高血压治疗我们应该知道什么PPT

1、关于高血压治疗我们应该知道什么第一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2006年卫生部中国心血管病报告 全球高血压患者人数我国高血压患者人数第二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担高血压是医疗卫生支出的一大负担：2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿 ）2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占

2、国家医疗总费用的3.79% 1.AHA, 2004第三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月Kerney PK, et al. Lancet 2005; 365:217-223高血压患病人数高血压患病人数 (百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5第四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月 1972 19731976 19801984 1988 1993 1997 2003高血压指南的发展: JNC和药物治疗NHBPEP开始出现最早的指南28 种药物

3、DBP 105利尿剂JNC I43 种药物利尿剂, 增加了b-受体阻滞剂JNC IIIJNC IV 50 种药物增加了ACEIJNC VI84 种药物7 种选择低剂量 68 种药物利尿剂/b-受体阻滞剂JNC VJNC 7 125种药物利尿剂HR Black, 2003.JNC 8 (VIII)?2010NHBPEP: National High Blood Pressure Education Program, 美国国家高血压教育大纲第五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月TOMHSVA MONORxCONVINCEALLHAT ANBP2LIFEHAPPHYMAPHYINSIGHTN

4、ORDILCAPPPSTOP-2VALUEASCOTACCOMPLISH高血压相关临床研究HR Black, 2003.1960s1970s1980s1990-19951996-19992000 2000-03 2004-08舒张期高血压是否需要治疗?治疗高血压的最佳方法?治疗老年高血压是否获益?治疗的目标?高危高血压患者的治疗?能否预防高血压?VACooperative StudiesMRC-1ANHBP-1EWPHEMRC-2STOP-1SCOPEHDFPHOTUKPDS Syst-EurSyst-ChinaHYVET SHEPTROPHY治疗高血压的最佳方法?第六张，PPT共六十四页，创

5、作于2022年6月针对高血压相关疾病患者的临床试验肾病血脂代谢紊乱糖尿病左室肥大CVA/ 痴呆心衰/ LIFE心梗后IDNTRENAALIRMA2ACCORDDREAMCAPTOPRILUKPDSIDNTRENAALIRMA2AASKHR Black, 2003.1990-19951996-199920002001200220032004-2008HOPE ON-TARGET/TRANSCENDALLHATASCOTPROGRESSSCOPESOLVDRALESI-PRESERVE EUROPA EPHESUSVAL-HeFTSAVEINVEST动脉粥样硬化糖尿病PROGRESS冠心病脑卒中第

6、七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月高血压控制情况并不理想：我国接受治疗的患者75%未达标2006年中国心血管病报告据2006年中国心血管病报告，推算中国目前有2亿高血压患者第八张，PPT共六十四页，创作于2022年6月血压不达标的原因发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)盐敏感、体液容量系统交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳（治疗反应率仅为40%60%）治疗依从性差治疗方案不合理利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重经济及医疗卫生体系问题Messerli FH. Am J Hypertens 1999; 12(8

7、Pt 2): 86S-90S.2005中国高血压防治指南第九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月考虑： 治疗前血压水平有或无TOD 和危险因素低剂量、2药联合2者之间选择单药、低剂量未达到目标血压原药足量换成其他药物低剂量原联合药物足量增加第3种药物、低剂量23种药物足量联合23种药物足量联合ESHESC：高血压治疗流程足量单药TOD = 靶器官血压明显升高高/极高心血管风险降低血压目标轻度血压升高低/中度心血管风险常规血压目标Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587Copyright 2007, with permission f

8、rom Lippincott Williams and Wilkins未达到目标血压第十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月JNC7指南Hypertension, 2003;42:1221b “当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用2种药物治疗，可以是分别处方的两种药物，也可以是固定复方制剂。”第十一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月起始联合得到众多权威指南推荐第十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月联合治疗的优点对于血压极高或存在器官损害的患者，可避免反复徒劳地摸索有效的单药治疗起始采用两种药物联合治疗可较单药治疗更早降压达标

9、小剂量联合用药更有可能避免足量单药的副反应固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服用方便，提高患者的依从性Mancia G, et al. J Hypertens. 2007; 25(6): 1105-87.第十三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月起始联合治疗大幅度提高患者血压控制率Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005;

10、Jamerson K, et al. Blood Press. 2007#RASI/CCB目前血压控制率最高的大型临床研究第十四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月内容提要1高血压治疗的发展2联合治疗方案的选择3最新临床试验证据第十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月-阻滞剂不同种类降压药物间的联合 ACEICCBARB利尿剂a-阻滞剂利尿剂ARBCCB ACEI-阻滞剂a-阻滞剂 ESC/ESH 2003 ESC/ESH 2007Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187实线代表在普通高血压人群中，首选的

11、联合用药。第十六张，PPT共六十四页，创作于2022年6月？如何选择联合治疗方案 证据！第十七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月 SOLACE研究结果Am J Hypertens 2002; 15:550556*与基线相比P 0.001对于单用氨氯地平未充分控制血压的患者，给予氨氯地平/贝那普利联合治疗BP（mmHg）MSSBP（n=6408） =15.6*MSDBP（n=6407） =11.5*基线基线4周4周第十八张，PPT共六十四页，创作于2022年6月SOLACE研究结果15.1*18.1*11.3*13.1*-20-18-16-14-12-10-8-6-4-2065岁（n=9

12、76）65岁（n=5431） MSSBPMSDBP*与基线相比P 0.001Am J Hypertens 2002; 15:550556对老年患者MSDBP和MSSBP显著降低与基线相比时的平均血压(mm Hg)第十九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月 联合治疗组患者水肿改善的比例高达85%43%改善13%无改善42%完全改善2%恶化0102030405060708090改善没有改善 8515Am J Hypertens 2002; 15:550556SOLACE研究结果水肿改善的患者(%)第二十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月Messerli. Am J Hypertens

13、 2001;14:9789Weir. J Clin Hypertens 2003;5:3305动脉扩张静脉不扩张液体渗漏液体渗漏毛细血管床与CCB相关的外周水肿发生机制第二十一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ACEI/CCB联合降低CCB导致的水肿的机制Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789动脉扩张(CCB 和ACEI)静脉扩张(ACEI)毛细血管床第二十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月SELECT结果意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压/舒张压距基线的变化P 0.0001P 0.0001J Clin Hypertens.

14、 2005;7:641-646 第二十三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月WHO/ISH高血压指南的修订2004年第20届国际高血压学会（巴西，圣保罗2004.2.12-18） 关于联合用药目前还没有以死亡率/罹患率为终点的比较性随机化临床试验资料能够指引最佳合并治疗 利尿剂强化其他类药物的疗效，故合并药物治疗之一常为利尿剂。 第二十四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg氨氯地平 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4

15、-8 mgaddaddadd其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactoneaddLancet 2005; 366:895-906第二十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ASCOT所有病人有高血压伴 3个CHD危险因素病人伴危险因素(%)0102030405060708090100高血压年龄 55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C 62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病847761302724241413116ASCOT研究病人危险因素类型100第二十六张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ACEI/CC

16、B联合治疗：减少终点事件优于-受体阻滞剂/利尿剂氨氯地平+/-培哚普利 vs. 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪终点事件发生危险降低比例 (%)11%-35-30-25-20-15-10-50非致死MI和致死性CHD总冠脉事件总死亡总心血管事件和介入致死/非致死性卒中心血管死亡新发糖尿病肾损害13%10%16%23%24%30%15%*P0.05Dahlof B et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906 第二十七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月CCB联合ACEI的降压方案可以更好的控制中心动脉压 CAFE 研究首次在大型临床研究中证实：尽管降低外周血压程度相似

17、，但不同的降压药物在降低中心动脉压方面有非常显著的差别这个发现连同在ASCOT研究中观察到的主要终点结果的显著差别,证实了: 中心动脉血压是CV事件及肾脏事件独立的预测因素如果没有测定全身的收缩压水平，就不能推测降压药物的“降压外收益”第二十八张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ACCOMPLISH研究联合治疗预防高血压患者心血管事件的研究Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLI

18、SH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 Jamerson K et al

19、. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第二十九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ACCOMPLISH全新的高血压研究传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，逐渐加药至血压达标ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始进行联合治疗 特定的联合治疗可以起到除降压作用外的靶器官保护作用Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第三十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ACCOMPLISH目标入组人群年龄 55 岁，不分性别和种族SBP 160 mmHg 或目前正接受降压治疗有心血管、肾脏或靶器官损害的证据J

20、amerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第三十一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg贝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 mg贝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg ACCOMPLISH试验设计*阻滞剂; a阻滞剂;可乐定; (袢利尿剂)14 天 第1天 1月 2月 5年筛选随机分组贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加药*3月自由加药*贝那普利 20 mg + 氢氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg滴定至血压 BP140/

21、90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）强制性滴定Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第三十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月血压随时间变化曲线收缩压 0.9mmHg P0.001舒张压 1.1mmHg P0.001血压（mmHg）时间（月份）Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428贝那普利+氨氯地平组贝那普利+氢氯噻嗪组第三十三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ACCOMPLISH: 血压控制率高达75.4%Jamerson K et

22、al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428P0.001（平均血压控制率，滴定后结果） 控制定义为血压 140/90 mmHg基线控制率37.237.9ACEI / HCTZACEI / CCB 控制率 (%)10203040506070809072.475.4第三十四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月所有研究中血压控制率最高Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003;

23、Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 20075360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALUELIFEALLHAT临床试验% 患者BP达标的比率*第三十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月主要终点的Kaplan Meier分析累积事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20%第一个CV事件/死亡出现的时间 (天)p 80%ACEI/HCTZ的24小时ABPM较ACEI/CCB低1mmHg (P

24、=0.65)终点事件收益ACEI/CCB复方制剂较ACEI/HCTZ复方制剂更显著降低心血管发病率和死亡率危险达20%第三十九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月以ACEI(洛汀新)为基础的联合治疗降压达标靶器官保护减少CCB/利尿剂的副作用加强了洛汀新在联合治疗中的核心地位第四十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月研究中使用的药物组合的差异 ACEI联合CCB：最适合的高危患者 ACCOMPLISH入选的患者从ACEI联合CCB中获益曾发生过下述三种冠心病事件之一： 心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建中风史、周围动脉闭塞性疾病60%的患者伴有糖尿病其它：合并慢性肾脏病第四十一张，P

25、PT共六十四页，创作于2022年6月？为什么洛汀新为基础，联合CCB改善高危心血管人群预后最好？第四十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月RAS阻断剂全面干预心血管事件链肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩血管反馈回路AT1 受体肾素Ang I血管紧张素Ang II生物学效应ACEAdapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV = 心血管; RAAS = 肾素血管紧张素醛固酮系统；ACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素ACEIs第四十三张

26、，PPT共六十四页，创作于2022年6月大量研究证实ACEI对心血管预后的益处ACEI对各种患者心血管疾病预后的益处LVD = 左室功能不全; CHF =慢性心力衰竭；MI= 心肌梗死；CAD= 冠状动脉疾病第四十四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月RAS抑制剂具有心血管终点的保护作用Weir MR, Providing end-organ protection with renin-angiotensin system inhibition 。J Clin Hypertens 2006; 8:99-105NR: 未报道; ND：无差异第四十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月

27、RAS阻断剂与DHP-CCB比较 作用特点 改善冠状动脉的血流储备 抗心绞痛作用 改善血管内皮功能 改善血管内皮功能 抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性 与他汀类有协同作用 优势人群 左心室功能减退 稳定性冠心病 糖尿病RAS阻断剂 DHP-CCB第四十六张，PPT共六十四页，创作于2022年6月？ACCOMPLISH研究是不是说明ACEI与利尿剂的联合降压方案过时了？第四十七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月高血压的病理机制交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统 病人 A 病人 B 病人 CWaeber B. 2004 A. Coca Hospital

28、 Clnico. IDIBAPS Universidad Barcelona第四十八张，PPT共六十四页，创作于2022年6月利尿剂作用机制利尿剂血管SMC内Na+浓度细胞外液血容量排钠利尿血管SMC内Ca+浓度Na+-Ca+交换机制血管舒张血管壁钠水含量血管SMC肿胀血压杨世杰主编. 药理学（7年制）. 人民卫生出版社第四十九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月mmHgRAS噻嗪类利尿剂ACEI +噻嗪类利尿剂ACEI+利尿剂高血压 压力机制与容量机制的双重阻断利尿剂，如氢氯噻嗪与ACEI有良好的协同降压作用： 利尿剂可以减少血容量、促进钠排泄从而降低血压，但因此引起的RAAS激活可能

29、部分抵消利尿剂的降压作用。合用ACEI通过抑制RAAS从而与利尿剂产生协同的降血压作用。RAS示意图第五十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月盐敏感与高血压 盐敏感定义为相对于高盐摄入引起的血压升高，盐敏感者长期高盐饮食可导致高血压我国一般人群中盐敏感者占1542，而高血压人群中28%-74为盐敏感者有高血压家族史的成人中盐敏感者为65，青少年中为45。黑人、老年人、停经女性、糖尿病、肥胖和代谢综合征患者中盐敏感者比例较高李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.第五十一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月血压盐敏感的主要机理 肾脏排钠机制缺陷（最主要）：

30、 肾脏压力-尿钠曲线右移，近曲肾小管钠的重吸收增加交感神经系统和RAS激活： NE升高，钠水重吸收增加，动脉血管张力增加血管扩张和利尿物质分泌减少胰岛素抵抗Weder AB. Hypertension 1991; 17(1 Supp1)：174180李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.刘治全. 高血压杂志 2005; 13(3): 131-2.第五十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月盐敏感性高血压的临床特点盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；盐负荷后更加明显血压的应激反应增强靶器官损害出现早有胰岛素抵抗表现左心室重

31、量增加李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.Daniels SD, et al. Circulation 1990; 82(12): 1243-8.第五十三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月调节型盐敏感性高血压 首选利尿剂和钙拮抗剂非调节型盐敏感高血压 RAS阻断剂（ACEI或ARB）盐敏感性高血压的药物治疗根据不同分型选择降压药物 刘治全. 高血压杂志 2005; 13(3): 131-2.第五十四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月加用氢氯噻嗪可以恢复ACEI因高盐摄入被减弱的抗蛋白尿作用Nephrol Dial Transplant(1998)13:1682-1685图中显示的是患者的蛋白尿水平在低钠、高钠和高钠同时加用氢氯噻嗪时的变化 高 高+HCTg/24hr第五十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月HYVET研究结果血压（mmHg）安慰剂利尿剂吲达帕胺 缓释片+/-ACEI培哚普利 高危患者安慰剂 1912 1468 701 330 191 116吲达帕胺 缓释片/培哚普利 1933 1540 754 373 207 118Beckett N. N Engl J Med. 2008;358: epub. March 31, 200