医院感染管理组织与职责汇编

1、第一章 医院院感染管管理组织织与职责责一、医院院感染管管理三级级组织结结构网络络示意图图图1 医院感感染管理理三级网网络组织织机构图图一级 是决策医院感染管理委员会三级管理二级 是重点医院感染控制管理部三级 是基础科室感染管理小组图2 医医院感染染科室管管理组织织图院长医院感染管理委员会护理管理部医务管理部医院感染控制管理部感控科指导、监督、开展日常管理工作医院多部门协作药事管理部检验科其他主要行政管理部后勤保障部感染管理小组成员重点科室部门感染管理小组科室医护、工勤人员降低医院感染发病率预防和控制医院感染暴发二、医院院感染管管理委员员会人员员组成、职责及及会议制制度（一）、医院感感染管理理委

2、员会会组成人人员名单单： 主 任：李俊海海 副副院长 主任任医师 主管感感控工作作 副副主任：王健纯纯 医院感感染控制制管理部部主任 副主主任医师师 梁英英平 质量量控制管管理部主主任 副主主任医师师委 员员：余天天东 医务务管理部部主任 副主任任医师张建英 护护理管理理部主任任 副主主任护师师贺 蕾蕾 供应室室护士长长 主管护护师李 兰兰 手术室室护士长长 副主任任护师任超杰 检检验科主主任 主任检检验师夏军龙 药药事管理理部主任任 副主主任药剂剂师马 杰杰 医学工工程部主主任 工工程师来 军军 后勤保保障部科科长 高高级技师师李慧瑛 消消化血液液科主任任 主任任医师朱 航航 儿科主主任 主

3、主任医师师余 毅毅 呼吸内内科主任任 主任医医师王 涛涛 神经内内一科主主任 主主任医师师雷振海 脑神神经重症症医学科科主任 副主主任医师师张亚飞 内镜镜室主任任 副主任任医师刘 国国 肾内科科主任 主任任医师马永图 泌泌尿外科科主任 主主任医师师常成荣 门门诊部主主任 副主任任医师李鹤云 重重症医学学科主任任 副主主任医师师牛辉妮 重重症医学学科护士士长 主管护护师李西利 脑脑神经重重症医学学科护士士长 主管护护师肖燕 血液净净化二区区护士长长 副主任任护师秘 书书：王健健纯 （二）、感染管管理委员员会职责责 1、根根据医医院感染染管理办办法及及其它相相关政策策、法律律法规，制制定我院院预防

4、和和控制医医院感染染的规章章制度并并组织实实施。2、根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对医医院的建建筑设计计、重点点科室建建设的基基本标准准、基本本设施和和工作流流程提出出建设性性意见。3、对控控制医院院感染办办公室拟拟定的感感染管理理工作计计划进行行审核，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价。4、研究究并确定定医院感感染重点点部门、重点环环节、重重点流程程、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任。5、研究究并制定定发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预

5、案。建立会议议制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题。7、根据据医院病病原体特特点和耐耐药现状状，配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导意意见。8、参与与其他有有关医院院感染管管理的重重要事宜宜。（三）、医院感感染会员员会会议议制度：1、每年年至少召召开二次次会议，讨讨论研究究医院感感染管理理上存在在的问题题，并着着重落实实解决223项项重点或或难点问问题，遇遇到紧急急情况随随时组织织召开。2、会议议由感染染管理委委员会主主任主持持。3、每位位参加会会议的委委员必须须签到，如如有特殊殊情况不不能参加加的，须须提前向向委员会会主任或或秘书请请假。

6、4、出席席人员不不得少于于委员会会总人数数的3/4。5、委员员会秘书书（感控控办干事事）负责责进行会会议记录录，会后后由感染染管理科科负责编编写会议议纪要，并并向有关关部门通通报。三、医院院感染控控制管理理部工作作职责1、根据据国家及及地方卫卫生行政政部门有有关医院院感染管管理的法法规、标标准，拟拟订全院院医院感感染控制制规划、工作计计划、制制度等，并并组织实实施，并并对落实实情况进进行检查查和指导导。2、负责责全院各各级各类类人员预预防、控控制医院院感染知知识与技技能的培培训、考考核。3、对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出控制制措施并并指导实实施

7、。4、对医医院感染染发生状状况进行行调查、统计分分析，冰冰箱医院院感染管管理委员员会报告告。5、对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导。6、对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导。7、对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供指导。8、对医医院感染染暴发事事件进行行报告和和调查分分析，提提出控制制措施并并协调、组织相相关部门门进行处处理。9、参与与药事管管理委员员会关于于抗感染染药物应应用的管管理，协协助拟定定合理用用药的规规章制度度，并参参与监督督实施。10、对对购入消消毒药械械、一次次性使用用医疗、

8、卫生用用品进行行审核，对对其储存存、使用用及用后后处理进进行监督督。11、开开展医院院感染的的专题研研究，有有条件时时建立实实验室或或研究室室。12、及及时向主主管领导导和医院院感染委委员会上上报医院院感染控控制的动动态，并并向全院院通报。四、医院院感染控控制管理理部主任任工作职职责1、在业业务院长长的领导导下负责责全院感感染管理理的日常常工作。2、根据据国家和和本地区区卫生行行政部门门有关医医院感染染管理的的法律法法规、标标准，拟拟定全院院医院感感染控制制实施细细则；制制订全院院医院感感染监控控工作的的计划；组织制制定医院院及各科科室医院院感染管管理制度度，经批批准后，具具体组织织实施、监督

9、、评价。3、负责责组织全全院各级级各类人人员预防防、控制制医院感感染知识识与技能能的培训训和考核核。4、负责责对医院感感染现状状、管理理现状作作出客观观评价，找找出存在在问题，制制定针对对性控制制策略，并并督导实实施。55、对医医院发生生的医院院感染流流行、暴暴发进行行调查分分析，提提出控制制措施，并并组织实实施。6、参与与药事管管理委员员会关于于抗感染染药物应应用的管管理，包包括抗菌菌药物使使用情况况调查及及感染病病例会诊诊。7、对购入入消毒药药械、一一次性使使用医疗疗、卫生生用品的的证件进进行审核核，对其其储存、使用及及使用后后处理全全过程进进行监督督。8、定期对对医院感感染监测测资料汇汇

10、总、分分析，反反馈临床床。指导导临床感感染控制制工作。9、开展展医院感感染的专专题研究究。100、及时时向主管管领导和和医院感感染管理理委员会会汇报医医院感染染控制的的动态，并并向全院院通报。五、专职职人员职职责专职医师师职责l、在科科主任领领导下，做做好有关关医院感感染管理理的各项项工作，2、掌握握本院住住院病人人的医院院感染情情况，组组织设计计流行病病学调查查，制定定初步控控制和防防范措施施，熟悉悉并监测测医院感感染常见见病原菌菌的菌谱谱及变迁迁。负责责医院感感染管理理工作中中有关监监控、流流调、抗抗菌药物物使用情情况调查查等资料料的总结结汇总。3、定期期整理各各项统计计表格，并并及时做做

11、好监测测资料统统计和上上报工作作；4、密切切注意住住院病人人医院感感染发病病趋势，发发现问题题及时反反馈，对对医院感感染暴发发事件立立即进行行调查分分析，制制定控制制措施并并督导实实施；并并协调、配合有有关部门门进行处处理；5、参与与编写医医院感染染信息；6、参与与科室各各项院感感专项检检查，协协助科内内其他人人完成各各项临时时任务7、负责责对实习习、进修修医生院院感知识识培训；8、参与与医院组组织的合合理抗生生素使用用调查，参参与医院院合理使使用抗生生素管理理。9、完成成传染病病管理工工作，作作好疫情情的收集集报告工工作，进进行传染染病漏报报自查，做做好门诊诊日志、疫情总总结汇报报、传染染病

12、登记记、自查查统计、奖惩情情况等资资料并存存档。专职护士士职责1、在科科主任领领导下，做做好有关关医院感感染管理理的各项项工作，2、管理理全院各各科室的的消毒隔隔离措施施执行情情况；3、根据据医院院感染管管理办法法及国国家和本本地区卫卫生行政政部门有有关医院院感染管管理的法法律法规规、标准准，完善善各项监监测方法法和质量量标准，定定期按计计划完成成各项卫卫生学和和消毒效效果监测测采样工工作，发发现问题题及时反反馈，不不定期复复查；4、参与与编写医医院感染染信息；5、参与与科室各各项院感感专项检检查，协协助科内内其他人人完成各各项临时时任务：6、负责责对科室室兼职监监控护士士、实习习护士、病房工

13、工人进行行院感知知识培训训；7、及时时掌握和和推广各各种新的的消毒、灭菌方方法和监监测方法法，参加加科研工工作。六、临床床科室医医院感染染管理职职责临床科室室医院感感染管理理小组职职责1、科室室感染管管理小组组由科主主任负责责，科主主任为第第一责任任人。2、负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，根根据本科科室医院院感染的的特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。3、对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染暴发发流行趋趋势时，及及时报告告医院感感染管理理部门，并并积极协协助调查查。4、监督督检查本本科室抗抗感染药药物

14、使用用情况。5、监督督检查本本科室手手卫生及及消毒隔隔离措施施执行情情况。推推进科室室的手卫卫生工作作，手卫卫生知识识知晓率率达到1100%，手卫卫生依从从性95%，洗手手正确率率95%。6、组织织本科室室预防、控制医医院感染染知识的的培训。7、督促促本科室室人员执执行无菌菌技术操操作、消消毒隔离离制度，做做好个人人防护。8、做好好对卫生生员、陪陪护人员员、探视视者的卫卫生学管管理。9、按时时参加医医院组织织召开的的医院感感染管理理会议、培训等等。10、定定期进行行科室医医院感染染控制措措施自查查，并召召开专题题会议，对对感染管管理现状状进行分分析，对对存在问问题有反反馈及改改进措施施。临床科

15、室室医院感感染监控控医师职职责1、在科科主任领领导下及及医院感感染控制制管理部部人员指指导下进进行工作作。2、负责责本科室室医院感感染疾病病的监控控工作及及资料收收集上报报。3、按照照医院感感染诊断断标准，了了解本科科室医院院感染发发生的情情况。怀怀疑有院院内感染染发生时时，督促促经治医医师及时时进行有有关病原原学检查查、药敏敏试验及及其它必必要检查查以明确确诊断，合合理使用用抗生素素。4、及时时向医院院感染控控制管理理部科报报告感染染病例，督督促经治治医生填填报好医医院感染染病例报报告卡。5、发现现院内感感染暴发发流行时时，及时时向科主主任及医医院感染染控制管管理部报报告。积积极协助助专职人

16、人员进行行流行病病学调查查，提出出有效的的控制措措施并积积极投入入控制工工作。6、协助助感染管管理科专专职人员员对本科科室医师师无菌技技术进行行考核和和医院感感染管理理制度的的检查。定期分分析科室室院内感感染监控控情况，并并向科主主任汇报报。7、负责责组织对对本科医医院感染染病例进进行讨论论，记录录完整。8、监督督和指导导本科医医师合理理使用抗抗菌药物物，根据据病原学学检验及及药敏试试验结果果对感染染病人合合理用药药。9、监督督本科室室医生规规范执行行手卫生生，并进进行手卫卫生依从从性及正正确性的的督导检检查。10、加加强和医医院感染染控制管管理部的的沟通，对对医院感感染的预预防和控控制提出出

17、合理化化的建议议。临床科室室医院感感染监控控护士职职责1、在科科主任、护士长长领导下下和医院院感染控控制管理理部专职职人员业业务指导导下进行行工作。2、监督督检查本本科室预预防医院院感染管管理制度度的落实实情况。按时完完成本科科室预防防医院感感染的各各项监测测、登记记工作。3、对疑疑有医院院感染者者督促有有关医护护人员留留取标本本送检验验科做病病原学检检查和药药敏试验验。4、熟悉悉掌握消消毒隔离离知识。对于发发生的院院内感染染病例，指指导并监监督本科科护理人人员和卫卫生员等等采取隔隔离措施施，做好好标准预预防，防防止造成成医院感感染流行行。5、发生生院内感感染暴发发流行时时，协助助专职人人员进

18、行行流行病病学调查查，提出出有效控控制措施施并积极极投入控控制工作作。6、负责责本科室室消毒隔隔离自查查工作，发发现问题题及时反反馈，予予以整改改，并做做好记录录。7、配合合护士长长监督卫卫生员执执行消毒毒隔离制制度及环环境、食食品、卫卫生制度度。8、负责责本科室室医院感感染知识识和健康康知识的的指导和和宣教工工作。9、加强强和医院院感染控控制管理理部的沟沟通，对对医院感感染的预预防和控控制提出出合理化化的建议议。临床科室室医院感感染管理理小组会会议制度度1、每季季度召开开一次全全院临床床科室医医院感染染管理小小组会议议，由医医院感染染控制管管理部负负责召集集及组织织。2、所有有医院感感染管理

19、理小组成成员应准准时参加加全院会会议，如如遇特殊殊情况不不嫩参会会者，由由所在科科室主任任向医院院感染控控制管理理部请假假。3、未履履行请假假手续无无故不参参加全院院会议者者，每次次扣发当当月绩效效工资1100元元；两次次无故不不参加会会议者，建建议所在在科室由由其他人人员代替替其科室室医院感感染管理理小组的的工作。4、每季季度各科科室召开开一次本本科室医医院感染染管理小小组会议议，由各各科室主主任或护护士长负负责召集集，总结结科室一一季度来来的医院院感染管管理工作作，分析析存在问问题及改改进措施施，并组组织实施施落实。七、相关关科室医医院感染染管理职职责医教部医医院感染染管理职职责 1、支持

20、持、协助助医院感感染控制制管理部部组织医医师、医医技人员员，接受受预防、控制医医院感染染知识的的培训。2、监督督指导医医师、医医技人员员严格执执行无菌菌操作技技术规程程、抗感感染药物物合理使使用、一一次性医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的制度度。3、发生生医院感感染流行行或暴发发趋势时时，统筹筹协调、支持感感染管理理科，组组织相关关科室、部门人人员开展展感染调调查与控控制的工工作；根根据需要要进行医医师人力力调配：组织对对病人的的治疗与与善后处处理。4、参与与重点环环节、重重点人群群与高危危险因素素的督导导检查，对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议

21、。护理部医医院感染染管理职职责1、协助助组织全全院护理理人员预预防、控控制医院院感染知知识培训训。2、监督督指导护护理人员员严格执执行无菌菌操作、消毒、灭菌、与隔离离技术规规程及一一次性使使用医疗疗用品的的管理等等有关医医院感染染管理的的规章制制度。3、发生生医院感感染流行行或暴发发趋势时时，根据据控制感感染需要要，进行行护士人人力调配配，实施施分组隔隔离、分分组护理理。4、参与与重点环环节、重重点人群群与高危危险因素素的督导导检查，对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。5、协助助医院医医疗废弃弃物的管管理。后勤保障障部医院院感染管管理职责责1、负责责监督医医

22、院废弃弃物的规规范收集集、运送送及无害害化处理理工作。2、负责责监督污污水的处处理、排排放工作作，符合合国家“污水排排放标准准”要求。3、监督督医院营营养餐厅厅的卫生生管理工工作，符符合中中华人民民共和国国食品卫卫生法要要求。4、对洗洗衣房的的工作进进行监督督管理，符符合医院院感染管管理要求求。5、要负负责对社社会服务务人员的的相关人人员的培培训的组组织、落落实、督督查。6、负责责医院预预防和控控制医院院感染的的器械和和设备购购置和信信息提供供。7、负责责一次性性医疗用用品的招招标、采采购和验验证管理理。8、负责责协助对对突发性性公共卫卫生应急急处理的的设备和和物资的的采购和和贮备。药剂科医医

23、院感染染管理职职责 1、负责责本院抗抗感染药药物的应应用管理理，定期期总结、分析和和通报应应用情况况。2、参加加临床抗抗感染药药物合理理应用的的调查与与评价，并并及时为为临床提提供抗感感染药物物信息。3、督促促临床人人员严格格执行医医院抗感感染药物物合理使使用管理理制度与与原则。检验科医医院感染染管理职职责 1、负责责医院感感染常规规微生物物监测。2、开展展医院感感染病原原微生物物的培养养、分离离鉴定、药敏试试验及特特殊感染染微生物物的耐药药性监测测；定期期总结、分析，向向有关部部门反馈馈，并向向全院公公布。3、三级级医院应应逐步创创建临床床微生物物学科，加加强临床床与检验验的联系系；完善善、

24、提高高对各类类常见的的微生物物的检验验技术与与水平。4、三级级医院要要开展、等多重重耐药菌菌株的监监测及产产菌株的的监测。5、发生生医院感感染流行行或暴发发趋势时时，主动动承担相相关的检检验检测测工作。八、临床床各科室室医院感感染管理理质量控控制小组组名单神经外一一科：千千超 杨杨芝灵 王国伟伟 冯小小娟神经外二二科：左左 毅毅 冯晓晓宁 陈陈尚军 田琪脑神经重重症医学学科：雷雷振海 李西利利 王莉莉耳鼻喉科科：单钜钜潮 姚姚江萍 李雷 夏宝娟娟眼 科科：范 琳 姚江江萍 徐徐夏冰 张亦秀秀普通外科科：范德德庆 宋宋江丽 孙卫国国 殷姣姣肝胆外一一科：何何盟国 包雪艾艾 郑康康 刘青青肝胆外二

25、二科：张张晓弟 张佳佳佳 张毅毅 姜兰兰泌尿外科科：马永永图 周周 影影 李占占琦 杨杨 矗矗胸心外科科：薛锋锋 陈玉玉霞 郭郭小琦 张宁宁宁关节外科科：冯宏宏伟 尹尹小浪 张建洛洛 任玉玉峰创伤外科科：郭永永良 陈陈亚莉 潘建宏宏 乔妃妃婷脊柱外科科：许立立新 千千艳丽 颜华儒儒 郑蓓蓓手足外科科：蒋宏宏魁 赵赵景荣 祝利虎虎 杨靖靖惠烧伤整形形科：张张坤 王王娟莉 王磊 张瑞妇科：姚姚丽萍 齐红红 任晓晓红 梁梁冬妮产科：吉吉丽琴 许帅 姬倩茹茹肛肠外科科：焦英英伟 袁袁邵峰 雷彪 赵佳莹莹儿 科科：朱 航 吴莹 杨慧 董咪神经内一一科：王王 涛涛 王小小宁 张张彩云 张维 神经内二二科：

26、付付峰 杨杨莉 吴吴顶锋 姜燕消化内科科：李慧慧瑛 马虹 武和平平 高文文霞心血管内内一科：刘积伦伦 王彩彩霞 许许钰翎 罗涛心血管内内二科：雷兆军军 辛雅雅雅 马马莹 刘刘丹肾内科：刘国 侯延 金超群群 李改改血液净化化一区：王冠群群 孟娜娜娜 李李静 血液净化化二区：肖燕 武军 柳小华华呼吸内科科：余毅毅 郭丽丽芳 马马小安 楚冬梅梅内分泌科科：梁崇崇上 杜杜娟 雒雒丕乐 董庆 老年病科科：卢静静 张兰兰梅 王王瑛 李洁康复中心心：王东东红 张张敏 姬姬孟艳 杨向华华 肿瘤一科科：廖和和和 马马景玲 刘晓栋栋 张欢欢肿瘤二科科：廖和和和 赵赵毅 贺贺伯伟 王芝重症医学学科：李李鹤云 牛辉妮

27、妮 杨改改宁 喻喻春莉急诊科：兰乃祥祥 冯静静 王忠忠玉 刘刘亚萍手麻科：鲁彦斌斌 李李兰 杜杜建龙 李珺供应室：贺蕾 高瑛 井小玲玲 口腔科：华琳 朱利娟娟 杨利利利内镜室：张亚飞飞 华琳琳 吴兵兵 蔡小小晴介入科：张峰 李兰 贺莎中心配液液室：夏夏军龙 蒋红娟娟 茹恒恒 张清清花第二章 医院院感染管管理相关关制度一、医院院感染控控制管理理部工作作制度1、根据据医院感感染管理理委员会会安排和和部署，依依据国国家和省省、市卫卫生行政政部门有有关医院院感染管管理的法法律、法法规、标标准组织织拟定全全院医院院感染控控制规划划、工作作计划，制制定医院院预防和和控制感感染的规规章制度度，经批批准后，具

28、具体组织织实施、监督和和评价。2、按照照医院院感染监监测规范范实施施医院感感染病例例监测，开开展前瞻瞻性全院院综合监监测、目目标性监监测及漏漏报率、现患率率调查。掌握我我院医院院感染发发病率、好发部部位、多多发科室室、高危危因素、病原体体特点及及耐药性性等，为为本院医医院感染染控制提提供科学学依据。医院感感染发病病率控制制在100以下下，医院院感染漏漏报率110以以内，无无菌手术术切口部部位感染染率1.55。3、开展展消毒灭灭菌效果果监测及及环境卫卫生学监监测，灭灭菌合格格率必须须达到1100，不合合格物品品不得进进入临床床使用。4、负责责全院各各级各类类人员预预防、控控制医院院感染知知识与技

29、技能的培培训、考考核。对对新上岗岗人员、进修生生、实习习生进行行医院感感染知识识培训时时间不得得少于33学时，考考核合格格后方能能上岗。医院感感染管理理专职人人员每年年参加预预防、控控制医院院感染相相关知识识的继续续教育和和学术交交流活动动不少于于一五学学时，不不断提高高自身业业务素质质和管理理水平。5、经常常深入科科室，对对手卫生生、无菌菌操作技技术、消消毒隔离离、医务务人员职职业卫生生安全防防护、传传染病医医院感染染控制、医疗废废物管理理等预防防和控制制医院感感染规章章制度落落实情况况以及科科室医院院感染管管理工作作情况进进行检查查和指导导，发现现问题提提出意见见并督促促科室整整改，整整改

30、完成成后进行行效果评评价。6、每月月对全院院医院感感染管理理进行综综合质量量考核，考考核结果果与科室室绩效奖奖励挂钩钩。7、发生生医院感感染暴发发流行时时，及时时组织现现场调查查、采样样检测，分分析原因因，采取取有效控控制措施施，并做做好信息息上报、经验总总结等工工作。8、对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具的相相关证明明进行审审核，严严把准入入关，不不合格产产品严禁禁进入医医院。对对其储存存、使用用及使用用后的处处理进行行监督。9、监督督、指导导医疗废废物、污污水处理理工作。10、参参与抗菌菌药物管管理工作作，定期期向临床床公布细细菌分布布及耐药药趋势，为为合理使使用抗菌菌药物提

31、提供指导导。11、每每季度对对医院感感染管理理情况进进行汇总总分析，向向主管院院长汇报报并以医医院感染染管理信信息平台台的形式式向各科科室反馈馈，持续续改进质质量，有有效预防防和控制制感染，降降低医院院感染发发生率。二 医院院感染病病例报告告制度医院感染染病例散散发与报报告制度度当出现医医院感染染散发病病例时，经经治医师师应及时时向本科科室医院院感染管管理小组组负责人人报告，并并于244小时内内填表报报告医院院感染控控制管理理部。科室医院院感染管管理小组组负责人人应在医医院感染染控制管管理部的的指导下下，及时时组织经经治医师师、护士士查找感感染原因因，采取取有效控控制措施施。确诊为传传染病的的

32、医院感感染，按按传染染病防治治法的的有关规规定报告告和控制制。医院感染染流行、暴发的的报告与与控制1、出现现医院感感染流行行趋势时时，医院院感染控控制管理理部应于于24小小时内报报告主管管院长和和医务管管理部，并并通报相相关部门门。2、经调调查证实实出现医医院感染染暴发流流行时，医医院应于于12小小时内报报告当地地卫生行行政部门门。3、当地地卫生行行政部门门确定为为医院感感染暴发发流行时时，应于于24小小时内逐逐级上报报至省卫卫生行政政部门；省卫生生行政部部门接到到医院感感染暴发发流行的的报告后后，应224小时时内上报报国务院院卫生行行政部门门。4、确诊诊为传染染病的医医院感染染，按中中华人民

33、民共和国国传染病病防治法法的有有关规定定进行报报告。出现医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，应应采取下下列控制制措施：一、临床床科室必必须及时时查找原原因，协协助调查查和执行行控制措措施。二、医院院感染控控制管理理部必须须及时进进行流行行病学调调查处理理，基本本步骤为为：1、证实实流行或或暴发：对怀疑疑患有同同类感染染的病例例进行确确诊，计计算其罹罹患率，若若罹患率率显著高高于该科科室或病病历年医医院感染染一般发发病率水水平，则则证实有有流行；若短时时间内发发生3例例以上同同种同源源感染病病例，则则证实有有暴发。2、查找找感染源源：对感感染病人人、接触触者、可可疑传染染源、环环境、物物品、医医务

34、人员员及陪护护人员等等进行病病原学检检查。3、查找找引起感感染的因因素：对对感染病病人及周周围人群群进行详详细流行行病学调调查。4、制定定和组织织落实有有效的控控制措施施：包括括对病人人作适当当的治疗疗，进行行正确的的隔离、消毒处处理。二、医院院感染病病例报告告程序 1、各临临床科室室必须对对住院病病人开展展医院感感染病例例监测，以以掌握我我院医院院感染发发病特点点，为我我院医院院感染控控制提供供科学依依据。2、医院院感染病病例由临临床主管管医生按按照医医院感染染诊断标标准进进行初步步诊断，并并及时进进行病原原微生物物检测。3、明确确诊断后后，由主主管医生生于244小时内内填写医医院感染染病例

35、报报告卡报报医院感感染控制制管理部部。 4、如确确诊为传传染病的的医院感感染病例例，应按按中华华人民共共和国传传染病防防治法的的有关规规定进行行报告。5、对疑疑似医院院感染的的诊断，主主管医生生应报告告科主任任，会同同该科医医院感染染管理小小组集体体讨论，并并作进一一步的分分析及检检查，作作好讨论论记录，如如能确定定应按第第三条的的规定及及时上报报。6、小组组讨论尚尚不能认认定的，须须将该病病员的全全部资料料及讨论论的结果果报医院院感染管管理委员员会，由由委员会会研究、分析，最最后认定定或否定定。7、临床床科室医医生必须须按要求求，认真真填写医医院感染染病例报报告卡，并并将医院院感染病病例管理

36、理纳入医医院质量量管理和和目标考考核内容容，实施施目标考考核。8、医院院感染控控制管理理部每季季度进行行汇总分分析，进进行效果果评价，提提出改进进措施，并并及时反反馈给临临床科室室。 临床医生三、医院院感染病病例报告告流程诊断感染病例如确诊为传染病及时上报确诊后24小时之内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染控制管理部及时上报医院感染控制管理部每季度统计全院感染率、菌检率，上报有关院领导，并及时反馈临床科室四 多重重耐药菌菌医院感感染管理理制度1、各临临床医生生要有主主动搜索索多重耐耐药菌的的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。2、院感感科对微微生物培培养结果果及时跟跟踪，若若发现有有

37、多重耐耐药菌（主主要指耐耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌和和表皮葡葡萄球菌菌、耐万万古霉素素肠球菌菌、产超超广谱酶酶的大肠肠埃希菌菌和肺炎炎克雷伯伯、耐亚亚胺培兰兰铜绿假假单胞菌菌和鲍曼曼不动杆杆菌）立立即通知知临床科科室医务务人员。3、临床床科室接接到通知知后，应应立即将将该病人人转到单单独房间间或同类类病人房房间。并并挂隔离离标识。4、隔离离病房不不足时才才考虑进进行床边边隔离，不不能与气气管插管管、深静静脉留置置导管、有开放放伤口或或者免疫疫功能抑抑制患者者安置在在同一房房间。当当感染者者较多时时，应保保护性隔隔离未感感染者。5、严格格执行手手卫生，医医护人员员在诊疗疗护理此此类病人人前后

38、必必须洗手手或手消消毒。6、临床床医师应应并做好好抗菌药药物选择择，注意意抗生素素的合理理使用，认认真落实实抗菌菌药物临临床应用用指导原原则，根根据细菌菌培养和和药敏试试验结果果正确、合理使使用抗感感染药物物，减少少和延缓缓耐药菌菌的产生生，时刻刻关注该该病人的的治疗效效果，若若有需要要，可向向相关人人员提请请会诊。7、在实实施诊疗疗护理操操作中，有有可能接接触患者者的伤口口、溃烂烂面、黏黏膜、体体液、引引流液、分泌物物、排泄泄物时，应应当戴手手套。预预计与病病人或其其环境如如床栏杆杆有明显显接触时时，需要要加穿隔隔离衣。离开病病人床旁旁或房间间时，须须把防护护用品脱脱下，并并洗手或或用快速速

39、手消毒毒剂擦手手。8、对于于非急诊诊用仪器器（如血血压计、听诊器器、体温温表、输输液架）等等应专用用；其他他不能专专人专用用的物品品或器械械（如轮轮椅、担担架、摄摄片机、心电图图等），在在每次使使用后必必须立即即消毒处处理才可可给其他他病人使使用；该该病人周周围物品品、环境境和医疗疗器械须须每天消消毒。9、尽量量限制探探视人群群，并嘱嘱探视者者执行洗洗手或手手消毒。10、如如病人需需离开隔隔离室进进行诊断断、治疗疗，都应应先电话话通知相相关科室室，以便便他们做做好准备备，防止止感染的的扩散。在把该该病人转转送去其其他科室室时，必必须由一一名工作作人员陪陪同，并并向接收收方说明明对该病病人应使使

40、用接触触传播预预防措施施。接收收部门的的器械设设备在病病人使用用或污染染后同样样应该进进行清洁洁消毒。11、病病房应当当固定使使用保洁洁用具进进行清洁洁和消毒毒，对患患者经常常接触的的物体表表面、设设备设施施表面，应应当每天天进行清清洁和擦擦拭消毒毒。使用用过的抹抹布、拖拖布必须须消毒处处理。12、院院感科及及时督促促多重耐耐药菌感感染患者者所在科科室做好好消毒隔隔离。一三、感感染者或或携带者者应隔离离至连续续3个标本本（每次次间隔24小小时）培培养均阴阴性后，方方可解除除隔离。五、 多多重耐药药菌管理理多部门门联席会会议制度度（一）、联席会会议的主主要职责责1、在医医院领导导班子的的统一领领

41、导下，贯贯彻多重重耐药菌菌管理有有关法律律、法规规、规章章；指导导全院的的多重耐耐药菌防防控工作作；2、针对对多重耐耐药菌医医院感染染的诊断断、监测测、预防防和控制制等各个个环节，结结合实际际工作，审审议多重重耐药菌菌感染管管理的规规章制度度；3、研究、协调解解决全院院多重耐耐药菌防防控工作作中的重重大问题题，制定定和拟定定多部门门对细菌菌耐药情情况的防防控对策策和联合合干预措措施；4、组织织对各级级各部门门贯彻执执行多重重耐药菌菌管理法法律、法法规、规规章情况况和防控控工作责责任制落落实情况况的督查查；组织织开展多多重耐药药菌管理理专项治治理；5、对存存在问题题定期分分析、反反馈，研研究持续

42、续改进措措施；6、加强强各部门门之间的的沟通和和协调，保保持信息息通报渠渠道畅通通，定期期通报多多重耐药药菌形势势和防控控工作状状况。(二)、联席席会议的的组成。总召集集人：李李俊海副副院长 王王健纯成员：任任超杰、扈会整整、夏军龙龙、余天东东、梁英平平、张建建英、李李鹤云、王涛、肖三潮潮、雷振海海、余毅毅。（三）、联席席会议日日常工作作机构联联席会议议下设办办公室（设设在医院院感染控控制管理理部），具具体承担担联席会会议的日日常工作作，负责责了解、掌握并并通报全全院多重重耐药菌菌防控工工作状况况，分析析研究多多重耐药药菌防治治工作中中存在的的突出问问题并向向联席会会议提出出对策建建议，督督促

43、落实实联席会会议决定定的事项项。牵头头部门为为医院感感染控制制管理部部，联席席会议办办公室主主任由医医院感染染控制管管理部主主任兼任任。(四)、联席席会议的的工作规规则、原原则上联联席会议议每半年年召开一一次全体体会议，由由召集人人负责召召集，联联席会议议成员参参加，必必要时可可邀请有有关单位位负责人人和专家家参加。1、联席席会议在在医院领领导班子子的领导导下开展展工作，并并定期、不定期期地向院院领导报报告全院院多重耐耐药菌防防控工作作的情况况；2、联席席会议召召开的时时间、地地点和议议题由联联席会议议办公室室拟定并并请示召召集人后后通知各各成员。各成员员要向联联席会议议报告本本部门、本系统统

44、多重耐耐药菌防防控工作作开展情情况及落落实联席席会议决决议的情情况，必必要时按按联席会会议办公公室通知知提交书书面材料料；3联席会会议办公公室负责责日常联联络工作作，联席席会议召召开后，由由联席会会议办公公室编写写、印发发会议纪纪要，发发送联席席会议各各成员。联席会会议作出出的工作作部署和和决定，联联席会议议成员要要及时向向本部门门主要领领导报告告，并抓抓好落实实。工作作情况要要及时报报联席会会议办公公室；4、各联联席会议议成员必必须按时时参加联联席会议议，如因因故不能能参加应应提前向向召集人人请假，并并指定本本部门室室副高职职称以上上人员代代替参加加会议。六、多重重耐药菌菌多学科科协作管管理

45、制度度为了加强强我院多多重耐药药菌医院院感染的的预防管管理，根根据卫办办医政发发（20011）55号多重耐耐药菌医医院感染染预防与与控制技技术指南南（试行行）的通知知，制定定多学科科协作机机制如下下：（一）临临床科室室：1、加强强医务人人员手卫卫生。严严格执行行医务务人员手手卫生规规范，医医务人员员在直接接接触患患者前后后、进行行无菌技技术操作作和侵入入性操作作前，接接触患者者使用的的物品或或处理其其分泌物物、排泄泄物后，必必须洗手手或使用用速干手手消毒剂剂进行手手消毒。2、在在标准预预防的基基础上，严严格实施施隔离措措施，预预防多重重耐药菌菌传播。尽量选选择单间间隔离，也也可以将将同类多多重

46、耐药药菌感染染患者或或定植患患者安置置在同一一房间。隔离房房间或床床头应当当有隔离离标识（蓝蓝色），并在患者的医嘱中也开具接触隔离，提高医务人员的警惕性。3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。5、严格格执行无无菌技术术操作和和标准操操作规程程，避免免污染，有有效预防防多重耐耐药菌感感染。66、加强强多重耐耐药菌感感染患者者或定植植患者诊诊疗环境

47、境的清洁洁、消毒毒工作。7、严格格执行抗抗菌药物物临床使使用的基基本原则则，切实实落实抗抗菌药物物的分级级管理，严严格执行行围术期期抗菌药药物预防防性使用用的相关关规定，避避免因抗抗菌药物物使用不不当导致致细菌耐耐药的发发生。88、患者者隔离期期间要定定期监测测多重耐耐药菌感感染情况况，直至至连续两两次细菌菌培养阴阴性或临临床感染染症状好好转或治治愈方可可解除隔隔离。99、各科科室院感感管理小小组每月月对存在在问题或或缺陷进进行分析析讨论，制制定整改改措施，有有落实情情况记录录，体现现持续改改进。（二）、药剂剂科1、有抗抗菌药物物合理使使用管理理组织与与制度；有分级级管理制制度及具具体措施施。

48、2、正确指指导临床床合理使使用抗菌菌药物，提提高抗菌菌药物处处方水平平。3、有临床床治疗性性使用抗抗菌药物物的微生生物送检检率年度度统计分分析（细细菌室协协助完成成）。44、有临临床治疗疗性使用用抗菌药药物种类类与微生生物检测测种类年年度统计计分析（细细菌室协协助完成成）。55、各种种形式的的抗菌药药物合理理使用及及分级使使用相关关知识培培训和考考核，记记录详实实。6、每季度度公布各各科室使使用抗菌菌药物情情况，并并有促进进抗菌药药物合理理使用的的考核机机制。77、有围围手术期期抗菌药药物的预预防性使使用规定定并落实实；有II类手术术预防性性抗菌药药物使用用规范。8、每每季度对对各科室室抗菌药

49、药物使用用中存在在问题或或缺陷进进行分析析讨论，对对落实情情况体现现持续改改进。（三）、细菌菌室1、发现现多重耐耐药菌感感染患者者和定植植患者后后，应当当在第一一时间报报告相关关临床科科室（并并有记录录），以以便采取取有效的的治疗和和感染控控制措施施。2、有细细菌耐药药监测机机制和预预警机制制，每季季度向全全院公布布一次临临床常见见分离细细菌菌株株及其药药敏情况况，包括括全院和和重点部部门多重重耐药菌菌的检出出变化情情况和感感染趋势势。3、每季度度公布、呼吸科科、儿科科、血液液病学组组等重点点科室前前五位的的医院感感染病原原微生物物名称和和耐药率率。4、每季度度对各科科室微生生物送检检情况及及

50、细菌耐耐药检测测中存在在问题或或缺陷进进行分析析讨论，对对落实情情况体现现持续改改进。55、每季季度有细细菌耐药药监测变变化趋势势图和抗抗菌药物物敏感性性报告。（四）、医院院感染控控制办公公室1、每天天到细菌菌室获取取准确的的各科室室患者耐耐药菌感感染情况况（应用用院感软软件后将将适时监监控），并并每天随随机到科科室督查查耐药菌菌感染控控制制度度落实情情况。22、对存存在问题题及时指指出甚至至处罚，对对改进情情况进行行跟踪、督查，落落实，体体现持续续改进。3、每季季度向临临床医师师发布最新新的抗菌菌药物敏敏感性总总结报告告和趋势势分析、各科室室抗菌药药物合理理使用（包包括围手手术期）、微生物物

51、送检情情况及细细菌耐药药检测中中存在问问题或缺缺陷的分析总总结，对对落实情情况体现现持续改改进。44、制定定培训计计划，并并不定期期以各种种形式对对全院医医护人员员和微生生物检验验人员进进行预防防多重耐耐药菌危危险因素素、流行行病学及及控制措措施进行行培训，并并对培训训效果有有追踪总总结，通通过耐药药菌感染染率体现现防控的的有效性性，资料料详实。七、 无无菌操作作制度1、各类类物品必必须按无无菌、清清洁、污污染定点点放置；2、无菌菌物品应应包装完完好、有有明显标标记及灭灭菌日期期，禁止止使用破破损、潮潮湿、无无标记、超出有有效日期期、生物物指示卡卡未显示示有效灭灭菌的物物品进行行无菌操操作；3

52、、凡进进行损伤伤病人屏屏障结构构的所有有诊治操操作时，应应尽量减减少人员员流动，以以降低室室内空气气中的尘尘埃。手手术间应应按规定定严格控控制不直直接参与与手术的的人员数数量；4、无菌菌操作前前，应洗洗手、穿穿戴好衣衣帽、口口罩，戴戴无菌手手套。操操作时，手手臂及未未经消毒毒的物品品不可跨跨越无菌菌区，手手臂必须须保持在在自己腰腰部（或或桌面）以以上，不不可面对对无菌区区讲话、咳嗽、打喷嚏嚏；5、持无无菌容器器时，应应手托其其底部，不不触及容容器口、边缘及及内面；取无菌菌物品用用无菌持持物钳，无无菌物品品一经取取出，即即使未用用，也不不可放回回无菌容容器内；6、进行行无菌操操作时如如器械、用物

53、已已被污染染或疑有有污染，即即不可使使用，应应更换或或重新灭灭菌；7、一套套无菌物物品，只只能供一一个病员员使用，以以免发生生交叉感感染。八 手卫卫生管理理制度手卫生是是基本的的预防和和控制病病原体传传播的手手段，为为有效预预防和控控制医院院感染，提提高医疗疗质量，保保障医患患安全，依依据中华华人民共共和国卫卫生行业业标准33一三20009医医务人员员手卫生生规范，特特制定本本管理制制度。1. 手手卫生为为医务人人员洗手手、卫生生手消毒毒（用速速干手消消毒剂）和和外科手手消毒的的总称。2. 设设置流动动水洗手手设施；配备清清洁剂。肥皂应应保持清清洁与干干燥。盛盛放皂液液的容器器宜为一一次性使使

54、用；配配备干手手物品或或者设施施，避免免二次污污染；卫卫生手消消毒剂符符合国家家有关规规定,宜使用用一次性性包装,重复使使用的消消毒剂容容器应每每周清洁洁与消毒毒；手卫卫生生设设施的设设置应方方便医务务人员使使用。3. 手手术室、重症监监护病房房、血液液透析病病房、感感染疾病病科、口口腔科、消毒供供应中心心等重点点部门应应配备非非手触式式水龙头头。4. 医医务人员员通过手手卫生实实施规范范、相关关培训和和图示，有有义务掌掌握手卫卫生知识识和正确确的手卫卫生方法法，保障障洗手与与手消毒毒的效果果。在诊诊疗过程程中遵循循手卫生生原则。5. 医医院感染染管理控控制部专专职人员员定期对对医务人人员手卫

55、卫生执行行情况和和效果进进行监督督和指导导，持续续提高医医务人员员手卫生生依从性性。6. 医医院感染染管理控控制部负负责更新新本管理理制度。7. 各各科室每每月进行行手卫生生依从性性自查。手术室室、产房房、导管管室、层层流洁净净病房、骨髓移移植病房房、器官官移植病病房、重重症监护护病房、新生儿儿室、母母婴室、血液透透析病房房、发热热门诊、口腔科科等部门门，每季季度进行行医务人人员手消消毒效果果的监测测。当怀怀疑医院院感染暴暴发与医医务人员员手卫生生有关时时，应及及时进行行监测，并并进行相相应致病病性微生生物的检检测，同同时立即即上报医医院感染染管理控控制部。九 手卫卫生实施施规范（一）、洗手与

56、与卫生手手消毒应应遵循以以下原则则：1. 当当手部有有血液或或其他体体液等肉肉眼可见见的污染染时，应应用肥皂皂（皂液液）和流流动水洗洗手。2. 手手部没有有肉眼可可见污染染时，宜宜使用速速干手消消毒剂消消毒双手手代替洗洗手。（二）、在下列列情况下下，医务务人员应应选择洗洗手或使使用速干干手消毒毒剂：1. 直直接接触触每个患患者前后后，从同同一患者者身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时。2. 接接触患者者黏膜、破损皮皮肤或伤伤口前后后，接触触患者的的血液、体液、分泌物物、排泄泄物、伤伤口敷料料等之后后。3. 穿穿脱隔离离衣前后后，摘手手套后。4. 进进行无菌菌操作、接触清清洁、无无菌物品品前

57、。5. 接接触患者者周围环环境及物物品后。6. 处处理药物物或配餐餐前。（三）、医务人人员洗手手方法，见见附录AA：1.在流流动水下下，使双双手充分分淋湿。2.取适适量肥皂皂(皂液)，均匀匀涂抹至至整个手手掌、手手背、手手指和指指缝。3.认真真揉搓双双手至少少一五秒钟钟，应注注意清洗洗双手所所有皮肤肤，包括括指背、指尖和和指缝，具具体揉搓搓步骤为为：a）掌心心相对，手手指并拢拢，相互互揉搓。b）手心心对于背背沿指缝缝相互揉揉搓，交交换进行行。c）掌心心相对，双双手交叉叉指缝相相互揉搓搓。d）弯曲曲手指使使关节在在另一手手掌心旋旋转揉搓搓，交换换进行。e）右手手握住左左手大拇拇指旋转转揉搓，交交

58、换进行行。 3一三三20009 附录AA (规规范性附附录) 医务人人员洗手手方法 f）将五五个手指指尖并拢拢放在另另一手掌掌心旋转转揉搓，交交换进行行。4.在流流动水下下彻底冲冲净双手手，擦干干，取适适量护手手液护肤肤。（四）、医务人人员使用用速干手手消毒剂剂的方法法：1. 取取适量的的速干手手消毒剂剂于掌心心。2. 严严格按照照附录AA医务人人员洗手手方法AA.3揉揉搓的步步骤进行行揉搓。3. 揉揉搓时保保证手消消毒剂完完全覆盖盖手部皮皮肤，直直至手部部干燥。十 空气气净化管管理制度度十一 一次性性使用无无菌医疗疗用品和和消毒产产品管理理制度1、医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须

59、须统一采采购，临临床科室室不得自自行购入入和试用用。一次次性使用用无菌医医疗用品品只能一一次性使使用。2、医院院使用的的一次性性无菌医医疗用品品或进口口的一次次性无菌菌医疗用用品，应应具有国国家药监监局颁发发的医医疗器械械产品注注册证。3、采购购一次性性无菌医医疗用品品必须查查验三证证，即：医疗疗器械生生产企业业许可证证、医医疗器械械产品注注册证、医疗疗器械经经营许可可证。4、采购购部门必必须对以以下四个个环节进进行验收收：订订货合同同、发货货地点及及货款汇汇寄帐号号应与生生产企业业和经营营企业相相一致，查查验每箱箱(包)产品的的检验合合格证。产品品的内外外包装应应完好无无缺。包装标标识应符符

60、合国家家标准。进口口产品应应有中文文标识。5、建立立采购登登记制度度，记录录产品名名称、型型号、规规格、数数量、单单价、产产品批号号、消毒毒灭菌日日期、失失效期、出厂日日期、卫卫生许可可证号、每次订订货与到到货的时时间、供供需双方方经办人人签名等等。6、应设设置一次次性使用用医疗用用品库房房，建立立库房管管理制度度和出入入库登记记制度。7、一次次性使用用无菌医医疗用品品应存放放于阴凉凉干燥、通风良良好的物物架上，距距地面20一一25：距天花花板500：距墙墙壁55；按失失效期的的先后顺顺序码放放，禁止止与其它它物品混混放，不不得将标标识不清清、包装装破损、失效、霉变的的产品发发放到临临床使用用