月科室室主要工工作目标标完成情情况：一、工作作质量和和数量指指标：1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用

41、抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器

42、械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：整改措施施：三、制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八、改进进目标和和措施：九、结果果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和成成效评价价）：六 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：记录者： 日期： 年年 月 日一、本月月科室主主要工作作目标完完成情况况：一、科室室质控情情况：1、工作作质量和和数量指指标：病病历（归归档及运运行）质质控

43、情况况：2、处方方、医嘱嘱质控情情况：3、合理理用药（包括抗抗菌素、中成药药）、合合理检查查、合理理治疗质质控情况况：4、医疗疗安全管管理情况况（授权权委托、医患沟沟通、知知情同意意等有效性性和时效效性）：5、合理理用血的的评价：6、中医医诊疗方方案及临临床路径径实施情情况：7、手术术（麻醉醉）质量量等管理理：二、科室室医疗质质量与安安全管理理：1、院感感控制情情况：发发生院感感数例，院感漏漏报率%。2、患者者安全管管理：患患者安全全目标管管理事件件发生例例数例，“危急值值”处理例。9、输血血管理：输血病病历数：例。3、死亡亡病历质质控：死死亡病历历数：例例。4、重大大、疑难难、致残残手术审审

44、批 例例。5、疑难难病例讨讨论例6、医疗疗缺陷管管理：患患者投诉诉例；医医疗争议议发生数数： 例例；医疗疗不良事事件例数数例；药药品器械械不良反反应报告告例数例例。1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口手

45、术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投诉

46、例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：应加入科科室输血血情况分分析整改措施施：三三、本本月质控控活动、考核内内容、核核心制度度执行存存在的问问题和不不足制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八四、科科室改进进目标和和措施：九五、结结果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价）：六 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录

47、主持者：参加人员员：记录者：本月科室室主要工工作目标标完成情情况：一、工作作质量和和数量指指标：1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用抗

48、抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器械

49、不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：整改措施施：三、制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八、改进进目标和和措施：九、结果果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和成成效评价价）：七 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：记录者： 日期： 年年 月 日一、本月月科室主主要工作作目标完完成情况况：一、科室室质控情情况：1、工作作质量和和数量指指标：病病历（归归档及运运行）质质控情

50、况况：2、处方方、医嘱嘱质控情情况：3、合理理用药（包括抗抗菌素、中成药药）、合合理检查查、合理理治疗质质控情况况：4、医疗疗安全管管理情况况（授权权委托、医患沟沟通、知知情同意意等有效性性和时效效性）：5、合理理用血的的评价：6、中医医诊疗方方案及临临床路径径实施情情况：7、手术术（麻醉醉）质量量等管理理：二、科室室医疗质质量与安安全管理理：1、院感感控制情情况：发发生院感感数例，院感漏漏报率%。2、患者者安全管管理：患患者安全全目标管管理事件件发生例例数例，“危急值值”处理例。9、输血血管理：输血病病历数：例。3、死亡亡病历质质控：死死亡病历历数：例例。4、重大大、疑难难、致残残手术审审批

51、 例例。5、疑难难病例讨讨论例6、医疗疗缺陷管管理：患患者投诉诉例；医医疗争议议发生数数： 例例；医疗疗不良事事件例数数例；药药品器械械不良反反应报告告例数例例。1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口手术

52、患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投诉例

53、例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：应加入科科室输血血情况分分析整改措施施：三三、本本月质控控活动、考核内内容、核核心制度度执行存存在的问问题和不不足制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八四、科科室改进进目标和和措施：九五、结结果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价）：七 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主

54、持者：参加人员员：记录者：本月科室室主要工工作目标标完成情情况：一、工作作质量和和数量指指标：1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗

55、菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投诉例例；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器械不

56、不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：整改措施施：三、制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八、改进进目标和和措施：九、结果果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和成成效评价价）：八 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：记录者： 日期： 年年 月 日一、本月月科室主主要工作作目标完完成情况况：一、科室室质控情情况：1、工作作质量和和数量指指标：病病历（归归档及运运行）质质控情况

57、况：2、处方方、医嘱嘱质控情情况：3、合理理用药（包括抗抗菌素、中成药药）、合合理检查查、合理理治疗质质控情况况：4、医疗疗安全管管理情况况（授权权委托、医患沟沟通、知知情同意意等有效性性和时效效性）：5、合理理用血的的评价：6、中医医诊疗方方案及临临床路径径实施情情况：7、手术术（麻醉醉）质量量等管理理：二、科室室医疗质质量与安安全管理理：1、院感感控制情情况：发发生院感感数例，院感漏漏报率%。2、患者者安全管管理：患患者安全全目标管管理事件件发生例例数例，“危急值值”处理例。9、输血血管理：输血病病历数：例。3、死亡亡病历质质控：死死亡病历历数：例例。4、重大大、疑难难、致残残手术审审批

58、例例。5、疑难难病例讨讨论例6、医疗疗缺陷管管理：患患者投诉诉例；医医疗争议议发生数数： 例例；医疗疗不良事事件例数数例；药药品器械械不良反反应报告告例数例例。1、收住住例，出出院（转转出）例例，收入入万元。门诊工工作量：人次。2、会诊诊率%、抢救成成功率%、治愈愈好转率率%、三三日确诊诊率%、入出院院诊断符符合率%、三级级诊断率率%、病病床使用用率%、病床周周转次数数次。危危急值报报告与处处置例数数例。3、手术术台次次次、术前前平均住住院日天天、术前前与术后后诊断符符合率%、无菌菌切口甲甲级愈合合率%。4、合理理用药：本月药药占比%；本月月基药比比%；患患者抗菌菌素使用用率%；类切口口手术患

59、患者预防防使用抗抗菌药物物比例%；类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过224小时时比例%；住院院患者外外科手术术预防使使用抗菌菌药物时时间控制制在术前前0.55-2小小时比例例%；治疗疗用抗生生素患者者，微生生物送检检率%。5、院感感率%、院感漏漏报率%。6、中医医指标：辨证论论治优良良率%；中成药药辨证使使用率%；中医医治疗率率：门诊诊%、病病房%；门诊中中药饮片片处方占占门诊处处方总数数的比例例%。开开展中医医适宜技技术项。7、医疗疗文件质质量：病病历甲级级率：%；申请请单合格格率：%；处方方合格率率：%；输血病病历份，死亡病病历份。二、医患患关系管管理：1、患者者投诉例例

60、；医疗疗纠纷发发生数： 例；医疗不不良事件件例数例例；药品品器械不不良反应应报告例例数例。2、患者者安全目目标管理理事件发发生例数数及原因因分析：例。原因：应加入科科室输血血情况分分析整改措施施：三三、本本月质控控活动、考核内内容、核核心制度度执行存存在的问问题和不不足制度度执行情情况：四、其他他质量目目标突发发情况：五、本月月活动、考核内内容六、质量量分析及及改进项项目：七、医务务科及相相关职能能部门提提出的问问题及整整改措施施：八四、科科室改进进目标和和措施：九五、结结果评价价（主要要对上月月质控活活动改进进措施的的落实和和成效评评价）：八 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持