高血压与血管弹性研究生课件

1、高血压防治指南与基础知识温医附二院杨鹏麟病例男性，56岁，有吸烟史20年 发现血压高二年，现测血压164/94mmHg患者问： 1 我要注意些什么 2 我病重吗 3 我要吃药吗 权威指南2006年 NICE/BHS 指南 2003 JNC7 指南2003年 WHO/ISH 指南 2003 ESH 指南2007年6月ESH/ESC 发布新的动脉高血压治疗指南NEW4翘首期待JNC8高血压指南的公布！国家/地区200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouth KoreaTaiwanCanadaWorldwi

2、de Update due in next 2 years一直等待JNC8高血压指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待 JNC8高血压指南ISHIBCHEPADAKDIGO中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿(现有3亿）高血压患者，1/5的成人患有高血压1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者

3、的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压清晨血压夜间血压杓型日间血压自测血压Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间

4、内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内血压是之变化血压水平的定义和分类Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.分类收缩压舒张压理想120和80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891 级高血压(轻度)140-159和/或90-992 级高血压(中度)160-179和/或100-1093 级高血压(重度)180和/或110单纯性收缩期高血压140和 55 岁；女性 65 岁）吸烟血脂异常总胆固醇 5.0 mmol/L（190mg/dl）或；LDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或；

5、HDL-C：M 1.0 mmol/L （40mg/dl），W 1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl）糖耐量试验异常腹型肥胖（腰围 男性 102 cm ,女性 88 cm)早发心血管病家族史（男性年龄 55岁，女性11.0 mmol/L（198 mg/dl）亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*ms超声心动图提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2, W110g/m2）颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm) 或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s踝肱指数 0.

6、9血清肌酐水平轻度升高：男性 115-133mol/L（1.3-1.5mg/dl）； 女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl）低的估计肾小球滤过率（60ml/min/1.73m2） 或肌酐清除率*（133,女性124 mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h）外周动脉疾病晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿注意：在腹型肥胖患者中，同时出现5个危险因子中的3个，异常的空腹血糖，BP130/85 mmHg，低HDL-胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合征。IMT: 内膜中层厚度; *Cockroft Gault 公式; MDRD 公式; 对于向心性左心室肥

7、厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg 及较大降压20/10mmHg资料）病人危险分层 绝对危险 治疗的绝对效益 （10年间的CVD事件） （每治疗1000病人一年防止 的CVD事件） 10/5mmHg 20/10mmHg低危病人 15% 5 30% 10 172014 JNC 8 更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点一In adults with hypertension , does initiating antihyper

8、tensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes? -When to initiate drug treatment?成人高血压患者， 在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗?Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140m

9、mHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427推荐建议对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题JNC7定义了高血压JNC8定义了降压治疗界值Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点二

10、In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? -How low should you go?成人患者， 降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？ -血压治疗目标值Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427血压治疗目标值

11、指南推荐血压目标值推荐对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg； 60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。 JNC

12、7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427降压药物绝对和可能的禁忌症绝对禁忌症可能的禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠受体阻滞剂哮喘房室传导阻滞（2或3度） 外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）房室传导阻滞（2或3度）心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）肾

13、功能衰竭、高钾血症最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）15mmHg时间(周)药物治疗后，24小时内每小时血压下降的均值与其标准差的比值，即为平滑指数（SI）反映药物降压的平稳性：平滑指数越高,降压越平稳。高SI值药物可以减少血压的变异性使血压更趋于平稳；可用以评价药物的靶器官保护作用：药物治疗后左室肥厚减轻的程度

14、、颈动脉IMT的变化与SI相关 H =8.6SD = 2.3（24h血压下降均值）（24h血压变化的离散程度）给药后时间-15-10-5004812162024 BP (mmHg)Parat et al, J Hypertension 1998.SI= H/SD平滑指数（SI）在临床检测中的应用 温州医学院附属二院心内科杨 鹏 麟07ESC高血压指南波速（PWV）踝肱指数（ABI）作为高血压的亚临床器官损伤的指标事实上血压是脉动传播的(脉动流理论)动脉血压是入射波与反射波共同作用的结果波速的传播与媒质的密度有关在空气中传播340米/秒在水中传播1450/秒一般密度越大，越接近刚体，传播速度越快

15、。密度越小，越接近流体，传播速度越慢。 动脉硬化越明显波速越快波速对中心动脉压的影响Nichols WW et al. 1993【背景知识】中心动脉压末端小的阻力血管产生反射1.前向压力波4.反射压力波末端小的阻力血管2.压力波沿血管壁传导和反射外周动脉压3.前向压力波+ 反射压力波 = 5.实际状态的压力波（脉搏波）【反射波机制对中心动脉压的影响】波速的快慢(血管的顺应性)反射点距离反射点功能和结构状况心率【血管顺应性对波速的影响】老年动脉硬化 青年前向压力波反射压力波【影响中心动脉压因素-反射点距离】反射位点距离正常CM 压力波反射位点距离变远p0.2 S0.4 SIncident外周阻力

16、小血管松弛外周阻力小血管紧张反射位点距离变近【影响中心动脉压因素-反射点功能和结构状况】墙壁？海绵？CM p0.2 S0.4 SIncident反射点吸收能量多少【影响中心动脉压因素-心率】Incident心率快心率慢心率快 慢【中心动脉压病理生理意义】1601401201008060 低高【中心动脉压病理生理意义】 左室后负荷增加，左室重构 冠状动脉灌注下降，储备功能下降，心肌缺血 内皮损伤和功能紊乱，动脉硬化性疾病进展20100Fall inSystolicPressuremmHgBBBBAAAAACEIb BlockersCCBDiurMorgan T. Am J Hypertens 2

17、004;17:118-123(A) aortic root (B) brachial artery 【降压药物对中心动脉压的影响】中心动脉压测量方法有创的方法无创的方法无创测量中心动脉压的原理周围动脉脉波涵数转换推测cSBP可行性 大量基础研究发现：外周肌性动脉(桡动脉)的压力波形与弹性大动脉(主动脉)的压力波形之间存在密切的对应关系，从而从理论上可建立起两者之间的数学转换。许多临床研究也证实：从桡动脉经数学转换获得的中心动脉压力与通过有创高保真压力换能器获得的升主动脉压力具有高度一致性，显示了桡动脉脉波涵数转换推测中心动脉压的可行性。 Chen CH, Nevo E, Fetics B, e

18、t al. Estimation of central aortic pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometrv pressure: validation of generalized transfer functlon. Circulation.1997;95:l827-1836.Crilly M, Coch C, Bruce M, et al. Indices of cardiovascular function derived from peripheral pulse wave analysi

19、s using radial applanation tonometry: a measurement repeatability study. Vasc Med. 2007;12(3):189-197. Crilly M, Coch C, Clark H, et al. Repeatability of the measurement of augmentation index in the clinical assessment of arterial stiffness using radial applanation tonometry. Scand J Clin Lab Invest. 2007;67(4):413-422.Crilly M, Coch C, Bruce M, Clark H, Repeatability of central aortic blood pressures measured non-invasively using radial artery applanation tonometry and peripheral pulse wave analysis. Blood Press. 2007 Jul 5;1-8