来得时病例分享

1、胰岛素病例分享医 院：邢台市人民医院科 室：内分泌科医 生：石振峰SACN.GLA.16.04.1142c第1页入院统计性别：男年纪： 68岁就诊时间： 年 1 月 5 日主诉+现病史：口干、多饮，加重15天于-08-02入住我院心血管内科。前无显著诱因出现口干、多饮、多尿症状，日饮水量达4000毫升，每日尿量为5000毫升，无易饥多食，无体重下降等症状，就我院观察，测空腹血糖为18mmol/L,诊疗为2型糖尿病，当初无视物含糊、肢体麻木、发凉等症状，给予胰岛素强化治疗，血糖平稳，症状改进，出院后口服“二甲双胍0.5 3/日、格列美脲2mg 1/日”，饮食未严格控制，极少检测血糖，8年前加用“

2、自配中药秘方”。5年前出现肢体麻木，发凉，有踩棉花感，无间歇性跛行，查肌电图提醒周围神经病变。3年前出现目间断胸闷，劳累后为重休息后缓解院外诊为“冠心病”服用“消心痛，复方丹参滴丸”治疗,入院前降糖药应用“诺和灵50R 早20u 晚18u ”，未规律监测血糖情况。近半个月患者口干，多饮症状加重，乏力、周身不适，体重进行性下降6千克左右，测空腹13-14mmol/L。深入诊治收入我科。第2页病史资料既往史：既往高血压病史，血压最高达200/100mmHg，平素规律应用苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg 1/日，盐酸贝那普利片10mg 1/日 降压治疗，血压控制于140/80mmHg。糖尿病病程：个人

3、史：患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可家族史：无第3页入院前治疗办法降糖治疗方法曾间断应用各种药品降糖治疗，当前应用“诺和灵50R 早20u 晚18u ”，未规律监测血糖情况。其它治疗方法（药品种类，剂量，给药时间等）平素规律应用苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg 1/日，盐酸贝那普利片10mg 1/日 降压治疗第4页体格检验生命体征T：36.3P：84次/分R：18次/分BP： 130/84mmHg身高： 179 cm体重：85 kgBMI： 30 kg/m2查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音双下肢无水肿 双侧足背动脉搏动减弱第5页试验室检验血常规：未见异常尿常规：尿糖（+）血糖：空腹血糖1

4、2.1mmol/l，餐后2小时血糖16mmol/lHbA1c：9.1%肝功效：未见异常肾功效：未见异常其它：第6页物理检验心电图：窦性心律，II III AVF 导联ST段压低约0.05-0.1mv，V4-V6导联ST段压低约0.05mv胸片：腹部B超：眼底：（-）动脉超声：其它：第7页诊疗及治疗目标诊疗2型糖尿病血糖不稳定 周围神经病变冠心病 不稳定型心绞痛高血压3级 很高危治疗目标 HbA1c：6.5%FPG：6-7mmol/LPPG：7-9mmol/L第8页选择降糖治疗方案治疗方案/剂量依据和思绪之前依据体重和胰岛素敏感性及血糖情况给于降糖治疗，给予基础胰岛素10U餐时胰岛素30U.后因

5、为患者空腹血糖偏高将基础胰岛素增量为20U.治疗方案/剂量描述患者为老年女性，糖尿病病史较长，出现糖尿病周围神经病变及心血管并发症，即使长久应用胰岛素，但血糖水平控制欠佳。治疗策略：降糖给予调整为“ 4针强化”治疗。同时给予综合治疗。第9页住院患者血糖控制目标分层管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8 mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0 mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0 mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-13.9 mmol/L空腹/餐前血糖：4.4-6.1 mmol/L餐后2小时或随机血糖：6.1-7.8 mmol/L住院患者血糖控制目标分层严格控制普通控制宽松

6、控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理教授共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接收第10页病 情 分 类血糖控制目标宽松普通严格内分泌科或其它内科新诊疗、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险低血糖高危人群*心脑血管疾病高危人群* 同时伴有稳定心脑血管疾病因心脑血管疾病入院特殊群体糖皮质激素治疗中重度肝肾功效不全75 岁以上老年人预期寿命15 年、有没有感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功效不全或全天血糖波动大并重复出现低血糖患者*心脑血管疾病高危人群：含有高危心脑血管疾病风险(10 年心血管风险10%)者，包含大部分50 岁男性或60 岁女性合并一项危险原因者(

7、即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)不一样住院患者血糖控制目标中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理教授共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接收第11页空腹/餐前血糖：6.1-7.8 mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0 mmol/L本病人血糖控制目标：普通控制第12页中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.中国2型糖尿病防治指南指出，以下患者是胰岛素强化治疗适合患者：胰岛素强化治疗临床指征对HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L新诊疗2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗出现严重血糖代谢紊乱、简单胰岛素治疗不能有效控制血糖2型糖尿病患

8、者应进行胰岛素强化治疗第13页教授共识推荐胰岛素强化治疗优选基础餐时方案中华医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理教授共识. 中华内分泌代谢杂志 , 33(1):1-1014对内分泌科血糖控制差且非急危重症者血糖管理，中国住院患者血糖管理教授共识推荐胰岛素强化治疗优选基础-餐时胰岛素方案强化治疗优选基础餐时强化方案原因（vs. 2/3针预混胰岛素方案）010203040506模拟生理胰岛素分泌降糖效果佳血糖波动小低血糖发生率低血糖达标快住院时间短第14页预混胰岛素注射后，其胰岛素水平存在峰值且与餐后血糖高峰不匹配造成其更轻易引发低血糖15基础餐时强化方案： 愈加符合生理胰岛素分泌

9、Leahy JL. Endocrinol Metab Clin N Am. ; 41: 119144.；Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc ,109(1):26-36；Heise T, et al. Diabetes Care, , 32(8):1431-1433.胰岛素使用标准是尽可能模拟生理模式胰岛素(unit/mL)生理胰岛素分泌速效胰岛素基础胰岛素早餐晚餐午餐睡前胰岛素(unit/mL)早餐晚餐午餐睡前预混胰岛素生理胰岛素分泌第15页161+3方案 vs. 2针预混胰岛素方案，降糖效果更佳，更能满足住院患者治疗首要目标Akhtar ST, et

10、 al. Pak J Med Sci ,30(4):895-898416例非重症2型糖尿病患者，入院前仅接收生活方式干预或OAD联合治疗，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%患者采取基础餐时胰岛素组治疗、22.1%患者采取预混胰岛素治疗，评定两种治疗方案血糖控制情况对于2型糖尿病住院患者，基础餐时胰岛素方案与预混胰岛素方案相比，治疗后空腹血糖、随机血糖水平都有更低趋势空腹血糖（mmol/L）随机血糖（mmol/L）住院期间患者平均空腹血糖水平住院期间患者平均随机血糖水平P0.001P7.8mmol/L时间百分比（%）*与预混胰岛素相比，*P0.0001第17页181+3方

11、案 vs. 2针预混胰岛素方案，血糖控制效果更加好，且低血糖发生率更低Fritsche A et al. Obesity and Metabolism.; 12: 115 123一项52周、开放标签、随机、多中心研究纳入310名预混胰岛素二甲双胍2型糖尿病患者，随机分为基础-餐时方案（n=153）或天天2次预混胰岛素(n=157)治疗。主要终点是HbA1c较基线改变，基础餐时 vs 预混HbA1c降幅分别为-1.31% vs -0.80% （P=0.0001）24%HbA1c（%）时间（周）基础餐时预混0 10 20 30 40 50 60 0.06.87.07.27.47.67.88.08.

12、48.68.89.08.2第18页191+3方案 vs. 2针预混胰岛素方案，更加快到达控糖目标Mathur SK, et al. J Indian Med Assoc ,107(11):759-61一项观察研究，纳入172名住院2型糖尿病患者，分为3组，分别是预混胰岛素组（1天2次）、基础（NPH）-餐时胰岛素组和基础（甘精胰岛素）-餐时胰岛素组，比较三组患者血糖达标时间、每日胰岛素总剂量、低血糖和严重高血糖发生率、并发症如肾功效衰竭、感染等发生情况，及院内死亡率预混胰岛素组基础（NPH）-餐时胰岛素组基础（甘精胰岛素）-餐时胰岛素组*血糖达标：空腹血糖6.7mmol/L，餐后血糖10mmo

13、l/L第19页其它治疗办法生活方式干预低盐、低脂、优质蛋白质糖尿病饮食及运动教育，注意休息。血糖监测方案空腹、早餐后2小时、中餐后2小时、晚餐后2小时其它合并症或并发症治疗方法控制心率、降压治疗，营养神经。第20页住院治疗经过入院后日期项目空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h3 am6日（第1天）血糖水平17.426.21419.7胰岛素剂量甘精10U门冬10U门冬10U门冬10UOAD剂量7日（第2天）血糖水平17.215.310.718.524胰岛素剂量甘精14门冬14U门冬12U门冬12UOAD剂量8日（第3天）血糖水平16.313.77.98.5胰岛素剂量甘精18门冬14U门冬14U门冬

14、14UOAD剂量9日（第4天）血糖水平10.814.47.713.3胰岛素剂量甘精18门冬14U门冬14U门冬14UOAD剂量第21页住院治疗经过入院后日期项目空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h3 am10日（第5天）血糖水平9.46.47.3胰岛素剂量甘精20门冬10U门冬10U门冬10UOAD剂量11日（第6天）血糖水平8.213.279.3胰岛素剂量甘精20门冬6门冬6U门冬6UOAD剂量12日（第7天）血糖水平812.77.18.7胰岛素剂量甘精20门冬6门冬6U门冬6UOAD剂量13日（第8天）血糖水平7.811.87.38.6胰岛素剂量甘精20OAD剂量二甲双胍 500mg 3次/

15、日阿卡波糖 50mg 3次/日第22页住院治疗结局日期.1.15血糖检测结果监测空腹血糖 7.9-6.9 mmol/L餐后2小时血糖8-9mmol/L胰岛素最终总剂量基础胰岛素剂量 餐时胰岛素剂量甘精胰岛素20u 甘精胰岛素20u 其它降糖方案二甲双胍 500mg 3次/日阿卡波糖 50mg 3次/日第23页出院治疗方案治疗方案/剂量依据和思绪依据患者血糖情况给予降糖治疗治疗方案/剂量描述出院方案： 甘精胰岛素 20U 依据血糖情况进行调整二甲双胍 500mg 3次/日阿卡波糖 50mg 3次/日第24页出院治疗方案生活方式干预糖尿病饮食及运动教育血糖监测方案监测空腹血糖其它合并症或并发症治疗

16、方法控制心率、降压治疗，营养神经。第25页研究启示有效控制患者血糖显著改进细胞功效低血糖风险更低（vs. 预混胰岛素）2型糖尿病患者早期强化治疗后，选择1+OAD治疗方案26杨彩娴, 等.新诊疗2型糖尿病早期胰岛素强化治疗后三种治疗方案对胰岛细胞功效及胰岛素抵抗影响. 中华糖尿病杂志 ,8(10):613-617第26页271+3方案转为1+OAD治疗，基础胰岛素剂量转换Yoshihara T, et al. Endocr J ,53(1):67-72强化治疗：1+3方案甘精胰岛素（1次/日） +餐时胰岛素强化治疗转归：1+OAD方案甘精胰岛素（1次/日，剂量保持不变）+非磺脲类促泌剂餐前：

17、餐前： 30例入院后接收1+3方案短期强化治疗T2DM患者，血糖控制改进后转为甘精胰岛素联合米格列酮治疗（1+OAD方案），其中15例转换后治疗有效。基线时患者年纪( 59.9 15.0) 岁，体重指数( BMI) ( 24.3 3.5)kg/m2，糖尿病病史( 12.8 7.1) 年，HbA1c( 9.1 2.7）%第27页1+3方案转为1+OAD治疗后，可维持相同降糖效果Yoshihara T, et al. Endocr J ,53(1):67-72； Kumashiro N, et al. Endocr J ,54(1):163-16628住院T2DM患者接收1+3方案短期强化治疗后转

18、为1+OAD方案，部分患者各点血糖水平与转换前几乎相同，6个月随访显示HbA1c水平与继续强化治疗相同16.713.911.18.35.62.80血糖（mmol/L）早餐前早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前1+31+OAD1+3方案转为1+OAD治疗前后血糖控制效果比较30例入院后接收1+3方案短期强化治疗T2DM患者，血糖控制改进后转为甘精胰岛素联合米格列酮治疗（1+OAD方案），其中15例转换后治疗有效。对转换后治疗有效患者中9例随访6个月，并和与其匹配、出院后继续接收强化治疗患者进行对比转换后治疗有效患者与继续强化患者长久随访HbA1c水平时间（月）HbA1c（%）1+31+OAD第28页出院后随访