如何合理应用阿司匹林预防心血管疾病

1、如何合理应用阿司匹林预防心血管疾病心脑血管疾病严重威胁人类健康中国心血管病报告2005 每年新发脑卒中200万人、新发心肌梗死50 每年因心血管病死亡人数为300 现患脑卒中700万人、心肌梗死2002006年12月卫生部心血管防治研究中心公布 一级预防是减少心脑血管疾病的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素： 卒中全球发生率 缺血性心脏病全球发生率85%75%Majid ezzati. Lancet; 2003.内 容 抗血小板治疗可预防心脑血管事件阿司匹林是唯一用于一级预防的抗血小板药物高血压患者如何应用阿司匹林糖尿病患者如何应用阿司匹林阿司匹林应用的具体问题动脉粥样硬化可以导

2、致各种心脑血管疾病Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.TIA心绞痛脑卒中心肌梗死外周动脉疾病: 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死肾动脉狭窄 血栓形成是心脑血管事件的共同土壤血栓形成血小板聚集是血栓形成的基础抗血小板药物分类GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板25-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理 血小板1一级预防二级预防稳定二级预防不稳定阿司匹林

3、阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷GP：糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂阿司匹林是防治动脉粥样硬化疾病的基石抗血小板药物适应范围内 容 抗血小板治疗可预防心脑血管事件阿司匹林是唯一用于一级预防的抗血小板药物高血压人群如何应用阿司匹林糖尿病人群如何应用阿司匹林阿司匹林应用的具体问题阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD 高血压最佳治疗研究HOT 美国内科医师健康研究PHS 一级预防方案PPP 血栓预防试验TPT 女性健康研究WHS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDR

4、S1989199219881998199820012005总死亡率下降10% 心血管事件下降15%，心梗下降36% 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61% 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23% IHD发病率降低20% 首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低 心梗发生率降低28% Am J Cardiol 2006,98:746)一级预防：阿司匹林可降低心血管事件发生风险6项一级预防试验荟萃分析阿司匹林未增加颅内出血风险 6项一级预防试验荟萃分析试验 OD (95%CI) 10000名患者治疗1年 P 增加/减少的事件数PHS 1.92(0.95-3

5、.86) +2 NSBDT 1.08(0.41-2.85) + 0.5 NSTPT 1.51(0.25-9.03) +1.2 NSHOT 0.93(0.45-1.93) -0.3 NSPPP 0.67 -1.2 NSWHS 1.24(0.82-1.87) +0.2 NSBMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究AHA/ASA2006年一级预防指南具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件风险6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（I类推荐，

6、 A级证据） 如何评估10年心脑血管事件危险?国际上公认的方法有Framingham量表和SCORE评分国内2003年建立了国人缺血性心血管病危险评估办法。如何评估10年冠心病风险Peter W. F. Wilson，Circulation，1998Framingham Scale中华心血管病杂志，2003，31：893国人10年ICVD风险评价工具如何评估10年心脑血管事件危险? 简易评估方法男性 40岁，伴有2项危险因素 50岁，伴有1项危险因素女性 50岁, 伴有2项危险因素 60岁，伴有1项危险因素危险因素：糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、吸烟 和冠心病家族史(男性55岁,女性6-10

7、内 容 抗血小板治疗可预防心脑血管事件阿司匹林是唯一用于一级预防的抗血小板药物高血压人群如何应用阿司匹林糖尿病人群如何应用阿司匹林阿司匹林应用的具体问题高血压患者缺血性心脏病发病率显著增高国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究,中华心血管病杂志,2003:893*冠心病事件和缺血性脑卒中事件,未包括心绞痛事件缺血性心脏病相对危险度*SBPmmHg30(男)BMI30(女)尿酸增高吸烟血脂异常080401 Circulation 2006,113:85. 2 Hypertension 2005,45:28. 3 Am J Epidemio,2003,138:442.4 Am

8、 J Manag Care,2004,10:926发生率（%）高血压是冠心病高危人群HOT 研究事件 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%0 0.5 1利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo目标DBP90mmHg阿司匹林使50岁以上高血压患者获益高血压人群应用阿司匹林未增加出血风险78532302致命性出血所有 胃肠道 颅内 其他840P=NS出血例数129707

9、23412122312非致命性出血所有 胃肠道 颅内 其他120600出血例数P0.001P=NS阿司匹林未导致控制良好的高血压患者致命性、颅内出血增加HOT，Lancet,1998N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo高血压患者应用阿司匹林指南推荐对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林（ESH2003）血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林（JNC7）血压控制稳定( 50 岁;具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；糖尿病。（中国专家共识2005）50岁单纯高血压患者，血压

10、控制良好，无禁证50岁合并任一其他危险因素的高血压患者血压控制良好，无禁忌证高血压患者使用阿司匹林简易评估法危险因素包括：吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史有血栓性疾病（冠心病、脑梗塞、外周动脉疾病）的高血压患者，血压控制良好，无禁忌证内 容 抗血小板治疗可预防心脑血管事件阿司匹林是唯一用于一级预防的抗血小板药物高血压患者如何应用阿司匹林糖尿病患者如何应用阿司匹林阿司匹林应用的具体问题糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增高Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680.05101520253035对照糖尿病 比率 2.5 比率 2.2 比率 2.1White

11、hallStudy死亡率(每1000病人年的死亡数)Paris ProspectiveStudyHelsinki Policemen Study10,025616,62927963124患者数Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性 MI 66P=0.007102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组 阿司匹林组 首次MI 44P65岁糖尿病患者,阿司匹林的益处更为显著,动脉粥样硬化事件发生率显著降低达32%(P=0.047)。指南推荐阿司匹林用于糖尿病患者一级预防2008 ADA 指南40岁或合并以下一项危险因

12、素的1型或2型糖尿病患者,应用阿司匹林75162mg/d。危险因素:心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿。(A级证据)目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林获益的证据,因此不推荐使用阿司匹林。21岁以下人群应用阿司匹林与雷耶(Reye)综合征的发生相关,因而不推荐应用阿司匹林。指南推荐阿司匹林用于糖尿病患者一级预防2007年中国2型糖尿病防治指南以下1型或2型糖尿病患者应用阿司匹林75162 mg/d 40岁或合并一项危险因素者:心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。 3040岁糖尿病,尤其是伴有其他心血管危险因素的人群,应考虑应用阿司匹林治疗。21岁以下人群应用阿司匹林

13、与Reye综合征发生风险增加有关,因此不推荐应用。目前尚缺乏30岁以下人群的资料。ADA指南一级预防含义40岁以上糖尿病患者应该使用阿司匹林3040岁糖尿病患者，如合并任一危险因素也应该使用阿司匹林考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素，只要无禁忌症，30岁以上糖尿病患者均应该使用阿司匹林内 容 抗血小板治疗可预防心脑血管事件阿司匹林是唯一用于一级预防的抗血小板药物高血压患者如何应用阿司匹林糖尿病患者如何应用阿司匹林阿司匹林应用的具体问题 阿司匹林应用的具体问题 1、长期应用是否增加出血风险?阿司匹林出血主要为胃肠道非致命性出血，与安慰剂相比，其发生率绝对值增加0.12%/年,颅内出血增

14、加0.03%/年。HOT研究显示，阿司匹林使血压控制良好的高血压患者获益，不增加颅内出血风险 。抗栓协作组（ATC）荟萃分析证实，每天100毫克（75150mg）为长期使用的最佳剂量。美国、欧洲及中国指南同样推荐每天100mg （75150mg）为长期使用的最佳剂量。 阿司匹林应用的具体问题2、合理剂量 ？ 阿司匹林剂量( mg/d)血管事件(%) 阿司匹林 对照危险降低(%)500 1500 14.517.219 3160 32511.514.826 375 15010.915.232 67517.319.413 8所有剂量12.916.023 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司

15、匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P.0001Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.ATC荟萃分析显示100（75150）mg/d是长期服用最佳剂量美国ACC/AHA指南推荐无限期使用欧洲指南推荐终身使用阿司匹林应用的具体问题3、是否应长期服用？长期使用，持续获益 全因死亡 心血管死亡 冠心病死亡 卒中死亡 0 -5-10-15-20-25-30-35-4025%血管事件风险降低比例%38%38%38%前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年Long

16、-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562阿司匹林应用的具体问题 4、服用时间？心脑血管事件高发时段为610点，服用后需34小时达峰；1824点是人体新血小板生成的主要时间段。部分学者提出睡前服用阿司匹林最佳。不可逆抑制cox，可每天坚持固定时间服用。 阿司匹林应用的具体问题 5、与PPI合用？2008年美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会(ACG)和AHA联合公布专家共识 阿司匹林应用的具体问题6、肠溶片与非肠溶片的选择？非肠溶片（如普通阿司匹林或者泡腾片）在胃内溶解，胃上皮细胞与药物接触可造成胃壁的损伤，且用药剂量越大，长期用药所造成的损伤越大。只适用于急性期首剂服用，或作为解热镇痛药短期使用。肠溶衣具有抗酸作用，活性成份不在酸性环境的胃内释放，而只在碱性环境的小肠内释放。可降低约60%的胃肠道副作用，是长期服用的最佳选择精确肠溶可以减少胃肠道不良反应1Dammann HG. Gastroenterol Int 1998;11:20516. 2 Latta G. Bayer report