内科学教学课件：心肌炎

1、心肌炎Myocarditis1主要内容案例引子12诊断3治疗及预后4心肌炎概念解析2病案1 患者，女，30岁，因“皮肤感染后3周，心悸1周”入院，查体：心界不大，心率110次/分，律齐，无杂音，CK-MB 升高2倍,ECG：窦速。病案2 患者，女，21岁，因“心悸乏力1周”入院，入院后4小时发生度房室传导阻滞伴阿斯综合征，最低心率35次/分，肌钙蛋白升高7倍。3病 因感染性： 细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等非感染性： 包括由药物如阿霉素、毒物反应或中毒、放射线照射等理化因素及过敏、变态反应等 4病毒性心肌炎常见病毒有肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒，其

2、它如流感、风疹、单纯疱疹病毒等病毒性心肌炎早期以病毒直接作用为主，以后以免疫反应为主5临床表现 (一) 全身性病毒感染症状：多数病毒性心肌炎患者在发病前2-3周有发热、咽痛、全身酸痛、腹泻等上呼吸道或消化道感染症状，但也有部分患上述症状不明显 6 (二)心肌炎症状：轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重的心律失常、心源性休克或和心力衰竭，导致死亡；也可出现心脏扩大、与发热程度不平行的心动过速、各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等 常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、头晕等，非特异，不能作为确诊依据7辅助检查血清学检查：部分患者血清转氨酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(C

3、K-MB）、乳酸脱氢酶(LDH)、心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、血沉加快，白细胞增多，C反应蛋白增加 ECG： ST段下移或ST段异常抬高，R波降低，病理性Q波及出现各种心律失常，特别是房室传导阻滞、室性期前收缩等 8X线检查：局灶性心肌炎无异常变化，弥漫性心肌炎或合并心包炎的患者心影扩大，心搏减弱，严重者可见肺充血或肺水肿 UCG：可有左室收缩功能或舒张功能异常，节段性及区域性室壁运动异常，右室扩张及运动异常 9病原学检查 ：在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出肠道病毒或其它病毒基因片段及病毒蛋白抗原。相隔2周后的第二份血清病毒抗体较第一份升高4倍或一次抗体效价640者为阳性，320

4、者为可疑；病毒特异性IgM1：320者为阳性10诊断依据诊断 = 心肌炎症损害 + 病毒感染证据确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原或病毒基因片段的检出。但应用心内膜心肌活检作为急性心肌炎的诊断依据临床应用受限 目前在尚无更好的无创性检测病毒感染方法之前，仍应用外周血指标作为病毒感染诊断的参考 11急性病毒性心肌炎诊断参考标准病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现一般原因不能解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏、S1明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等 12心律失常或心电图改变 上述感染后3周内新出现下列改变：窦性心

5、动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞多源、成对室性期前收缩， 自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动、颤动二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波13心肌损伤的参考指标 病程中血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)CKMB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱者14病原学依据:在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原病毒抗体：第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清

6、升高4倍(2份血清应相隔2周m上)或一次抗体效价640者为阳性，320为可疑阳性(如以1：32为基础者则宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定)15病毒特异性IgM 1：320者为阳性、如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。16心肌炎诊断的注意事项一、如有阿斯综合征、心力衰竭或/和心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等1项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。二、仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不轻易诊断为病毒性心肌炎。 三、对难以明确诊断者；可进行长期随访17心肌炎诊断的注意事项四、在有条件时

7、可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。五、应除外受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病等。18治 疗 1休息：心肌炎患者应卧床休息，目的在于减轻心脏负担。依病情轻重而决定休息时间，有心功能不全者可休息6个月左右。19 2对症治疗：控制心力衰竭，应慎用洋地黄；可加用ACEI、扩血管药及利尿剂。有明显症状和 (或)具有致命潜在危险的心律失常应给予治疗。出现高度房室传导阻滞、快速室性异位心律时需应用心脏起搏和电复律治疗。严重心力衰竭、心源性休克或严重心律失常的重症患者可在短期内用大剂量激素203适当选用改善