北京仁和通医院最新医疗核心制度

1、PAGE PAGE 15北京仁和通医院十四项医疗核心制度TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc184306050 一、首诊负责制度 PAGEREF _Toc184306050 h 2 HYPERLINK l _Toc184306051 二、三级级医师查查房制度度 PAGEREF _Toc184306051 h 2 HYPERLINK l _Toc184306052 三、疑难难病例讨讨论制度度 PAGEREF _Toc184306052 h 3 HYPERLINK l _Toc184306053 四、会诊诊制度 PAGEREF _Toc184306053 h 44 HY

2、PERLINK l _Toc184306054 五、急诊诊会诊制制度 PAGEREF _Toc184306054 h 5 HYPERLINK l _Toc184306055 六、危重重患者抢抢救制度度 PAGEREF _Toc184306055 h 6 HYPERLINK l _Toc184306056 七、手术术分级管管理制度度 PAGEREF _Toc184306056 h 6 HYPERLINK l _Toc184306057 八、术前前讨论制制度 PAGEREF _Toc184306057 h 8 HYPERLINK l _Toc184306058 九、死亡亡病例讨讨论制度度 PAGE

3、REF _Toc184306058 h 8 HYPERLINK l _Toc184306059 十、查对对制度 PAGEREF _Toc184306059 h 99 HYPERLINK l _Toc184306060 十一、医医生交接接班制度度 PAGEREF _Toc184306060 h 11 HYPERLINK l _Toc184306061 十二、新新技术准准入制度度 PAGEREF _Toc184306061 h 12 HYPERLINK l _Toc184306062 十三、病病历管理理制度 PAGEREF _Toc184306062 h 112 HYPERLINK l _Toc1

4、84306063 十四、分分级护理理制度 PAGEREF _Toc184306063 h 114一、首诊诊负责制制度一、第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。 二、首首诊医师师必须详详细询问问病史，进行体体格检查查、必要要的辅助助检查和和处理，并认真真记录病病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。 三、首首诊医师师下班前前，应将将患者移移交接班班医师，把患者者的病情情及需

5、注注意的事事项交待待清楚，并认真真做好交交接班记记录。 四、对对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应报告科科主任及及医院主主管部门门及时组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首诊医医师应陪陪同或安安排医务务人员陪陪同护送送；如接接诊条件件所限，需转院院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。 五、首首诊医师师在处理理患者，特别是是急、危危、重患患者时，有组织织相关人人员会诊诊、决定定患者收收住科室室等医疗疗行为的的决定权权，任何何科室、任何个个人不得得以任何何理由推推诿或拒拒绝。二

6、、三级级医师查查房制度度 一、建建立三级级医师治治疗体系系，实行行主任医医师（或或副主任任医师、科主任任）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。 二、主主任医师师（副主主任医师师、科主主任）或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和相相关人员员参加。主任医医师（副副主任医医师、科科主任）查房每每周2次次；主治治医师查查房每日日1次。住院医医师对所所管患者者实行224小时时负责制制，实行行早晚查查房。 三、对对急危重重患者，住院医医师应随随时观察察病情变变化并及及时处理理，必要要时可请请主治医医师、主主任医师师（副主主任医师师、科主主任）临临时检查查患者。 四、对对新入院院患者，住院医

7、医师应在在入院88小时内内再次查查看患者者，主治治医师应应在488小时内内查看患患者并提提出处理理意见，主任医医师（副副主任医医师、科科主任）应在772小时时内查看看患者并并对患者者的诊断断、治疗疗、处理理提出指指导意见见。 五、查查房前要要做好充充分的准准备工作作，如病病历、XX光片、各项有有关检查查报告及及所需要要的检查查器材等等。查房房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上级医医师可根根据情况况做必要要的检查查，提出出诊治意意见，并并做出明明确的指指示。 六、查查房内容容： 1、住住院医师师查房，要求对对所管患患者进行行系统查查房

8、。要要求重点点巡视急急危重、疑难、待诊断断、新入入院、手手术后的的患者；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步检检查或治治疗意见见；核查查当天医医嘱执行行情况；给予必必要的临临时医嘱嘱、次晨晨特殊检检查的医医嘱；询询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮食等等方面的的意见。 2、主主治医师师查房，要求对对新入院院、急危危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。 3、主

9、主任医师师（副主主任医师师、科主主任）查查房，要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转院等等。三、疑难难病例讨讨论制度度一、凡遇遇疑难病病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。 二、会会诊由科科主任或或主任医医师（副副主任医医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽早明明确诊断断，提出出治疗方方案。三、主管管医师须须事先做

10、做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做好发发言准备备。 四、主主管医师师应作好好书面记记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记录内内容包括括：讨论论日期、主持人人及参加加人员的的专业技技术职务务、病情情报告及及讨论目目的、参参加人员员发言、讨论意意见等，确定性性或结论论性意见见记录于于病程记记录中。四、会诊诊制度 一、医医疗会诊诊包括：急诊会会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全院会会诊、院院外会诊诊等。 二、急急诊会诊诊可以电电话或书书面形式式通知相相关科室室，相关关科室在在接到会会诊通知知后，应应在155分钟内内到位。会诊医医师在签签署会诊诊意见时时应注明

11、明时间（具体到到分钟）。 三、科科内会诊诊原则上上应每周周举行一一次，全全科人员员参加。主要对对本科的的疑难病病例、危危重病例例、手术术病例、出现严严重并发发症病例例或具有有科研教教学价值值的病例例等进行行全科会会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。 四四、科间间会诊：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送交

12、被被邀请科科室。应应邀科室室应在224小时时内派主主治医师师以上人人员进行行会诊。会诊时时主管医医师应在在场陪同同，介绍绍病情，听取会会诊意见见。会诊诊后要填填写会诊诊记录。 五、全全院会诊诊：病情情疑难复复杂且需需要多科科共同协协作者、突发公公共卫生生事件、重大医医疗纠纷纷或某些些特殊患患者等应应进行全全院会诊诊。全院院会诊由由科室主主任提出出，报医医疗服务务部同意意或由医医疗服务务部指定定并决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医疗疗服务部部，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医疗服服务部或或申请会会诊科室室主任主主持召

13、开开，业务务副院长长和医疗疗服务部部原则上上应该参参加并作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并将会会诊意见见摘要记记入病程程记录。 应有选选择性地地对全院院死亡病病例、纠纠纷病例例等进行行学术性性、回顾顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行2次，由医疗疗服务部部主持，参加人人员为医医院医疗疗质量控控制与管管理委员员会成员员和相关关科室人人员。 六、院院外会诊诊。邀请请外院医医师会诊诊或派本本院医师师到外院院会诊，须按照照卫生部部医师师外出会会诊管理理暂行规规定（卫生部部42号号令）有有关规定定执行。五、急诊诊会诊制制度一、如遇遇需处

14、理理的急、危、重重症病人人，首诊诊医务人人员不得得推诿，应争分分夺秒采采取最基基本的抢抢救措施施，然后后告知相相应科室室参与处处理，并并作交接接班记录录，书写写抢救记记录。二、紧急急情况下下，急诊诊科人员员可先电电话告知知要求急急会诊，被邀科科室在岗岗医师须须于35分钟钟内到达达会诊科科室，不不在岗被被邀会诊诊医师须须在100分钟内内到达会会诊科室室，同时时要带上上本专科科所必须须的抢救救治疗及及检查器器械设备备。特别是遇遇到涉及及多科的的危重病病人和多多发伤病病人的抢抢救，需需及时请请多科急急会诊，要求尽尽早赶到到配合抢抢救。待待病情有有所缓解解或事后后在会诊诊单上补补写应邀邀科室的的处理意

15、意见。三、不超超过244小时的的留观病病人需会会诊时，可在急急诊病历历本上注注明“已请科急会会诊”字样，并由观观察室值值班护士士与会诊诊科室电电话联系系，接受受会诊科科室不得得推诿，并及时时前来会会诊。超过244小时的的留观病病人需会会诊时，除应书书写留观观病历，还应填填写急会会诊单，由观察察室值班班护士与与会诊科科室电话话联系，被邀会会诊科室室应尽快快确定会会诊医师师并及时时到达急急诊科。四、会诊诊时，急急诊医师师应为会会诊准备备好必要要的临床床资料，并陪同同检查、介绍病病情，应应邀医师师认真填填写好会会诊记录录。五、会诊诊后需入入院治疗疗者，接接诊或会会诊医师师开出入入院证，值班护护士电话

16、话联系住住院床位位。由医医生或护护士护送送入院。六、应邀邀参加急急诊会诊诊的医师师，应在在安排好好本科室室工作后后前去参参加会诊诊；如遇遇特殊原原因不能能参加急急诊会诊诊时，应应及时委委派相应应专科资资质的医医师参加加。六、危重重患者抢抢救制度度 一、制制定医院院突发公公共卫生生事件应应急预案案和各专专业常见见危重患患者抢救救技术规规范，并并建立定定期培训训考核制制度。 二、对对危重患患者应积积极进行行救治，正常上上班时间间由主管管患者的的三级医医师医疗疗组负责责，非正正常上班班时间或或特殊情情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重大抢抢救事件件应由科科主任、

17、医疗服服务部或或院领导导参加组组织。 三、主主管医师师应根据据患者病病情适时时与患者者家属（或随从从人员）进行沟沟通，口口头（抢抢救时）或书面面告知病病危并签签字。 四、在在抢救危危重症时时，必须须严格执执行抢救救规程和和预案，确保抢抢救工作作及时、快速、准确、无误。医护人人员要密密切配合合，口头头医嘱要要求准确确、清楚楚，护士士在执行行口头医医嘱时必必须复述述一遍。在抢救救过程中中要作到到边抢救救边记录录，记录录时间应应具体到到分钟。未能及及时记录录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。五、抢救救室应制制度完善善，设备备齐全，性能良良好。急急救用品

18、品必须实实行“五定”，即定定数量、定地点点、定人人员管理理、定期期消毒灭灭菌、定定期检查查维修。七、手术术分级管管理制度度 一一、手术术分类根据手术术过程的的复杂性性和手术术技术的的要求，把手术术分为四四类： 1、一一类：手手术过程程简单，手术技技术难度度低的简简单小型型手术。 2、二二类：小小型手术术及手术术过程不不复杂，技术难难度不大大的中等等手术； 3、三三类：中中型手术术及一般般大型手手术； 4、四四类：疑疑难重症症大手术术及科研研手术、新开展展手术、多科联联合手术术。 二、手手术医师师分级 所有手手术医师师均应依依法取得得执业医医师资格格，且执执业地点点在本院院。根据据其取得得的卫生

19、生技术资资格及其其相应受受聘职务务，规定定手术医医师的分分级。 1、住住院医师师 2、主主治医师师3、副主主任医师师4、主任任医师三、各级级医师手手术范围围 1、住住院医师师：担当当一类手手术的术术者，二二、三类类手术的的助手。2、主治治医师：担当二二类手术术的术者者，在副副主任医医师的帮帮助下，可担当当三类手手术的术术者，四四类手术术的助手手。 3、副主主任医师师：担当当三类手手术的术术者，在在主任医医师的帮帮助下，可担当当四类手手术的术术者。4、主任任医师：担当三三、四类类手术的的术者。 四、手手术审批批权限 1、一一、二类类手术：原则上上经科室室术前讨讨论，由由科主任任或科主主任授权权的

20、科副副主任审审批。 2、三三、四类类手术及及特殊手手术：须须经科室室认真进进行术前前讨论，经科主主任签字字后，报报医疗服服务部备备案，必必要时经经院内会会诊或报报主管院院领导审审批。但但在急诊诊或紧急急情况下下，为抢抢救患者者生命，主管医医师应当当机立断断，争分分夺秒，积极抢抢救，并并及时向向上级医医师和总总值班汇汇报，不不得延误误抢救时时机。凡凡属下列列之一的的可视作作特殊手手术： （1）手术可可能导致致毁容或或致残的的。 （2）同一患患者因并并发症需需再次手手术的。 （3）高风险险手术。 （4）本单位位新开展展的手术术。 （5）无主患患者、可可能引起起或涉及及司法纠纠纷的手手术。 （6）被

21、手术术者系外外宾，华华侨，港港、澳、台同胞胞，特殊殊人士等等。 （7）外院医医师来院院参加手手术者、异地行行医必须须按中中华人民民共和国国执业医医师法有关规规定办理理相关手手续。八、术前前讨论制制度 一、对对重大、疑难、致残、重要器器官摘除除及新开开展的手手术，必必须进行行术前讨讨论。 二、术术前讨论论会由科科主任主主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。 三、讨讨论内容容包括：诊断及及其依据据；手术术适应证证；手术术方式、要点及及注意事事项；手手术可能能发生的的危险、意外、并发症症及其预预防措施施；是否否履行了了手术同同意书签签字手续续（需本本院主管管医

22、师负负责谈话话签字）；麻醉醉方式的的选择，手术室室的配合合要求；术后注注意事项项，患者者思想情情况与要要求等；检查术术前各项项准备工工作的完完成情况况。讨论论情况记记入病历历。 四、对对于疑难难、复杂杂、重大大手术，病情复复杂需相相关科室室配合者者，应提提前2-3天邀邀请麻醉醉科及有有关科室室人员会会诊，并并做好充充分的术术前准备备。九、死亡亡病例讨讨论制度度 一、死死亡病例例，一般般情况下下应在11周内组组织讨论论；特殊殊病例（存在医医疗纠纷纷的病例例）应在在24小小时内进进行讨论论；尸检检病例，待病理理报告发发出后11周内进进行讨论论。 二、死死亡病例例讨论，由科主主任主持持，本科科医护人

23、人员和相相关人员员参加，必要时时请医疗疗服务部部派人参参加。 三、死死亡病例例讨论由由主管医医师汇报报病情、诊治及及抢救经经过、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步诊断等等。死亡亡讨论内内容包括括诊断、治疗经经过、死死亡原因因、死亡亡诊断以以及经验验教训。 四、讨讨论记录录应详细细记录在在死亡讨讨论专用用记录本本中，包包括讨论论日期、主持人人及参加加人员姓姓名、专专业技术术职务、讨论意意见等，并将形形成一致致的结论论性意见见摘要记记入病历历中。十、查对对制度 一、临临床科室室 1、开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对患者姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。 2、执执行医嘱嘱时要进

24、进行三三查七对对：操操作前、操作中中、操作作后；对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。 4、给给药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用剧、毒毒、麻、限药时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂缝；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。 5、输输血时要要严格三三查八对对制度（见护理理核心制制度六、查查对制度度）确保保输血安安全。 二二、手术术室 1、接接患者时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、年龄龄、住院院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手

25、术术部位（左、右右）。 2、手手术前，必须查查对姓名名、诊断断、手术术部位、配血报报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。 3、凡凡进行体体腔或深深部组织织手术，要在术术前与缝缝合前、后清点点所有敷敷料和器器械数。 44、手术术取下的的标本，应由巡巡回护士士与手术术者核对对后，再再填写病病理检验验送检。 三、药药房 1、配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。 2、发发药时，查对药药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年龄，并交

26、代代用法及及注意事事项。 四、血血库 1、血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要双查双双签，一人工工作时要要重做一一次。 2、发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配配血试验验结果、血瓶（袋）号号、采血血日期、血液种种类和剂剂量、血血液质量量。 五、检检验科 1、采采取标本本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。 2、收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。 3、检检验时，查对试试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。 4、检检验后，查对目目的、结结果。 5、发发报告时时，查对对科别、病房。 六、病病理科

27、 1、收收集标本本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。 2、制制片时，查对编编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。 3、诊诊断时，查对编编号、标标本种类类、临床床诊断、病理诊诊断。 4、发发报告时时，查对对单位。 七、放放射科 1、检检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。 2、治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。 3、发发报告时时，查对对科别、病房。 八、理理疗科及及针灸室室 1、各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。 2、低低频治疗疗时，并并查对极

28、极性、电电流量、次数。 3、高高频治疗疗时，并并检查体体表、体体内有无无金属异异常。 4、针针刺治疗疗前、后后，检查查针的数数量和质质量和有有无断针针。 九、（心电图图、脑电电图、超超声波、基础代代谢等） 1、检检查时，查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。 2、诊诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。 3、发发报告时时查对科科别、病病房。其他科室室亦应根根据上述述要求，制定本本科室工工作的查查对制度度。十一、医医生交接接班制度度 一、病病区值班班需有一一、二线线和三线线值班人人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二线值值班人员员为主治治医师、低年

29、资资副主任任医师，三线值值班人员员为科主主任、主主任医师师或高年年资副主主任医师师。进修修医师值值班时应应在本院院医师指指导下进进行医疗疗工作。 二、病病区均实实行44小时值值班制。值班医医师应按按时接班班，听取取交班医医师关于于值班情情况的介介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。 三、对对于急、危、重重病患者者，必须须做好床床前交接接班。值值班医师师应将急急、危、重患者者的病情情和所有有应处理理事项，向接班班医师交交待清楚楚，双方方进行责责任交接接班签字字，并注注明日期期和时间间。 四、值值班医师师负责病病区各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理，并作好好急、危危、重患患者

30、病情情观察及及医疗措措施的记记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二线值值班医师师不能解解决的困困难，应应请三线线值班医医师指导导处理。遇有需需经治医医师协同同处理的的特殊问问题时，经治医医师必须须积极配配合。遇遇有需要要行政领领导解决决的问题题时，应应及时报报告医院院总值班班或医疗疗服务部部。 五、一一线值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开工作作岗位，遇到需需要处理理的情况况时应立立即前往往诊治。如有急急诊抢救救、会诊诊等需要要离开病病区时，必须向向值班护护士说明明去向及及联系方方法

31、。二二线、三三线值班班医师可可住家中中，但须须保持通通讯通畅畅，接到到请求电电话时应应立即前前往。 六、值值班医师师不能“一岗双双责”，如即即值班又又坐门诊诊、做手手术等，急诊手手术除外外，但在在病区有有急诊处处理事项项时，应应由备班班进行及及时处理理。 七、每每日晨会会，值班班医师应应将重点点患者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。十二、新新技术准准入制度度 一、新新技术应应按国家家有关规规定办理理相关手手续后方方可实施施。 二、实实施者提提出书面面申请，填写开展新新业务、新技术术申请表表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果

32、及风险险预测及及对策，科主任任审阅并并签字同同意后报报医疗服服务部。 三、医医疗服务务部组织织学术委委员会专专家进行行论证，提出意意见，报报主管院院长批准准后方可可开展实实施。 四、新新业务、新技术术的实施施须同患患者签署署相应协协议书，并应履履行相应应告知义义务。 五、新新业务、新技术术实施过过程中由由医疗服服务部负负责组织织专家进进行阶段段性监控控，及时时组织会会诊和学学术讨论论，解决决实施过过程中发发现的一一些较大大的技术术问题。日常管管理工作作由相应应控制医医师和监监测医师师完成。 六、新新业务、新技术术完成一一定例数数后，科科室负责责及时总总结，并并向医疗疗服务部部提交总总结报告告，

33、医疗疗服务部部召开学学术委员员会会议议，讨论论决定新新业务、新技术术的是否否在临床床全面开开展。 七、科科室主任任应直接接参与新新业务、新技术术的开展展，并作作好科室室新业务务、新技技术开展展的组织织实施工工作，密密切关注注新项目目实施中中可能出出现的各各种意外外情况，积极妥妥善处理理，做好好记录。十三、病病历管理理制度 一、建建立健全全医院病病历质量量管理组组织，完完善医院院“三级”病历质质量控制制体系并并定期开开展工作作。 三级病病历质量量监控体体系： 1、一一级质控控小组由由科主任任、病案案委员（主治医医师以上上职称的的医师）、科护护士长组组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。

34、 2、二二级质控控部门为为医政科科质控办办，负责责对门诊诊病历、运行病病历、存存档病案案每月进进行抽查查评定，并把病病历书写写质量纳纳入医务务人员综综合目标标考评内内容，进进行量化化管理。 3、三三级质控控组织由由院长或或业务副副院长及及有经验验、责任任心强的的高级职职称的医医、护、技人员员及主要要业务管管理部门门负责人人组成。每月进进行一次次全院各各科室病病历质量量的评价价，特别别是重视视对兵力力内涵质质量的审审查。 二、贯贯彻执行行卫生部部病历历书写基基本规范范（试行行）（卫医发发200021900号）、医疗疗机构病病历管理理规定（卫医医发2200221993号）及我省省医疗疗文书规规范与

35、管管理的的各项要要求， 注重对对新分配配、新调调入医师师及进修修医师的的有关病病历书写写知识及及技能培培训。 三、加加强对运运行病历历和归档档病案的的管理及及质量监监控。 1、病病历中的的首次病病程记录录、术前前谈话、术前小小结、手手术记录录、术后后（产后后）记录录、重要要抢救记记录、特特殊有创创检查、麻醉前前谈话、输血前前谈话、出院诊诊断证明明等重要要记录内内容，应应由本院院主管医医师书写写或审查查签名。手术记记录应由由术者或或第一助助手书写写，如第第一助手手为进修修医师，须由本本院医师师审查签签名。 2、平平诊患者者入院后后，经治治医师应应及时查查看患者者、询问问病史、书写首首次病程程记录

36、和和处理医医嘱。急急诊患者者应在55分钟内内查看并并处理患患者，住住院病历历和首次次病程记记录原则则上应在在2小时时内完成成，因抢抢救患者者未能及及时完成成的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并加以以注明。 3、新新入院患患者，448小时时内应有有主治医医师以上上职称医医师查房房记录，一般患患者每周周应有11-2次次主任医医师（或或副主任任医师）查房记记录，并并加以注注明。 4、重重危患者者的病程程记录每每天至少少1次，病情发发生变化化时，随随时记录录，记录录时间应应具体到到分钟。对病重重患者，至少22天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定患者至至少3天天记录一一次病程程记录。对病情情稳定的的慢性病病患者，至少55天记录录一次病病程记录录。 5、各各种化验验单、报报告单、配血单单应及时时粘贴，严禁丢丢失。外外院的医医疗