高血压与脑卒中

1、高血压与脑卒中第1页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预防第2页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五高血压的后果高血压大脑心脏肾脏终末期肾病心肌梗死,猝死心力衰竭脑卒中, 痴呆1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Fr

2、ancis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.第3页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五高血压严重危害人群健康全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致

3、导致30%62%49%2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言卒中心梗高血压第4页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五中国人群：更应重视脑卒中的问题中国人群脑卒中和冠心病死亡在总心血管死亡中所占比例第5页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五 冠心病 脑卒中 总 缺血型危险因素 RR PAR % RR PAR % RR PAR % 高血压 4.02 33.5 5.28 41.7 5.36 42.1糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.1吸烟 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.7高胆固醇 1.1

4、5 1.2 1.47 3.7 1.63 4.9相对危险(RR)，人群归因危险度百分比(PAR)高血压发生脑卒中的相对危险高于冠心病高血压是脑卒中最重要的危险因素中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61 多因素回归分析高血压和脑卒中的关系PRC-USA 合作前瞻性研究第6页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五高血压血脂异常冠心病卒中血管病第7页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五高血压是脑卒中的重要危险因素高血压是脑卒中公认的危险因素高血压的主要转归是脑卒中高血压未经治疗，脑卒中的危险增加7倍脑出血的80%由高血压引起第8页，共80页，2022年

5、，5月20日，0点41分，星期五 血压对卒中危险的影响Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81第9页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五三.脑血管病分类缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死出血性: 脑出血 蛛网膜下腔出血第10页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可

6、能可能肯定很可能可能第11页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五高血压与脑出血脑出血的主要危险因素年龄： RR 1.97 (95% CI, 1.79 to 2.16)男性： RR 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25)高血压： OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)大量饮酒：OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)第12页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五年龄组发生率人群危险度相对危险度治疗减少5020%40%4.0 38%6030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%

7、01.0高血压与缺血性卒中第13页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响狭窄组=170双侧=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)第14页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状态紧密相关Kamei等观察了3700例卒中发生时血压情况，发现高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发

8、生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段时间内夜间0:00-3:00发病率最低与脑力或体力活动密切相关血压的短暂升高是出血性脑卒中的直接诱因高血压对脑卒中发病的影响第15页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五 什么样高血压类型易发生卒中？单纯收缩期高血压波动性血压（短时的血压波动）凌晨高血压第16页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五凌晨高血压脑卒中风险大大增加第17页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预

9、防第18页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五20ml/100g/min半暗带阈8ml/100g/min梗死阈04060缺血血流减少血流正常脑组织对血流的依赖性820第19页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五高血压对脑循环的影响脑血流量自动调节功能（Bayliss效应）：人体在正常状态下血压经常变动，但通过自身调节使脑血流量保持不变脑血流量自动调节对血压的容许变动范围：平均动脉压(MAP) =60140mmHgMAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压)脑灌注压（CPP）：CPP=MAP-ICP（颅内压）第20页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，

10、星期五Bayliss效应020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/min第21页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五高血压对脑循环的影响当血压220/120mmHg或220/120180/105200/110维持180/105欧洲220/120180/110180/105美国220/120180/110180/105日本220/MAP130180/105180/105 (MAP130)新西兰220/120180/110MAP130第51页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五EUSI急性缺血性卒中指南的降压治疗血压水平（

11、mmHg）处理收缩压180-220/舒张压105-120不需治疗收缩压220/舒张压120-140反复测量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉贝洛尔5-20mg,iv乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h, iv可乐定0.15-0.3mg,iv/sc双肼苯达嗪5mg,iv，加倍他乐克10mg舒张压140硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普钠1-2mg第52页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五AHA急性缺血性卒中指南的降压治疗A.不适合溶栓者收缩压220或舒张压220或舒张压121-140舒张压140拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 m

12、in，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%-15%硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴，连续监测血压,降低10%-15%第53页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五B.溶栓治疗者溶栓前 收缩压185或舒张压110拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，或硝酸甘油贴膜1-2英寸如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压185和舒张压110），则不能进行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.监测血压2.舒

13、张压1403.收缩压230 或舒张压121-1404.收缩压180-230或舒张压121-140每15 min测血压1次，共2 h，然后每30 min测血压1次共6 h，然后1 h测血压1次共16 h硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴直至理想血压拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，考虑用硝普纳 拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或初始团注后2-8mg/min

14、静滴第54页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点药物剂量起效时间维持时间副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血压可乐定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血压硝酸盐0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、头痛双肼苯达嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、头痛普萘洛尔1-10mg,iv1-2min3-6h支气管痉挛、心输出量减少、心动过缓拉贝洛尔20-80mg,2mg

15、/min,iv5-10min3-5h低血压、心动过缓、支气管痉挛乌拉地尔10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血压可乐定0.075mg,po5-10min3-5h初期血压、镇静第55页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑卒中急性期降压药的选择北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普钠或拉贝洛尔等欧洲则逐渐更多应用乌拉地尔英国学者推荐使用口服的短效血管扩张剂，如卡托普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药依那普利为另一首选药物，它对颅内压和自动调节也无影响，特别是伴有心力衰竭者第56页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑卒中

16、急性期降压药的选择因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出血列为禁用推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂拉贝洛尔（柳安苄心定）禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者第57页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑卒中急性期降压药的选择避免在脑卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服钙拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继发性低血压，导致脑缺血避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可致脑血管扩张，进一步损害脑循环的自动调节功能第58页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑卒中急性期降压药

17、的选择可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有抑制作用应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害ACEI可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用第59页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑梗死急性期血压管理收缩压在180220mmHg或舒张压在105120mmHg之间可不急于降血压治疗但应严密观察血压变化如果220/120mmHg以上应缓慢降血压治疗并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低出血性脑梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg溶栓治疗前后 收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，

18、应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血最好使用微输液泵静滴硝普钠，也可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等第60页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑梗死急性期血压管理选择降压药物尚无统一规范原则有效、缓和、持久、稳定降压不至影响重要器官的灌流量常用药物-受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）其他：ARB第61页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑出血急性期血压管理对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极控制血压理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤加重，特别是

19、颅内压升高时为了平衡以上2个理论原理，有高血压病史的患者，血压水平应控制平均动脉压在130mmHg以下第62页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑出血的指南血压处理推荐意见 收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a，B )（新推荐）根据目前的脑出血血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表，仅供参考（b，C）第63页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五表.高血压的ICH患者降压推荐意见SBP200mmHg或MAP150mmHg，建议持续静脉用降压药快速降压，5

20、min测血压1次SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉用降压药降压，保持脑灌注压不低于60mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅高压证据，可考虑间断或持续用降压药温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min监测血压1次II b，C第64页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五蛛网膜下腔出血急性期血压管理多伴有不同程度的血压升高，可逐步将血压降至正常水平一般常规静滴尼莫地平，其既可有效降压，又可防止脑动脉痉挛加强脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性血压升高的效果第65页，

21、共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预防第66页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，卒中发病的相对危险减少40%降压治疗可使卒中复发危险减少28%如何预防卒中控制血压是关键教育知识要点，中国疾病预防控制中心，2006-01-16理想血压120mmHg第67页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五高血压是预防脑卒中最关键的可控因素 不可纠治年龄 60 岁脑卒中家族史男性曾有TIA或脑卒中可纠治高血

22、压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟第68页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五中国心血管防治的重点是脑卒中 中国高血压防治指南 中国高血压防治指南（2005年修订版）P2. 第69页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑卒中的预防目前有三种手段：改变生活方式：改变危险因素药物治疗：改变危险因素(抗高血压药、抗血小板药物、他汀类降脂药)外科治疗(颈动脉内膜切除术)第70页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑卒中一级预防血压：血压降至 140/90mmHg，糖尿病和肾病降至 130/80mmHg吸烟：禁烟5年后危险性明显下降房颤：增加卒中危险

23、6倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和ECG糖尿病：亚太地区糖尿病协作组建议：空腹血糖6.1（5.6）mmol/l；随机血糖（7.8）mmol/l；HbA1c6.5%胆固醇：治疗同冠心病颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIA做超声检查Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25第71页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五脑卒中二级预防血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使用ACEI可以减少5年卒中28%吸烟：同一级预防房颤：同一级预防糖尿病：同一级预防胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防抗血小板聚集：阿司匹林、潘生

24、丁、氯吡格雷、西洛他唑颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，考虑内膜剥脱术；狭窄50-69%，在少部选择病例考虑手术Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25第72页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五降压对卒中的预防作用预后试验事件例数ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01第73页，共80页，2022年，5月20日，0点41分，星期五T = 降压治疗C = 对照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人数020040060080010001200对比下降%脑卒中38%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2%降压治疗对心脑血管事件的作用第74页，共80