扩张型心肌病诊断和治疗指南

1、扩张型心肌病诊疗和治疗指南（中国）第1页目录中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 1、定义与病因分类2、生物标识物3、影像学检验4、诊疗标准5、治疗标准6、药品与非药品治疗7、特殊类型诊治关键点8、心脏康复治疗第2页扩张型心肌病定义和病因分类中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 1定义以心室扩大和心肌收缩功效降低为特征，除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等2病因分类原发性家族性DCM：其主要方式为常染色体遗传取得性DCM：指遗传易感与环境原因共同作用引发DCM特发性DCM：原因不明，需要排除全身性疾

2、病继发性继发性DCM：指全身性系统性疾病累及心肌第3页扩张型心肌病影像学检验中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 超声心动图是诊疗和评定DCM主要检验方法(I类推荐)主要表现(4)其它：附壁血栓多发生在左室心尖部(1)心脏扩大：早期左心室扩大，后期各心腔都有扩大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺动脉高压(2)左室壁运动减弱：绝大多数左室壁运动弥漫性减弱、室壁相对变薄，可合并右室壁运动减弱(3)左室收缩功效下降：左室射血分数45%，左室短轴缩短率5.0cm(女性)和LVEDd 5.5cm(男性)(或大于年纪和体表面积预测值117%，即预测值2倍SD+5%)L

3、VEF45%(Simpsons法)，LVFS40 g/d，男性80 g/d，饮酒5年以上)， 既往无其它心脏病病史，早期发觉戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解 围生期心肌病：符合DCM临床诊疗标准，多发生于妊娠期最终1个月或产后5个月内，AHA在46-60% PPCM患者中检测为阳性，推荐常规检测嗜心肌病毒和AHA(I类推荐)心动过速性DCM：符合DCM临床诊疗标准，含有发作时间天天总时间12%-15%连续性心动过速，心室率多160次/minDCM,扩张型心肌病; VMC,病毒性心肌炎; RNA,核糖核酸; WHO,世界卫生组织; AHA,阳性 抗组蛋白抗体; PPCM,围生期心肌病第9页扩张

4、型心肌病病因诊疗特发性及继发性DCM中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 特发性DCM：符合 DCM 临床诊疗标准，病因不明 AHA在41%85%特发性DCM患者中检测为阳性，推荐检测AHA(I类推荐)继发性DCM：中国人常见以下类型： 本身免疫性心肌病：符合DCM临床诊疗标准，具有系统性红斑狼疮、胶原血管病、白塞氏病等证据1 代谢内分泌性和营养性疾病继发心肌病：符合DCM 临床诊疗标准，含有嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、微量元素缺乏致心肌病等证据2 其它器官疾病并发心肌病：尿毒症性心肌病、贫血性心肌病、淋巴瘤浸润性心肌病等，符合DCM 临床诊

5、疗标准3AHA,阳性 抗组蛋白抗体;DCM,扩张型心肌病第10页DCM早期筛查：对于家族性DCM患者家族组员筛查和急性病毒性心肌炎心衰患者进行追踪随访(IIa类推荐) 出现不明原因心脏结构/功效改变：含有以下之一者 左心扩大不过LVEF正常 45% LVEF 50% 心电传导异常 检测出与心肌病变相关基因变异 抗心肌抗体检测为阳性 磁共振对比及延迟强化检验显示心肌纤维化DCM早期诊疗线索与筛查中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. DCM,扩张型心肌病;LVEF,左心室射血分数第11页DCM治疗标准中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)

6、：421-434. DCM防治宗旨（病因） 阻止基础病因介导心肌损害（症状） 有效控制心衰和心律失常（并发症） 预防猝死和栓塞（生活质量） 提升患者生活质量及生存率DCM,扩张型心肌病第12页DCM分期中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 早期中期晚期NYHA心功效I级NYHA心功效II-III级NYHA心功效IV级DCM,扩张型心肌病;NYHA,纽约心脏病协会DCM早期治疗可有效改进预后第13页HFrEF症状 & 进展利钠肽系统(NPS)NPRsNPs4.Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology ;3653715.S

7、chrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:577856.中国扩张型心肌病诊疗和治疗指南. 临床心血管病杂志，,34(5)：421-434纤维化心肌细胞肥大增生抑制心室重构扩张血管利钠/利尿血压交感神经系统活性血管加压素醛固酮SNSRAAS收缩血管血压交感神经系统活性醛固酮Ang IIAT1R-阻断剂心肌细胞肥大增生纤维化心率心肌收缩力肾上腺素去甲肾上腺素1, 1, 2受体收缩血管RAAS 活性血管加压素RAAS 抑制剂 (ACEI, ARB, MRA)中性肽酶抑制剂-ARNI三大类药针对心衰SNS-RAAS-NPS三大系统拮抗剂心衰异常激活SNS-RAAS

8、-NPS三大系统1.McMurray et al. Eur Heart J ;33:17878472.Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:3218 3.Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy ;22:2742ACEI:血管担心素转换酶抑制剂;Ang:血管担心素;ARB:血管担心素受体阻断剂;AT1R:血管担心素-1型受体;MRA:醛固酮拮抗剂; NP:利钠肽; NPRs:利钠肽受体;RAAS:肾素血管担心素醛固酮系统;SNS:交感神经系统;HFrEF,射血分数降低心力衰竭第14页药品治疗

9、中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 针对DCM病因治疗(如免疫性DCM免疫学治疗)针对心室重构进行早期药品干预，包含受体阻滞剂和ACEI/ARB可降低心肌损伤和延缓病变发展，显著改进成年人DCM患者预后DCM,扩张型心肌病;ACEI,血管担心素转换酶抑制剂;ARB,血管担心素受体拮抗剂DCM早期阶段心衰药品治疗第15页药品治疗中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 针对心衰病理生理机制三大系统(交感、肾素-血管担心素-醛固酮、利钠肽系统)激活，采取三大类神经激素拮抗能够降低患病率和病死率限制盐摄入和合理使用利尿剂(

10、I类推荐，C级证据)全部没有禁忌证者都应使用ACEI/ARB(I类推荐，A级证据)，或ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片 (I类推荐，B级证据)，它们均能降低病死率对无禁忌证、病情稳定且LVEF70次/分患者，可使用伊伐布雷定2.5-7.5mg 天天2次(II a类推荐，B级证据)中药芪苈强心胶囊 (IIa类推荐，B级证据)DCM,扩张型心肌病;ACEI,血管担心素转换酶抑制剂;ARB,血管担心素受体拮抗剂;ARNI,血管担心素受体-脑啡肽酶抑制剂;MRA,醛固酮受体拮抗剂;LVEF,左心室射血分数DCM中期阶段心衰药品治疗第16页RASS,肾素-血管担心素-醛固酮系统;MRA,醛固酮受体拮抗剂;AC

11、EI,血管担心素转化酶抑制剂;ARB,血管担心素受体阻滞剂新利钠肽系统RASS系统交感神经系统新金三角(作用靶点)中国首部心肌病指南旧MRAACEI(或ARB)受体阻滞剂旧金三角(药品)心衰指南中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 心衰治疗新旧金三角第17页药品起始剂量目标剂量ACEI卡托普利片6.25 mg,3次/d50 mg,3次/d依那普利片2.5 mg,2次/d10 mg,2次/d培哚普利片2.0 mg,1次/d4-8 mg,1次/d雷米普利片2.5 mg,1次/d10 mg,1次/d贝那普利片2.5 mg,1次/d10-20 mg,1次/d咪达

12、普利片2.5 mg,1次/d5-10 mg,1次/d福辛普利片5.0 mg,1次/d20 mg,1次/d赖诺普利片5.0 mg,1次/d10 mg,1次/dARB坎地沙坦酯片4 mg,1次/d16 mg,1次/d缬沙坦胶囊40 mg,1次/d160 mg,1次/d氯沙坦钾片25 mg,1次/d100 mg,1次/dARNI沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg,2次/d100-200 mg,2次/d受体阻滞剂美托洛尔缓释片23.75 mg,1次/d190 mg,1次/d比索洛尔片1.25 mg,1次/d10 mg,1次/d卡维地洛片6.25 mg,2次/d25 mg,2次/d酒石酸美托洛尔片12.5 m

13、g,2次/d100 mg,2次/dMRA螺内酯片10-20 mg,1次/d中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 药品治疗慢性心力衰竭(HFrEF)3类神经激素拮抗剂惯用药品DCM,扩张型心肌病DCM中期阶段心衰药品治疗DCM心衰住院患者诺欣妥起始剂量(25mg bid)，逐步增加到治疗目标剂量(100mg-200mg bid)第18页诺欣妥 独特作用机制可能为心血管疾病患者，如高血压和心衰，带来获益一项研制计划：联合NEPI与AT1R阻滞剂为一个复合物AT1 受体信号级联NPR-ANPR-BGTPGTP血管舒张 心肌纤维化/肥厚 排钠/利尿血管收缩心肌纤

14、维化/肥厚 水钠潴留NPR-C失活肽受体再循环内化沙库巴曲(前体药品)ANP BNPCNPANPBNPCNPcGMPLCZ696NEP 抑制剂(活性代谢物 LBQ657)缬沙坦脑啡肽酶推测：缬沙坦携带沙库巴曲定向到AT1受体分布细胞发挥各自药理作用诺欣妥可增强NP系统有益作用，同时抑制RAAS激活引发有害作用1. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;3218; 2. Gardner et al. Hypertension ;49:41926; 3. Molkentin. J Clin Invest ;111:127577; 4. Nishikimi et al

15、. Cardiovasc Res ;69:31828; 5. Guo et al. Cell Res ;11:16580; 6. Von Lueder et al. Circ Heart Fail ;6:594605; 7. Yin et al. Int J Biochem Cell ;35:7803; 8.Mehta & Griendling. Am J Physiol Cell Physiol ;292:C8297; 9.Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg ;9:e1319药品治疗第19页20%34%相对风险降低值心

16、血管死亡或心衰住院风险1全因死亡风险116%心脏猝死风险230天内心衰再住院风险320%38%与依那普利相比，诺欣妥降低研究结果PARADIGM-HF研究是心衰领域规模最大临床研究，共纳入47 个国家 985 个中心 8,442 例患者(NYHA IIIV级， LVEF40% HFrEF患者)意在探究诺欣妥是否较ACEI有更多获益研究介绍1：心衰住院风险121%心血管死亡120%PARADIGM-HF研究：诺欣妥给HFrEF患者带来获益1.McMurray JJ, et al. N Engl J Med. Sep 11;371(11):993-10042.Desai et al. Eur He

17、art J ; epub ahead of print: DOI:10.1093/eurheartj/ehv1863.Desai et al. J Am Coll Cardiol. ;68(3):241-8 药品治疗第20页不良事件诺欣妥组(n=4187) n(%)依那普利组(n=4212) n(%)P值 症状性低血压588 (14.0)388 (9.2)6.0 mmol/L)181 (4.3)236 (5.6)0.007咳嗽474 (11.3)601 (14.3)0.001相比依那普利，诺欣妥治疗组中症状性低血压发生率更高，但因低血压停药百分比并未增加(0.9%vs. 0.7%，P=0.38

18、)与依那普利相比，诺欣妥含有良好安全性McMurray et al. N Engl J Med ;371:9931004药品治疗第21页KCCQ，堪萨斯城心肌病患者生活质量量表；KCCQ-CS，KCCQ-临床总评分；KCCQ-OS，KCCQ-总评分1=身体受限2=症状稳定3=症状频率4=症状负担9=KCCQ-CS5=总症状评分6=生活质量7=自我效能8=社会限制10=KCCQ-OSP=0.05p=0.005P=0.001p=0.02P=0.003P0.001P=0.05P0.001P=0.008P1年(I，B)二级预防：对于曾发生室性心律失常伴血流动力学不稳定、且预期生存期1年 (I，A)DC

19、M,扩张型心肌病;ACEI,血管担心素转换酶抑制剂;ICD,置入式心脏转复除颤器;LVEF,左心室射血分数第25页DCM患者心房、心室扩大，心腔内常见有附壁血栓形成华法林时使INR保持在1.82.5之间，或使用新型抗凝药如达比加群酯、利伐沙班对于合并心房颤动患者，应考虑接收口服抗凝治疗(I类证据，A级推荐)单纯DCM患者如无其它适应症，不提议常规应用华法林和阿司匹林栓塞防治中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. DCM,扩张型心肌病第26页DCM免疫学治疗中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. 免疫性DCM是取得性DC

20、M最常见类型，国内外研究证实，DCM发病机制与本身免疫反应(尤其是抗心肌本身抗体)相关阻止抗体致病作用治疗：适应于DCM早期、抗1AR抗体和/或抗L-CaC抗体阳性、合并有室性心律失常患者，治疗目标是尽早保护心肌、预防猝死免疫吸附治疗：去除DCM患者本身抗体有效改进心功效， IA/IgG治疗可用于AHA阳性DCM患者(IIa类推荐，B级证据)免疫调整治疗：芪苈强心胶囊治疗新近诊疗DCM患者含有免疫调整和改进患者心功效作用，中药党参、黄芪和葛根等含有降低DCM血浆炎性因子和改进心功效作用，推荐用于DCM早期免疫调整治疗(IIa类推荐，B级证据)药品治疗DCM,扩张型心肌病; 1AR, 肾上腺素能

21、1受体; L-CaC,L型钙通道; IA/IgG,免疫吸附和免疫球蛋白补充; AHA,阳性 抗组蛋白抗体第27页心肌代谢药品治疗中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. FDCM因为存在与代谢相关酶缺点，改进心肌代谢紊乱可应用能量代谢药曲美他嗪抑制游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖有氧氧化，利用有限氧产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有利于心功效改进 (IIb，C)辅酶Q10参加氧化磷酸化及能量生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用。 (IIa，B)药品治疗FDCM,家族性扩张型心肌病; ATP,三磷酸腺苷第28页床边超滤技术能够充分减轻DCM失代偿性心衰患者容量负荷，缓解心衰发生发展，尤其是对利尿剂抵抗或顽固性充血性心衰患者，疗效更为显著 (IIa，B)适应证：利尿剂抵抗；近期液体负荷显著增加，体液潴留显著，心衰症状进行性加重禁忌证：低血压；合并全身性感染；血肌酐3 mg/dl(265 mol/L)；需要透析或血液滤过治疗；有肝素抗凝禁忌证。对于DCM合并有难治性心衰和肾功效不全者，可使用床边肾脏替换疗法(透析)超滤治疗中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.,34(5)：421-434. DCM,扩张型心肌病非药品治疗第29页DCM出现难治性心衰时，心脏移植是当前唯