血友病治疗及抑制物处理(详细介绍“治疗”)共27张课件

1、血友病治疗及抑制物处理(详细介绍“治疗”)共27张血友病治疗及抑制物处理(详细介绍“治疗”)共27张24血友病特点与危害性 终生替代治疗终身性 致残性 遗传性3血友病特点与危害性终身性 致残性 遗传性5烫烙法1100年冷沉淀物用于治疗血友病1964年基因疗法开始临床试验1998年1934年斯泰芬血浆首次用于治疗血友病1936年1992年首支重组因子问世1955年静脉注射血浆蛋白发明因子静脉注射法1937年血友病治疗发展历程4烫烙法1100年冷沉淀物用于治疗血友病1964年基因疗法开始血友病治疗 中国血友病专家共识5血友病治疗 中国血友病专家共识7治疗剂量1U/kg可使血浆F水平提高2%，体内半

2、衰期为8-12小时 F首次需要量=（需要达到的浓度-基础浓度） 体重（kg） 0.5；每812小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂血友病A：F浓缩制剂（血浆或重组）冷沉淀： FVIII 60100U/ U 冷沉淀 仅用于无浓缩物，轻、中型 血友病A新鲜冰冻血浆： 1U FVIII/ml FFP 1030ml/kg，q12h 很难使凝血因子25%制剂选择 早期 足量 足疗程治疗原则血友病治疗 按需治疗6治疗剂量1U/kg可使血浆F水平提高2%，体内半衰期为8-血友病治疗 按需治疗治疗剂量1U/kg可提高 FIX% 1%，半衰期18-24小时，每12-24小时输注一次，严重出血或手术则仍需12

3、小时一次F首剂需要量=（需要达到的浓度-基础浓度） 体重（kg）；每1224小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂血友病B：F浓缩制剂（血浆或重组）凝血酶原复合物新鲜冰冻血浆： 1U FIX/ml FFP 1030ml/kg，q12h 很难使凝血因子25%制剂选择 早期 足量 足疗程治疗原则7血友病治疗 按需治疗治疗剂量1U/kg可血友病治疗 按需治疗出血程度欲达因子水平（%）疗程（天）极重度（颅内出血）及大手术60801014重 度（威胁生命出血：包括消化道、腹腔、咽喉、髂腰肌等）4050710中 度（关节、非危险部位肌肉等出血）304057轻 度（皮下、非危险部位软组织等出血）20303

4、48血友病治疗 按需治疗出血程度欲达因子水平血友病治疗 按需治疗出血程度因子VIII因子IX重 度（威胁生命出血、颅内出血、严重创伤及大手术等）首日50U/kg，q12h维持因子活性50%,57日必要时维持活性30% ,57日首日80U/kg维持因子活性40%,57日必要时维持活性30% ,57日中 度（明显关节出血、轻度创伤）20U/kg，q12h，连用2日后可隔日应用，直至止血30U/kg，直至止血轻 度1015U/kg，q12h1530U/kg，qd，共13次9血友病治疗 按需治疗出血程度因子VIII冷沉淀物用于治疗血友病F浓缩制剂（血浆或重组）血友病治疗 预防治疗NEJM 2007;3

5、57(6):535-5441030ml/kg，q12h低滴度者:加大剂量，高滴度者:rhFVIIa1U/kg可提高 FIX% 1%，半衰期18-24小时，每12-24小时输注一次，严重出血或手术则仍需12小时一次血友病治疗 按需治疗突发出血加重、频率增加，或对以往替代治疗无效自身免疫抗体(Auto-antibodies ，获得性FVIII抑制物) ：Samantha C.替代治疗的起止时间、种类、剂量及方式婴幼儿在确诊后第12次出血时或2岁前即开始实施预防治疗抑制物产生是目前最严重、治疗费用最高的血友病相关并发症血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理血友病治疗 预防治疗血友病治疗 FVIII抑制

6、物诊断处理血友病治疗 辅助治疗休 息避免受伤的肢体活动冰 敷压 迫湿毛巾包冰块或冰袋敷5分钟，停20分钟，可反复，减少疼痛与出血弹性绷带或弹力袜包扎关节或压迫肌肉抬 高出血部位抬高至心脏高度以上，减少出血部位压力，减少出血急性出血10冷沉淀物用于治疗血友病血友病治疗 辅助治血友病治疗 辅助治疗11血友病治疗 辅助治疗13血友病治疗 辅助治疗12血友病治疗 辅助治疗14血友病治疗 辅助治疗13血友病治疗 辅助治疗15泼尼松、环磷酰胺、Rituximab、环胞霉素、硫唑嘌呤（皮下、非危险部位软组织等出血）在一定输注次数范围内，抑制物的发生率常随着输注次数的增加而增加，但超过一定次数抑制物反而减少出

7、血没有得到良好控制，导致关节形态和功能异常（关节残疾）软组织血肿、淤斑、肌肉出血、消化道或泌尿生殖系统出血重型血友病A患者在经过100次的输注后多数患者FVIII抑制物可以消失尽量降低出血造成的损害血友病治疗 按需治疗软组织血肿、淤斑、肌肉出血、消化道或泌尿生殖系统出血抑制物产生是目前最严重、治疗费用最高的血友病相关并发症维持因子活性40%,57日每812小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂出血频率（次/月/例）血友病治疗 辅助治疗出血部位抬高至心脏高度以上，减少出血部位压力，减少出血血友病治疗 FVIII抑制物诊断及处理FVIII抑制物：是体内产生的具有灭活凝血因子VIII促凝活性的抗体

8、（即中和抗体），可引起FVIII水平降低同种免疫抗体 (allo- antibodies):血友病(HA)患者输注FVIII制品后产生的抗FVIII抗体自身免疫抗体(Auto-antibodies ，获得性FVIII抑制物) ：非血友病患者产生的抗FVIII抗体14泼尼松、环磷酰胺、Rituximab、环胞霉素、硫唑嘌呤血友血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理类型发病率危险因素诊断年龄自发缓解遗传性血友病重 度10% 50%患者因素：严重程度种族基因型免疫反应50% 9岁出现高峰: 50输注日相对少见轻或中度3%13%治疗相关因素：替代治疗的起止时间、种类、剂量及方式获得性血友病1/106/年

9、特发性: 50%自身免疫病妊娠肿瘤平均: 65岁范围: 2-90岁 30%15血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理类型血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理临床特征自身抗体同种抗体临床表现出血特征软组织血肿、淤斑、肌肉出血、消化道或泌尿生殖系统出血关节积血或肌肉出血出血部位通常多个部位反复一个部位靶关节残余FVIII 活性多数残余 FVIII活性3% 15%通常检测不到残余 FVIII活性16血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理临床FVIII因子抑制物血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理rF发生抑制物的危险高于血浆源性F的假说？单用血浆源性FVIII：约有80%的抑制物是高反应型，且不易消失；单

10、用rFVIII：50%抑制物是高反应型，其中1/3是一过性的，可在短时间内消失在一定输注次数范围内，抑制物的发生率常随着输注次数的增加而增加，但超过一定次数抑制物反而减少重型血友病A患者在经过100次的输注后多数患者FVIII抑制物可以消失初次使用FVIII治疗的年龄越小越易产生1个月患儿接受替代治疗后期抑制物发生率41%，而18个月患儿只有18%17FVIII因子抑制物血友病治疗 FVII血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理123临床表现 突发出血加重、频率增加，或对以往替代治疗无效实验室检查检测FVIII/FIX抑制物，并排除狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体存在低滴度抑制物：5BU/ml；高滴度抑

11、制物：5BU/ml18血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理12血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理急性出血抑制物消除HA：低滴度者:加大剂量，高滴度者:猪FVIII、rhFVIIa或PCCHB：低滴度者:加大剂量，高滴度者:rhFVIIa免疫耐受诱导Immune tolerance induction, ITI:规律性使用相同凝血因子25200u/kg qdqod，数月至数年抑制物消除免疫抑制剂 对获得性血友病疗效肯定药物：泼尼松、环磷酰胺、Rituximab、环胞霉素、硫唑嘌呤19血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理急性儿童血友病诊治面临的三大问题出血没有得到良好控制，导致关节形态和功能异常

12、（关节残疾）FVIII治疗导致抗体产生和后续FVIII治疗无效FVIII治疗导致病毒感染20儿童血友病诊治面临的三大问题出血没有得到良好控制，导致关节形血友病治疗的目标及方式对象治疗目标治疗方式成人避免严重出血危及生命按需治疗或预防治疗尽量降低出血造成的损害防止已形成的关节损害继续进展儿童避免出血和靶关节形成常规预防治疗确保骨关节形态和功能正常避免病毒感染等并发症21血友病治疗的目标及方式对象治疗目标治疗方式成人避免严重出血危血友病治疗 预防治疗预防治疗：有规律输入相应凝血因子血浆中因子长期维持一定水平减少反复出血、致残健康成长初级预防：婴幼儿在确诊后第12次出血时或2岁前即开始实施预防治疗次

13、级预防：婴幼儿/患儿有明显的靶关节出血/关节损害后，开始预防治疗22血友病治疗 预防治疗预防治疗：有规律输入血友病治疗 预防治疗预防治疗方式23血友病治疗 预防治疗预防治疗方式25血友病治疗 预防治疗血友病A血友病B标准剂量：FVIII 2540U/kg次，tiw /qod小剂量：10U/kg次，biw标准剂量：FIX 2540U/kg次，biw小剂量：20U/ kg次，qw24血友病治疗 预防治疗血友病A血友病B标准早期开始预防治疗可有效降低抗体产生率抑制物产生是目前最严重、治疗费用最高的血友病相关并发症Samantha C. Treatment-related risk factors o

14、f inhibitor development in previously untreated patients with hemophilia A: the CANAL cohort study. Blood 2007 109: 4648-465425早期开始预防治疗可有效降低抗体产生率抑制物产生是目前最严重、预防治疗可有效避免关节损害预防治疗与按需治疗相比，可有效减少关节出血n=33n=32P早期接受预防治疗可明显减少每年关节出血87%Manco-Johnson et al. NEJM 2007;357(6):535-54426预防治疗可有效避免关节损害预防治疗与按需治疗相比，可有效减少短期预防治疗即可明显改善活动能力P均FISH评分：从自我照顾(进食和理毛、沐浴、穿衣)， 转移(坐、蹲)、活动度(步行、爬楼梯) 3类