腰椎间孔镜课件

1、腰椎间孔镜腰椎间孔镜 我院自2015年开展椎间孔镜以来已行手术近200余例，2015年是我院学习曲线成长阶段，自2016年我院腰椎间孔镜技术已进入成熟阶段，目前已熟练掌握椎板间、椎间孔、远外侧入路（TESSYS、YESS、iLESSYS、BEE技术），近期开展了MIS-TLIF(腰椎管狭窄)。200余例手术无一例造成下肢运动障碍、感染，其中硬膜破裂1例，术后感觉症状加重2例(一周后正常)，L5/S1椎板间入路改开窗手术1例，余均得了非常满意的手术效果。为我院开展脊柱内镜道路，打下了坚实基础。 我院自2015年开展椎间孔镜以来已行手术近200余例 椎间孔镜技术 是在CG臂X线机或CT的引导下，采

2、用经皮穿刺置入工作套管于椎间盘突出部位，并置入内窥镜，在内镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环，解除神经压迫，松解神经根粘连的技术。我院在G臂下穿刺，减少穿刺时间。 椎间孔镜操作器械 椎间孔镜操作器械 一、 椎间孔解剖椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组成： 上壁：为上位椎弓根下缘， 下壁：为下位椎弓根的上缘， 前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间。 后壁：由关节突关节和黄韧带构成。 内口：朝向

3、椎管侧隐窝。 外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。 一、 椎间孔解剖椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组 椎间孔解剖 椎间孔解剖 椎间孔狭窄分区Lee将神经根在其出口处受侵犯的骨性区域进行了定义，将椎间孔狭窄分型： 1区：入口，硬脊膜到椎弓根； 2区：中段，沿椎弓根路径； 3区：出口，椎弓根到关节突关节外侧。3区1区2区 椎间孔狭窄分区Lee将神经根在其出口处受侵犯的骨性区域进 二、入路 椎间孔入路 Transforminal Access 椎板间入路 Posterior or Interlaminar 远外侧入路 Far La

4、teral or Horizontal 二、入路 椎间孔入路 椎板间入路 远外侧入路 入路选择选择自己最熟悉，最有把握的入路；根据突出或狭窄的位置决定手术入路；腰4/5、腰5/骶1不同，穿刺决定手术成败；精良工具的有效利用能提高手术的效率； 入路选择选择自己最熟悉，最有把握的入路； 三、手术适应症与禁忌症 适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧 形突出及脱出型、游离型、巨大型、骨化 形成等），有明确的根性压迫症状为最佳 手术适应症。 椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧 黄韧带肥厚下陷） 椎体后缘骨刺。 椎间盘感染适应症 三、手术适应症与禁忌症 适应症 重要脏器功能不全及有出血倾向 神经元性疾病

5、 孕妇 精神异常者 中央性骨性椎管狭窄症 腰椎以上滑脱禁忌症 禁忌症 四、手术方法1、定位：俯卧或侧卧位。透视下标定腰椎棘突中线，经病变椎间盘上缘划一条水平线，中线旁开12-14cm局麻，穿刺针经安全三角穿刺达椎间盘后缘（L3/4、L4/5)。靶点穿刺是关键安全三角 四、手术方法1、定位：俯卧或侧卧位。透视下标定腰椎棘突中线 腰5/骶1定位： 正位透视下标定髂嵴最高点至腰5/骶1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经骶1上关节突至骶1椎体后上缘的侧位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向骶1的后上缘，一般情况下穿刺针的角度腰5/骶1为40-50。 椎板间入路 侧入路侧位 侧入路正位 腰5/骶1定

6、位： 椎板间入路 侧入路侧位 侧入路正位使用环转切削小关节突外缘使用环转切削小关节突外缘2、局麻 穿刺 椎间盘造影3、工作通道扩张：拔除针芯，经穿刺针插入导丝，保留导丝，拔除穿刺针，以导丝为中心切皮6mm,沿导丝插入多级扩张管行通道扩张，并用环锯切割部分关节突，正侧位透视无误，拔除导丝、导杆、环钻，沿工作套管插入外径6.3mm，内径3.8mm的内窥镜。2、局麻 穿刺 腰椎间孔镜神经根周围空间神经根的血运硬膜囊、神经根的搏动直腿抬高时神经根的滑动患者主观症状的消失 五、手术结束的标志神经根周围空间 五、手术结束的标志 六、部分病例1、腰4-5突出、侧入路术前正侧位 六、部分病例1、腰4-5突出、

7、侧入路术前正侧位术前MRI术前M术前C T术前C T术前行走术前行走术中穿针穿刺-进入导丝术中穿针穿刺-进入导丝术中逐级进入套管-进入靶点术中逐级进入套管-进入靶点神经根黄韧带突出间盘间盘取出后神经根镜下神经根黄韧带突出间盘间盘取出后神经根镜下术后行走术后行走2、腰5骶1椎板间入路术前正侧位 椎板间PELD是针对L5S1椎间盘突出的一种极为简便的入路，它保留了黄韧带及周围组织，故可减少手术的失败率。2、腰5骶1椎板间入路术前正侧位 椎板间PELD是针对术前MR I突出物上翻术前MR突出物上翻术前 C T术前 C T术中靶点穿刺突出物上翻术中靶点穿刺突出物上翻逐级植入-工作套管突出物上翻逐级植入

8、-工作套管突出物上翻术中取出突出间盘术中取出突出间盘微创切开大小7mm创可贴覆盖不拆线不换药次日下床活动3天后撕掉创可贴即可微创切开大小7mm创可贴覆盖3、腰5骶1椎侧入路术前正侧位3、腰5骶1椎侧入路术前正侧位术前MRI术前MRI术前CT术前CT术中应用环转术中应用环转术中取钙化组织术中取钙化组织骨块取出取出后骨块神经根骨块取出取出后骨块神经根4、腰4/5椎管狭窄左右开工术前 C T4、腰4/5椎管狭窄左右开工术前 C T术前MR I术前MR I体表定位体表定位术中左右同时穿刺针定位、穿刺术中左右同时穿刺针定位、穿刺术中左右通道先后减压术中左右通道先后减压术中环转磨掉的上关节突腹侧术中环转磨掉的上关节突腹侧术中镜下可看到对侧减压通道术中镜下可看到对侧减压通道椎间孔镜下左右两侧取出物椎间孔镜下左右两侧取出物5、腰3-4椎间盘突出术前正侧位5、腰3-4椎间盘突出术前正侧位术前MRI术前MRI术前 C T术前 C T术中放置逐级套管术中放置逐级套管术中环转去除上关节突腹侧术中环转去除上关节突腹侧置入工作套管置入工作套管镜下血管神经根取出物镜下血管神经根取出物完全脊柱内镜治疗腰椎退变性疾病疗效确切，值得大力推广。金标准？诊断明确、适应症的选择最为重要。精准穿刺、靶点治疗是关键。责任神经根减压松解是目标。良好的生活