病案反馈与编码培训课件

1、病案反馈与编码培训病案反馈与编码培训目录病历质控要点1主要诊断及其他诊断2编码原则及重点编码3目录病历质控要点1主要诊断及其他诊断2编码原则及重点编码3一、病历质控要点质控医师杜绝单项否决时间点签名点手术点知情点一、病历质控要点质控医师时间点签名点手术点知情点杜绝单项否决（共30条）外科常见错误：入院记录未在患者入院后24小时内完成首次病程记录或未在患者入院8小时内完成上级医师首次查房未在患者入院48小时内完成疑难或危重病例一周无科主任或主任医师查房记录手术记录未在术后24小时内完成或无手术者签字缺患方签名的知情同意书（麻醉、手术、输血、有创操作、介入、放化疗等）三级、四级手术择期手术无术前讨

2、论 住院超过30天无阶段小结杜绝单项否决（共30条）外科常见错误：二、主要诊断及其他诊断 主要诊断定义： 经研究确定的导致患者本次住院就医主 要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断。二、主要诊断及其他诊断 主要诊断定义：主要诊断选择总则： 对患者健康危害最大消耗医疗资源最多影响住院时间最长 主要诊断主要诊断选择总则： 对患者健康危害最大消耗医疗资源最多影响住主要诊断选择原则1、主要诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例： 发热、头痛、蛋白尿等2、当症状、体征和不确定情况有了相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊

3、断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮 梗阻性黄疸-胆管癌 腹痛-输尿管结石 主要诊断选择原则1、主要诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,主要诊断选择原则3、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。4、择期手术出现的并发症，应视患者具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：A:胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。B:胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹

4、腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。 主要诊断选择原则3、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根主要诊断选择原则5、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。疾病编码在T80-T88系列时，需要填写其他诊断（引起并发症的原因），另编码指定的并发症。举例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折 主要诊断选择原则5、当住院是为了治疗手术和其它

5、治疗的并发症时其他诊断的概念 定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其他诊断的填写原则1、填写其他诊断时，应先填写并发症(吻合口漏、切口感染、术后大出血），再填写伴随症（高血压、糖尿病）。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写（肺栓塞、术后大出血）。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（脑血栓后遗症），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。

6、 其他诊断的概念 定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接手术及操作填写原则1、主要手术及操作选择原则：（1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。（2）一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。2、手术及操作填写原则：（1）填写所有的手术和操作，（按手术级别的大小顺序来填写手术，不要按日期），把最主要的手术放在第一，以此类推，把操作放在后面。（2）患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（治疗性操作优先，特别是有创的治疗性操作），其次填写诊断性操作。（3）转科患者在其他科室做的各种操作，

7、例如气管切开、PICC、腹穿、胸穿、结肠镜检查等也应填写。（4）除胸片、心电图检查，其余操作均应填写。例如：插入导尿管(胃管)拔除导尿管(导尿管)、输血等操作，MRI、CT等检查。 手术及操作填写原则1、主要手术及操作选择原则：三、疾病编码问题重点疾病：（一）结节性甲状腺肿 E04E04.001单纯性甲状腺肿E04.002非毒性弥漫性甲状腺肿E04.101甲状腺囊肿E04.102胸骨后甲状腺囊肿E04.103非毒性单个甲状腺结节E04.104胶性结节甲状腺肿E04.105非毒性单结节性甲状腺肿E04.201囊性甲状腺肿E04.202非毒性多结节性甲状腺肿E04.203非毒性多个甲状腺结节E04

8、.801青春期甲状腺肿E04.901甲状腺肿E04.902结节性甲状腺肿E04.903胸骨后甲状腺肿E04.904胸骨后结节性甲状腺肿E04.905锁骨下甲状腺肿E04.906甲状腺锥叶代偿性肿大三、疾病编码问题重点疾病：（一）结节性甲状腺肿 E04重点疾病：（二）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿35.0-35.1K35.001急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.002急性阑尾炎伴穿孔K35.003急性阑尾炎伴腹膜炎K35.004阑尾破裂K35.005急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.006急性阑尾炎伴系膜炎K35.007急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎K35.008急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎K35.009急性阑尾炎

9、伴弥漫性腹膜炎K35.101急性化脓性阑尾炎K35.102急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.103急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.104急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.105阑尾脓肿K35.106阑尾周围脓肿K35.107盲肠脓肿重点疾病：（二）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿35.0-3以下为非重点：阑尾疾病编码K35.901急性坏疽性阑尾炎K35.902急性阑尾炎K35.903急性阑尾炎及阑尾周围炎 K36xx01复发性阑尾炎K36xx02慢性阑尾炎K36xx03亚急性阑尾炎K36xx04阑尾残端炎K37xx01阑尾炎K37xx02阑尾周围炎K37xx03盲肠炎K38.001阑尾增生K38.

10、002阑尾包块K38.101阑尾结石K38.201阑尾憩室K38.301阑尾瘘K38.802阑尾囊肿K38.803阑尾套叠K38.804阑尾炎性假瘤K38.805阑尾粘液囊肿以下为非重点：阑尾疾病编码重点疾病：（三）急性胰腺炎 K85K85.101胆源性胰腺炎K85.201酒精性急性胰腺炎K85.301药物性急性胰腺炎K85.801化脓性胰腺炎K85.802急性出血坏死性胰腺炎K85.803急性出血性胰腺炎K85.804急性坏死性胰腺炎K85.805急性水肿性胰腺炎K85.806慢性胰腺炎急性发作K85.807亚急性胰腺炎K85.808胰腺脓肿K85.809注射后胰腺炎K85.901急性胰腺炎

11、重点疾病：（三）急性胰腺炎 K85K85.101胆源性胰腺非重点：胰腺的其他疾病 K86K86.001酒精性慢性胰腺炎K86.101复发性胰腺炎K86.102慢性胰腺炎K86.201胰腺囊肿K86.301胰腺假囊肿K86.801胰大K86.802胰胆管扩张K86.803胰岛组织硬化K86.804胰管梗阻K86.805胰管痉挛K86.806胰管扩张K86.807胰管狭窄K86.808胰坏死K86.809胰结石K86.810胰瘘K86.811胰腺钙化K86.812胰腺肉芽肿K86.813胰腺囊性纤维性变K86.901胰腺肿物K86.902胰占位性病变非重点：胰腺的其他疾病 K86K86.001酒精

12、性慢性胰腺重点疾病：（四）恶性肿瘤术后化疗Z51.101 恶性肿瘤维持性化学治疗Z51.103常见的肿瘤编码：Z51.001恶性肿瘤术后放疗Z51.002恶性肿瘤放疗Z51.101恶性肿瘤术后化疗Z51.102恶性肿瘤术前化疗Z51.103恶性肿瘤维持性化学治疗Z51.202恶性肿瘤介入治疗Z51.203恶性肿瘤中医治疗Z51.204恶性肿瘤内分泌治疗Z51.205恶性肿瘤免疫治疗Z51.206恶性肿瘤生物治疗Z51.207恶性肿瘤射频治疗Z51.502恶性肿瘤的支持治疗重点疾病：（四）恶性肿瘤术后化疗Z51.101 肿瘤编码细则当患者为新发现的肿瘤（第一次确诊）患者做了手术治疗或化疗，恶性肿

13、瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗（非手术）时，恶性肿瘤放疗即为主要诊断，当患者手术后进行的放疗，应选恶性肿瘤术后放疗为主要诊断，以恶性肿瘤为其他诊断首选。当患者为新发现的肿瘤（第一次确诊），未做手术，行新辅助化疗，以恶性肿瘤为主要诊断，其他诊断首选应为恶性肿瘤术前化疗。当患者入院进行术前的第24周期的新辅助化疗，以恶性肿瘤术前化疗为主要诊断，以恶性肿瘤为其他诊断首选。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。以原发恶性肿瘤为其他诊断。当只是针对恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时（非第一次确诊），该并发症（例如上消化道出血、恶病质等）即为主要诊断

14、，恶性肿瘤做为其他诊断首选。当患者为癌症晚期（多部位转移）或肿瘤治疗后复发、转移，仅适合用化疗（无手术指征），那么恶性肿瘤维持性化学治疗为主要诊断，以恶性肿瘤为其他诊断首选。(8)手术后计划内的化疗主要诊断均编码恶性肿瘤术后化疗。(9)肿瘤患者入院行CIK细胞治疗主要诊断选择恶性肿瘤生物治疗。(10)如恶性肿瘤患者以前做过手术，术后也做过化疗或放疗，此次来做随诊检查的，应编为恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查。肿瘤编码细则当患者为新发现的肿瘤（第一次确诊）患者做了手术常见的患者复查编码Z08.001恶性肿瘤手术后的随诊检查Z08.101恶性肿瘤放射治疗后的随诊检查Z08.201恶性肿瘤化学治疗后的随

15、诊检查Z08.701恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查Z08.801恶性肿瘤中药治疗后的随诊检查Z08.901恶性肿瘤治疗后的随诊检查Z09.001手术后随诊检查常见的患者复查编码Z08.001恶性肿瘤手术后的随诊检查四、手术编码问题手术及操作的编码规则手术的方式体内植入物手术的入路手术的部位主要手术次要手术治疗性操作诊断性操作四、手术编码问题手术及操作的编码规则手术的方式体内植入物手术重点手术（一）甲状腺癌联合根治术06.2-06.506.2 001单侧甲状腺切除术06.2 003腔镜下单侧甲状腺切除术06.2 005单侧甲状腺切除伴其他叶部分切除术06.2 006单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术

16、06.31001甲状腺病损切除术06.31003腔镜下甲状腺病损切除术06.39001残余甲状腺大部切除术06.39002残余甲状腺切除术06.39003单侧甲状腺部分切除术06.39004单侧甲状腺次全切除术06.39006甲状腺峡部部分切除术06.39009异位甲状腺切除术06.39010腔镜下甲状腺部分切除术06.39011腔镜下甲状腺次全切除术06.39012双侧甲状腺部分切除术06.39013双侧甲状腺次全切除术06.4 001甲状腺根治术06.4 003双侧甲状腺全部切除术06.4 004甲状腺改良根治术06.51001胸骨后甲状腺病损切除术06.51002胸骨后甲状腺部分切除术0

17、6.52001胸骨后甲状腺全部切除术重点手术（一）甲状腺癌联合根治术06.2-06.506.2 甲状腺非重点手术常见编码：06.01001甲状腺区抽吸引流术治疗性操作06.02001甲状腺术后探查止血术06.09001甲状腺切开探查术06.09002甲状腺切开引流术06.09004颈部探查术06.09005甲状旁腺探查术06.11001甲状腺穿刺活组织检查诊断性操作06.13001甲状旁腺活组织检查诊断性操作06.6 001舌部甲状腺切除术06.7 001甲状舌管病损切除术06.7 003甲状舌管瘘闭合术治疗性操作06.7 005甲状舌管切除术06.81001甲状旁腺全部切除术06.89001

18、甲状旁腺病损切除术06.89002甲状旁腺部分切除术06.89004腔镜下甲状旁腺病损切除术06.89005移植自体甲状旁腺切除术06.89006异位甲状旁腺切除术06.91001甲状腺峡部横断术06.92001甲状腺血管结扎术06.95001甲状旁腺自体移植术甲状腺非重点手术常见编码：06.01001甲状腺区抽吸引流重点手术（二）乳腺手术85.485.41001单侧乳房切除术85.42001双侧乳房切除术85.42003腔镜下双侧乳房切除术85.43001单侧乳房改良根治术85.43003单侧乳房切除伴区域淋巴结切除术85.44002双侧乳房改良根治术85.45001单侧乳房根治性切除伴区域

19、淋巴结切除术85.45002单侧乳房根治性切除术85.45003腔镜下单侧乳房根治性切除伴腋窝淋巴结切除术85.46001双侧乳房根治性切除术85.47001单侧乳房扩大根治性切除术85.48001双侧乳房扩大根治性切除术重点手术（二）乳腺手术85.485.41001单侧乳房切除重点手术（二）乳腺癌保留乳房术85.2185.21003乳房病损切除术85.21004乳房病损微创旋切术85.21020腔镜下乳房病损切除术乳腺癌保留乳房根治术的编码85.21019乳腺腺叶切除术40.51001腋下淋巴结根治性切除术*重点手术（二）乳腺癌保留乳房术85.2185.21003常见淋巴结切除术编码40.1

20、1002淋巴结活组织检查诊断性操作40.11003腹腔镜下淋巴结活组织检查40.21002颈深部淋巴结切除术40.22001内乳淋巴结切除术40.23001腋淋巴结切除术40.24002腹股沟淋巴结切除术40.29002单纯淋巴结切除术40.29007腹腔淋巴结切除术40.29014锁骨上淋巴结切除术40.29015纵隔淋巴结切除术40.29016肠系膜淋巴结切除术40.3 001淋巴结扩大性区域性切除术40.3 002淋巴结区域性切除术40.3 003腔镜下区域性腋窝淋巴结区域切除术40.40003舌骨上颈淋巴结清扫术40.41001单侧颈淋巴结根治性清扫术40.42001双侧颈淋巴结根治性

21、清扫术40.51001腋下淋巴结根治性切除术40.59001腹腔淋巴结根治性切除术40.59002盆腔淋巴结根治性切除术重点手术40.59003颌下淋巴结根治性切除术40.59004纵隔淋巴结根治性切除术40.59006肠系膜淋巴结根治性切除术40.59008腹膜后淋巴结根治性切除术常见淋巴结切除术编码40.11002淋巴结活组织检查诊断非重点手术：常见乳房手术85.22001乳房象限切除术85.23001乳房部分切除术85.23002乳房次全切除术85.24001副乳切除术85.24002副乳头切除术85.53001单侧乳房假体置入术85.54001双侧乳房假体置入术85.70001乳房重建

22、术85.81001乳房裂伤缝合术85.89006乳房下垂矫正术85.91001乳房抽吸术治疗性操作85.92001乳房抗生素注射治疗性操作85.93001乳房植入物修整术85.94001乳房植入物取出术86.01002皮肤和皮下组织脓肿抽吸术86.01003皮肤和皮下组织血肿抽吸术非重点手术：常见乳房手术85.22001乳房象限切除术重点手术（三）胰腺切除手术52.6-52.7 胰体尾切除术52.52 52.6 001胰腺-十二指肠切除术52.6 002胰腺全部切除术52.6 003异位胰腺切除术52.7 002惠普尔氏术根治性胰十二指肠切除术52.7 003胰腺根治性切除术52.52001腹

23、腔镜下胰体尾部切除术52.52004胰尾伴部分胰体切除术52.52005胰尾部分切除术52.52006胰尾切除术重点手术（三）胰腺切除手术52.6-52.7 非重点手术：常见胰腺手术52.01001胰切开引流术52.09001胰腺切开取石术52.11001胰腺穿刺活组织检查诊断性操作52.12001直视下胰腺活组织检查52.13001腹腔镜下胰腺探查52.13002胆道镜逆行胰管造影ERP诊断性操作52.19001胰腺超声内镜检查诊断性操作52.21001腹腔镜下胰腺病损切除术52.22002胰腺病损切除术52.22003胰腺病损射频消融术治疗性操作52.3 001胰腺囊肿造袋术52.4 00

24、2胰腺囊肿-空肠吻合术52.4 004胰腺囊肿引流术52.4 005胰腺囊肿-胃吻合术52.51001胰近端切除伴十二指肠切除术52.51002胰头伴部分胰体切除术52.51003胰头伴十二指肠切除术52.51004胰头部分切除术52.51005胰头切除术非重点手术：常见胰腺手术52.01001胰切开引流术非重点手术：常见胰腺手术52.53001胰腺次全切除术52.59001胰腺部分切除术52.59002腹腔镜下胰腺部分切除术52.92001胰管支架置入术52.93001内窥镜下胰管支架置入术治疗性操作52.93002内窥镜下胰管置管引流术治疗性操作52.95001胰瘘管切除术52.95002

25、胰尾修补术52.95005胰腺破裂修补术52.95006胰腺修补术52.96001胰管-空肠吻合术52.96003胰腺-空肠吻合术52.96004胰腺-胃吻合术非重点手术：常见胰腺手术52.53001胰腺次全切除术重点手术（四）腹腔镜下胆囊切除术51.2351.23001腹腔镜下胆囊切除术51.23002腹腔镜中转开腹胆囊切除术 以下为常见胆囊手术编码51.03002 胆囊造口术51.03003 腹腔镜下胆囊造口术51.04003 胆囊切开引流术51.04004 胆囊引流术51.04005 腹腔镜下胆囊取石术51.10003 内窥镜下逆行胰-胆管造影ERCP51.11003 腹腔镜下胆总管探查

26、术51.11004 内窥镜下逆行胆管造影ERC51.11005 术中胆道镜检查51.21002 胆囊部分切除术51.22003 胆囊根治性切除术51.22004 胆囊扩大切除术51.22005 胆囊切除术重点手术（四）腹腔镜下胆囊切除术51.2351.2300非重点：常见胆囊、肝胆管手术编码51.31001胆囊-肝管吻合术51.32002胆囊-空肠吻合术51.32003胆囊-十二指肠吻合术51.34001胆囊-胃吻合术51.36001胆总管-空肠吻合术51.36002胆总管-十二指肠吻合术51.37001腹腔镜下肝门-空肠吻合术51.37002腹腔镜下肝门-肠吻合术51.37003肝胆管-空肠

27、吻合术51.37004肝管-空肠吻合术51.37005肝管-十二指肠吻合术51.37006肝管-胃吻合术51.37007肝门-空肠吻合术51.37009肝总管-空肠吻合术非重点：常见胆囊、肝胆管手术编码51.31001胆囊-肝管非重点：常见胆囊、肝胆管手术编码51.39001胆管-肝管-空肠吻合术51.39002胆管-空肠吻合术51.39003胆管-十二指肠吻合术51.39004胆管-胃吻合术51.39005胆管吻合术51.39006胆总管-胃-空肠吻合术51.39007胆总管-胃吻合术51.41001胆总管切开取石术51.42001胆总管切开异物取出术51.43004胆管支架置入术51.43

28、008肝管支架置入术51.49001胆-肠吻合口切开取石术51.49002胆管切开取石术51.49004肝管切开取石术51.51005胆总管切开引流术51.51006胆总管探查术非重点：常见胆囊、肝胆管手术编码51.39001胆管-肝管非重点：常见胆管、胆道手术编码51.59001B超引导下胆管穿刺引流术治疗性操作51.59002胆道切开探查术51.59004胆管探查术51.59005胆管引流术T管引流术51.59006腹腔镜下胆道探查术51.59007肝管切开引流术51.59008肝内胆管引流术51.59009内窥镜下胆道异物去除术治疗性操作51.61001残余胆囊管切除术51.62002法

29、特氏壶腹切除术51.63001胆总管病损切除术51.63003胆总管切除术51.64001腹腔镜下胆管病损切除术51.64002内窥镜下胆总管病损切除术治疗性操作非重点：常见胆管、胆道手术编码51.59001B超引导下胆非重点：常见肝胆管手术编码51.69003胆管病损切除术51.69004胆管根治切除术51.69007肝胆管病损切除术51.69008肝胆管切除术51.69010肝管病损切除术51.69011肝管切除术51.69012肝总管切除术51.71002胆管瘘口修补术51.72001胆总管修补术51.72003胆总管瘘修补术51.79002胆管成形术51.79003胆管-空肠吻合口闭合

30、术51.79005胆管修补术51.79006胆总管损伤修补术51.79007肝管成形术51.79009肝总管修补术51.81001奥狄氏括约肌扩张术51.82001奥狄氏括约肌切开术51.82002经十二指肠壶腹括约肌切开术51.82003胰管括约肌切开取石术非重点：常见肝胆管手术编码51.69003胆管病损切除术非重点：常见胆囊、肝胆管手术编码51.83002十二指肠括约肌成形术51.83003胆总管-十二指肠后壁吻合术51.84001内窥镜下奥狄氏括约肌切开术治疗性操作51.85002内窥镜下十二指肠乳头肌切开取石术治疗性操作51.85003内窥镜下十二指肠乳头肌切开术治疗性操作51.86

31、002内窥镜下鼻胆管引流术治疗性操作51.86003内窥镜下鼻胆引流管插入治疗性操作51.87001内窥镜下胆道内支架成形术治疗性操作51.87003内窥镜下胆管支架置入术治疗性操作51.87004内窥镜下胆管置管引流术治疗性操作51.88002内窥镜下胆总管切开取石术治疗性操作51.88003腹腔镜下胆总管取石术51.88006腹腔镜下胆道结石去除术51.91001胆囊破裂修补术51.92001胆囊造口闭合术51.93001胆囊-空肠瘘切除术51.93002胆囊瘘修补术51.93003胆囊-胃瘘修补术51.94001胆道吻合修正术51.95001胆管假体装置去除术非重点：常见胆囊、肝胆管手术

32、编码51.83002十二指肠括B：重点手术（五）肝脏手术50.22,50.350.22002腹腔镜下肝部分切除术50.22003肝段切除术50.22004肝段切除术50.22005肝段切除术50.22006肝段切除术50.22007肝段切除术50.22008肝段切除术50.22009肝段切除术50.22011肝部分切除术50.22013肝楔形切除术50.3 001肝叶切除术50.3 002右半肝切除术50.3 003左半肝切除术50.3 004肝叶部分切除术B：重点手术（五）肝脏手术50.22,50.350.22非重点：常见肝脏手术编码50.23001肝病损射频消融术50.24001B超引导下肝病损射频消融术治疗性操作50.24002CT引导下肝病损射频消融术治疗性操作5