三甲医院中心静脉置管室工作手册

1、三甲医院中心静脉置管室工作手册中心静脉置管室工作制度中心静脉置管室工作制度一、明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规，认真履行岗位职责。1.弹性安排好工作时间，保证全院患者置管的需求。置管室工作人员必须严格遵守中心静脉置管室感染管理制度，严格执行无菌原则，保持室内肃静和整洁，进入置管间必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴一次性帽子及口罩。未经允许，谢绝参观。严格执行消毒隔离制度，做好空气、物体表面、地面的消毒处理，防止和控制医院内感染。置管室工作人员须熟练掌握各项穿刺技术和操作程序，严格按照操作规程进行操作，并做好患者健康指导。做好门诊患者的中心静脉导管维护工作。严格执行查对制度，依据中心静

2、脉置管同意书和置管电子申请评估单， 核查患者信息。置管前严格执行身份识别制度，对有疑问和不明确的地方，须与病房核查清楚后方可执行。若需更改置管部位和导管材料，须告知患者或家属更改的原因和风险，并通知病房，双方同意后，方可执行。严格执行置管室安全管理制度、抢救流程和各类应急预案，抢救物品药品完好备用，按时交接班，做好“四定、三无、二及时、一专”。置管室的器材、药品、敷料应专人管理，贵重器材专人定时维修和保养， 使之处于最佳状态，一般不外借；各类物品用后应及时清理消毒，消耗部分及时补充并放回原处备用。二、做好中心静脉导管穿刺、门诊导管维护情况登记和数据统计。客观、真实、准确、及时记录各项穿刺记录和

3、并发症登记，并做好数据的安全保存。每月进行工作量和穿刺材料的分类统计，上报护理部，并反馈到各使用科室。做好各类中心静脉导管穿刺的质控检查工作，按照各类导管穿刺的质量评价标准定期进行考核。置管室每月定期进行中心静脉置管过程及结果质量自查，每季度接受护理部检查至少 1 次。接受检查人员包括置管室以及出门诊的所有置管护士和辅助护士，置管室带教老师应做好实习生、进修生、专科护士和出门诊培训护士的工作指导，严格执行中心静脉置管安全管理制度。督促各病区做好患者的导管管理和维护工作，建立积极的沟通机制，听取病区反馈。三、积极学习和推广新技术，并适时开展新业务。一、定期向护理部汇报工作，针对问题及时提出改进措

4、施。中心静脉置管室安全管理制度中心静脉置管室安全管理制度一、中心静脉置管技术：包括经外周置入中心静脉导管（PICC，含经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺置入中心静脉导管），中心静脉导管（CVC,含经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置入的中心静脉导管），皮下埋入式静脉输液港（PORT）等技术。二、根据不同途径中心静脉置管的技术难度和风险实施分类管理。根据置管过程中穿刺难度和并发症风险将置管通路分为高风险性（锁骨下静脉置管、输液港及隧道式导管等），中风险性（颈内静脉置管、腋静脉置管）和低风险性（颈外静脉、手臂静脉、股静脉）。所有置管人员均需经过中心静脉置管技术专业知识与技能培

5、训，并考核合格，经医院学术委员会和伦理委员会审核合格具有置管资质后才能从事相应途径的中心静脉置管技术。不同类型置管人员资格和要求：低风险性置管的护士要求具有 5 年及以上工作经验，获得护师资格 2 年及以上，经专业知识与技能培训合格并能熟练掌握该通路置管技术者。中风险性置管者要求经专业知识与技能培训合格，已经能熟练掌握各种较低风险性置管技术，具有主管护师及以上资格，在超声等辅助设施帮助下进行。不推荐护士单独进行高风险性置管。新开展各种置管技术均需通过新技术申报和管理的方式获得医院学术委员会和伦理委员会审定通过方能开展。三、护理部对置管人员资质和人员配置进行统一管理，静脉输液治疗专业小组负责技术

6、培训、置入通路选择、置管和维护质量管理。医院成立静脉治疗质量管理小组，成员包括介入科、超声科、麻醉科及ICU 医生，以及有置管资质的护士等多学科成员，以满足患者静脉治疗的多方面需要，保证全院的静脉导管质量管理。静脉输液护理质量管理小组成员及置管室负责医院静脉置管的技术支持和质量管理，不断学习新知识，加强与临床沟通，促进置管质量提高和技术进步。置管通路的选择应根据患者治疗方案、通路器材适应症、穿刺部位评估、置管禁忌症、患者疾病情况及个体化需求进行，特殊情况应与医生充分沟通后慎重选择，为患者提供最佳的静脉治疗通路。所有置管均需向患者进行充分的告知，告知内容包括：置管的目的、替代方案、安全性和风险、

7、费用及维护要求等，并获得患者/委托代理人/监护人的同意并签名。科室做好各种通路导管的维护和使用，加强护士导管维护能力的培训，提高导管管理质量。科室对置管及留置过程中出现的并发症、护理不良事件、异常事件等及时上报护理部，护理部针对性的开展质量管理会议及培训，并定期对全院静脉导管管理质量进行检查。对病情危重不适合移动的患者由导管室人员在床旁进行置管，置管前作好病室的环境消毒；其他患者均在静脉导管室置管，以保障置管质量，提高穿刺成功率。四、患者静脉置管和维护使用的材料均需通过设备部统一采购，审核相关资质购买后才能使用，需要试用的设施及材料需通过医院批准。五、护理部指定专人负责院内外静脉置管会诊，会诊

8、管理遵循医院会诊及其他外出医疗活动管理办法。静脉输液护理专业小组院内会诊制度静脉输液护理专业小组院内会诊制度一、护理会诊范围：凡在静脉护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求静疗小组进行会诊，共同分析、研究提出解决措施。二、会诊要求：申请科室应先书写院内会诊单送护理专业小组成员所在科室。会诊前应做好各种资料准备，用物准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊时配合各项操作，会诊后认真组织实施会诊意见。三、护理会诊种类科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人的一般资料，护理会诊的理由，会诊的目的等，经护士长签名后送接受会诊护士所在科室，应邀护士应为主管护

9、师以上（含主管护师）人员，一般于 24 小时内完成，急会诊应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员应随请随到。护理部会诊：经过科内、静脉输液护理专业小组会诊后仍然不能解决的， 需要进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。院际会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。四、每月护士长上报会诊量，护理部纳入绩效考核。静脉输液护理专业小组院外会诊制度静脉输液护理专业小组院外会诊制度严格执行医院会诊及其他外出医疗活动管理办法以及护理会诊管理制度：会诊及其他外出医疗活动实行登记制度，应由邀请方医疗机构与医务部直接联系，递交书面邀请函，注

10、明拟邀请护士姓名或职称，会诊的目的、理由、时间和费用，并加盖邀请医疗机构的公章。由医务部审批后通知护理部。护理部接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提条件下，及时安排护士外出会诊，并通知会诊人员在出发前到护理部登记，由医务部开具会诊或外出医疗活动介绍信，会诊人员持介绍信向科室（病区）负责人或主管人员备案后前往邀请方医疗机构。建立外出会诊备案登记本，由专人负责登记。护士在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时如实告知邀请方医疗机构，并终止会诊。会诊结束后，护士应当在返回本单位 2 个工作日内将外出有关情况向所在科室负责人或护理部报告。会诊及其他外出医疗活动不得使用医院的设备、

11、仪器，特殊情况必须使用的，需事先得到医院批准，由设备处负责签订使用协议，并有偿使用。会诊及其他外出医疗活动的人员应安排好本职工作，并在不妨碍医院诊疗护理工作需求的前提下，兼顾会诊及其他外出医疗活动。在当班时间经护理部登记同意并经科室备案外出的人员，视为出勤，在非当班时间经护理部登记同意并经科室备案外出的人员，可以持会诊介绍信要求补休。会诊及其他外出医疗活动中涉及的费用，由邀请方医疗机构统一支付给我院财务部门，受邀人员不得接受邀请方医疗机构和病人的任何费用。受邀人员可以在我院收到邀请方医疗机构支付的费用之日起三日后到财务处领取劳务报酬，标准为我院收到的总费用的 70%，但设备、仪器的使用费除外。

12、科室护士出中心静脉置管室门诊工作制度科室护士出中心静脉置管室门诊工作制度出门诊护士在静脉输液护理专业小组统一安排下进行工作。出门诊的护理人员必须由静疗小组统一管理，出门诊护士必须具有 5 年以上临床工作经验，静疗小组根据能力、技术及执业资格对其实施分层管理。严格遵守医院的劳动纪律，按时上下班签到，护士如有特殊情况需要停诊， 护士长必须提前一天通知导管室，出诊护士本人不得自行停诊。尊重、关爱患者，服务热情、周到、维护患者的合法权益。配合中心静脉置管室工作人员做好各类导管的穿刺、导管维护工作。工作认真、仔细，严格执行各项操作标准和消毒隔离制度，防止院内感染。中心静脉置管室参观进修管理制度中心静脉置

13、管室参观进修管理制度凡进修护士必须具备正规的大专及以上护理专业的学历，有护士执照注册证书，有至少 5 年以上临床工作经验或已取得静脉输液/肿瘤专科护士，有良好的专业素质和道德品质，爱岗敬业，遵纪守法。护士参观进修前先填写参观进修申请表，包括本人的基本情况、简历、进修要求及联系地址等，经原单位主管部门同意盖章后，送往护理部。护理部根据进修生本人情况及要求安排进修时间。进修护士应遵守医院的各项规章制度，若发生医疗事故按相关规定处理。中心静脉置管室应对进修护士按计划进行业务培训、考核及考勤工作。进修护士在中心静脉置管室进修期间不得随意中途停止进修，不得安排探亲假、事假，除急诊外，请病假须持我院医生证

14、明。进修期满由中心静脉置管室对进修人员进行业务技术考核鉴定，合格者由护理部发予进修结业证书。进修结束后，带教老师在进修生专业技术考核表上签署意见，护理部在进修生总结表上签字盖章后由进修生带回原单位。静脉置管与维护信息资料管理制度静脉置管与维护信息资料管理制度置管中心客观、真实、准确记录患者中心静脉置管信息，建立置管信息数据库，按要求进行分类统计；通过中心静脉置管信息管理系统主动、及时上报各类并发症及处理结局，静脉置管相关不良事件遵照院内不良事件上报流程执行。病房护士和门诊维护护士客观、真实、准确、动态记录患者中心静脉导管使用信息，通过电子护理病历系统主动、及时上报各类并发症及处理结局，静脉治疗

15、相关不良事件遵照院内不良事件上报流程执行。每月置管中心向各病区汇报月置管量，静脉输液护理专业小组在全院护理质控会上将置管及导管使用相关并发症统计分析数据进行汇报。置管中心及静脉输液质控管理组应做好信息数据的安全管理，所有数据定期进行备份，数据的提取、拷贝及使用范围均应由护理部进行审核。中心静脉置管室财产管理制度中心静脉置管室财产管理制度中心静脉置管室设财产管理员 1 名，由置管中心负责人担任，专人负责中心固定资产、设备、物品及药品等管理。每周定期检查 B 超仪、心电监护仪等设备，定期维护，及时维修，并做好检查、维护和维修记录。做好物品、耗材的领取、补充与清理，按二级库房相关管理要求实时和准确地

16、出库、入库导管材料；并将物品、材料按保存要求定位、分类、分区放置， 标识清楚；无过期、无变质、无损害或标识不清、脱落等现象。做好消毒隔离及物品的清洗、消毒处理。做好物品、药品等信息管理，记账收费与成本核算；并定期进行统计分析和上报。中心静脉置管室感染管理制度中心静脉置管室感染管理制度一、严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理办法等法规，达到以下要求：凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。一次性使用的医疗器械和容器必须符合国家有关规定，一次性使用的医疗

17、器械和容器不得重复使用，用后的一次性物品按照医院废物管理条例处理。二、中心静脉置管室内布局应合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚， 设有流动水洗手设施。三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜；治疗车上的物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区，车上应配有快速手消毒剂。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时后不得使用。五、皮肤消毒剂应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。六、护理人员进入置管操作间，应着工作服，衣帽整洁，更换专用工作鞋或使用专用鞋套，严格执行无菌技术操作规程，置管操作实施最大化无菌屏障。七、置管间每日进行 2 次地面、物体表面地面湿式清扫及空气消毒。八、协助医院感染科每月进行物体表面、消毒液、空气监测，对监测中发现的问题及