血液造血器官及免疫疾病

1、 第十四章血液、造血器官及免疫疾病病人护理 讲课人：胡老师 第1页血液及造血系统由血液及造血器官组成。血液由血细胞及血浆组成。造血器官有骨髓、胸腺、肝、脾和淋巴结。一、血细胞生成及造血器官血细胞主要在骨髓生成。骨髓源源不停地输出新生细胞，补充血液中衰老死亡血细胞，形成动态平衡。血细胞起源于卵黄囊中胚层造血干细胞，又称多能干细胞，具有不停自我更新与多向分化增殖能力。干细胞一分为二时，一方面仍保持干细胞特征，其次则向各系细胞分化成为定向造血干细胞，即造血祖细胞。造血祖细胞在不一样集落刺激因子作用下，分别增殖分化成为淋巴细胞、浆细胞、红细胞、血小板、单核细胞及各种粒细胞等。胚胎成形后造血干细胞随血流

2、移居肝和脾，最后种植于红骨髓内。所以，在胚胎期24周前，胎肝为主要造血器官。婴儿出生后，肝、脾造血功能迅速停顿，红骨髓成为主要造血器官，57岁以前儿童全身骨髓都参与造血，随着年龄增长，长骨红骨髓逐渐被无造血功能脂肪组织（黄骨髓）替代，仅留下髂骨、胸骨、肋骨、脊椎骨、颅骨和长骨近端骨骺处有活跃造血功能，当机体需要时，黄骨髓又可转变为红骨髓恢复造血功能。在骨髓造血不能完全代偿时，肝脾可恢复部分造血功能，称为髓外造血，但成年人如果出现骨髓外造血，则是造血功能紊乱表现。淋巴细胞在淋巴器官和淋巴组织增殖，成为具有免疫活性淋巴细胞和浆细胞。 在免疫应答反应中起核心作用，故又称免疫细胞。其中T细胞参与细胞免

3、疫，B细胞参与体液免疫。第一节血液及造血系统解剖生理第2页3.血小板主要参加生理性止血和血液凝固，保持毛细血管内皮完整性。4.小儿血液特点（1）红细胞和血红蛋白量：因为胎儿期处于相对缺氧状态，红细胞和血红蛋白量较高。生后因为自主呼吸建立，红细胞生成素降低，骨髓造血功效暂时性降低，红细胞破坏增加，生长发育快速，循环血量增加等原因，生后23个月出现“生理性贫血”，约至12岁达成人水平。（2）白细胞计数及分类：白细胞总数8岁后靠近成人水平；白细胞分类主要是中性粒细胞和淋巴细胞两次交叉（百分比相等），第一次交叉在生后46天；第二次交叉出现在46岁，6岁后逐步与成人相同。第3页轻度中度重度极重度血红蛋白

4、（g/L）120909060603030红细胞数（1012/L）4332211第二节缺铁性贫血病人护理一、小儿贫血概述（一）小儿贫血分度（二）贫血病因学分类1.红细胞及血红蛋白生成不足造血物质缺乏：缺乏铁、维生素B12、叶酸等， 是小儿贫血最常见原因；造血功效障碍：如再生障碍性贫血等。2.红细胞破坏过多（溶血性贫血）如遗传性球形红细胞增多症、G6PD、地中海贫血等。3.红细胞丢失过多（失血性贫血）包含急性和慢性失血性贫血。第4页二、营养性缺铁性贫血因为体内铁缺乏造成血红蛋白降低而引发一个贫血。6个月至2岁婴幼儿多见。（一）病因及发病机制1.铁储存不足如早产、双胎、孕母患缺铁性贫血等。2.铁摄入

5、不足是造成婴儿缺铁主要原因。未及时添加含铁丰富食物，年长儿偏食等。3.生长发育快对铁需要量相对增多。4.铁吸收及利用障碍慢性腹泻、重复感染及不合理食物搭配等。5.铁丢失过多长久慢性失血所致。（二）临床表现1.普通贫血表现皮肤黏膜苍白，以口唇、甲床最显著。易疲乏，年长儿可诉无力、头晕等。2.髓外造血表现肝、脾、淋巴结增大。3.非造血系统表现消化系统：食欲减退、呕吐、腹泻等；神经系统：注意力不易集中、记忆力减退、学习成绩下降等；心血管系统：严重贫血时心率增快，心脏扩大，甚至发生心力衰竭；其它：如头发枯黄无光泽，指甲薄脆、常合并感染等。第5页（三）辅助检验1.血常规血红蛋白降低比红细胞数降低显著。小

6、细胞低色素样改变。2.骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。（四）治疗标准祛除病因和铁剂治疗，必要时输血。惯用硫酸亚铁、富马酸亚铁等。疗程至血红蛋白正常后2个月左右停药。（五）护理问题1.活动无耐力与贫血致组织器官缺氧相关2.营养失调：低于机体需要量与铁供给不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加相关3.知识缺乏：家长及年长儿缺乏本病防护知识4.有感染危险与机体免疫功效低下相关第6页（六）护理办法1.纠正不良饮食习惯；合理搭配饮食；通知家长含铁丰富且易吸收食物；婴儿提倡母乳喂养，按时添加含铁丰富辅食或补充铁强化食品；指导家长对早产儿和低体重儿自2个月左右给予铁剂。2.按医嘱应用铁剂时需注意在两餐

7、之间服用；可与维生素C、果汁等同服，促进铁吸收；牛奶、茶、蛋类、抗酸药品等可抑制铁吸收，应防止与含铁食物同服；用吸管或服药后漱口，以防牙齿被染黑；口服铁剂可致胃肠道反应，宜从小剂量开始；药品应妥善存放，以免误服过量中毒；深部肌肉注射，抽药和给药必须使用不一样针头。3.适当安排休息和活动轻度贫血普通不需卧床休息，但应防止猛烈运动，活动间歇应充分休息，确保足够睡眠。严重贫血应依据其活动耐力下降情况制订活动强度、连续时间及休息方式，以不感到疲乏为度。（七）健康指导向家长及病人讲解疾病相关知识和护理关键点。指导正确应用铁剂。强调贫血纠正后，仍要坚持合理安排饮食。第7页第三节营养性巨幼细胞贫血病人护理因

8、为缺乏维生素B12和（或）叶酸所引发一个大细胞性贫血。主要临床特点为贫血、神经精神症状，多见于2岁以下婴幼儿。一、病因1.摄入不足因乳类中维生素B12和叶酸含量少，婴幼儿如未及时添加辅食可引发。2.需要量增加生长发育快速使需要量增加。3.吸收、转运障碍慢性腹泻、严重营养不良等可造成吸收障碍。4.其它药品影响。二、临床表现以6个月2岁多见，起病迟缓。患儿多虚胖，毛发稀疏细黄，面色苍黄或蜡黄，口唇、指甲等处苍白，常伴肝、脾肿大。患儿烦躁、易怒。维生素B12缺乏者表情呆滞、目光发直、少哭不笑、反应迟钝、嗜睡，智力及动作发育落后，常有倒退现象。重症病例出现肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐，踝阵挛和

9、巴宾斯基征阳性等。神经精神症状为本病患儿特征性表现。第8页三、辅助检验1.血常规红细胞降低较血红蛋白降低显著。血小板普通减低。2.骨髓象增生活跃，以红细胞系统增生为主，各期幼红细胞巨幼变。3.维生素B12100ngL（正常200800ngL）、叶酸3gL（正常56gL）。四、治疗标准祛除病因、补充维生素B12和（或）叶酸是治疗关键。维生素C促进叶酸吸收，同时服用可提升疗效。恢复期应加用铁剂，预防红细胞增加过快出现缺铁。第9页五、护理问题1.活动无耐力与贫血致组织缺氧相关2.营养失调：低于机体需要量与维生素B12和（或）叶酸摄入不足。吸收不良等相关3.生长发育改变与营养不足、贫血及维生素B12缺

10、乏影响生长发育相关六、护理办法1.依据患儿活动耐受情况安排其休息与活动。普通不需卧床休息。严重贫血者适当限制活动。烦躁、震颤、抽搐者遵医嘱用镇静剂，预防外伤。2.指导喂养，加强营养改进哺乳母亲营养，及时添加富含维生素B12和叶酸辅食。3.监测生长发育评定患儿体格、智力、运动发育情况，对发育落后者加强训练和教育。七、健康教育介绍本病表现和预防办法，强调预防主要性，提供营养指导。主动治疗和祛除影响维生素B12和叶酸吸收原因。合理用药。第10页同时练习题A1型题1.生理性贫血多发生于出生后A.2个月以内B.23个月C.46个月D.68个月E.8个月以后正确答案B2.小儿中性粒细胞与淋巴细胞百分比出现

11、第二次交叉时间是A.46天B.46周C.46个月D.46岁E.6岁以后第11页正确答案D 3.婴儿缺铁性贫血最常见病因是A.铁利用不良B.铁摄入不足C.铁吸收不良D.慢性失血E.缺乏叶酸正确答案B 4.营养性缺铁性贫血患儿治疗关键是A.去除病因与补充铁剂B.输血与添加辅食C.去除病因与输血D.添加辅食E.输血与补充铁剂正确答案A 第12页5.营养性缺铁性贫血，服用铁剂停药时间应是A.血红蛋白量恢复正常B.血红蛋白量恢复正常后1周C.血红蛋白量恢复正常后2周D.血红蛋白量恢复正常后1个月E.血红蛋白量恢复正常后2个月正确答案E 6.相关营养性缺铁性贫血护理办法正确是A.提倡母乳喂养，早产儿4月龄

12、添加辅食B.指导铁剂与钙片同时服用C.采取办法促进食欲，纠正偏食D.指导家长餐前给患儿口服铁剂E.注射铁剂时尽可能选取同一部位正确答案C 第13页7.男，7个月。面色苍白，食欲减退近2个月。生后人工喂养，未加辅食。体检：营养欠佳，皮肤、黏膜苍白。化验：血红蛋白60g/L，红细胞3.01012/L。考虑该患儿可能发生了A.感染性贫血B.生理性贫血C.营养性缺铁性贫血D.营养性巨幼细胞性贫血E.再生障碍性贫血正确答案C 8.患儿，男，8岁，血常规：血红蛋白88g/L，护士告诉家长患儿贫血程度是A.无贫血B.轻度贫血C.中度贫血D.重度贫血E.极重度贫血正确答案C 9.某胎龄34周早产儿，家长到儿保

13、门诊咨询补充铁剂适宜时间，护士正确回答是A.生后2周B.生后1个月C.生后2个月D.生后3个月E.生后4个月正确答案C 第14页第四节再生障碍性贫血病人护理再生障碍性贫血（简称再障）是由各种原因引发造血干细胞数量降低和（或）功效异常一类贫血。一、病因1.药品及化学物质（1）最常见是氯霉素:引发骨髓造血细胞受抑制及损害骨髓微环境。苯是主要骨髓抑制毒物，长久与苯接触危害性较大。（2）引发再障其它常见药品和化学物质：1）抗微生物药：氯霉素、磺胺药、四环素、链霉素、异烟肼等。2）解热止痛药：保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、安乃近等。3）抗惊厥药：苯妥英钠、三甲双酮等。4）抗甲状腺药：甲巯咪唑、卡比马唑、甲

14、硫氧嘧啶等5）其它：氯丙嗪、米帕林、氯喹、甲苯磺丁脲、乙酰唑胺，抗癌药中氮芥类、白消安、环磷酰胺等。6）化学物质：苯及其衍生物、有机磷农药、染发剂等2.物理原因X线、 射线等可干扰 复制，使造血干细胞数量降低，骨髓微环境也受损害3.生物原因：各型肝炎病毒均能损伤骨髓造血，病毒、流感病毒、风疹病毒等也可引发再障。第15页二、临床表现主要表现为进行性贫血、出血、重复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。1.急性再障（重型再障型） 早期即可出现 出血 感染 出现进行性贫血。内脏出血多见,可发生颅内出血，是本病死亡主要原因之一。皮肤、黏膜及肺部重复感染，多合并败血症，感染不易控制2.慢性再障贫血往往是首发和主

15、要表现，出血症状较轻，以皮肤黏膜为主。感染：以呼吸道多见。三、相关检验1.血象全血细胞降低，呈正细胞正色素性贫血。网织红细胞绝对值显著降低。血小板降低，出血时间延长白细胞计数多降低，以中性粒2.骨髓象: （1）急性型：骨髓增生低下或极度低下（2）慢性型：巨核细胞降低第16页四、治疗标准1.祛除病因：禁用对骨髓有抑制药品2.支持和对症治疗（1）预防和控制感染（2）止血：皮肤、鼻黏膜出血可用止血药品。出血严重可输浓缩血小板或新鲜冷冻血浆。（3）输血：主要支持疗法。尤其是成份输血，如浓缩红细胞等。3.雄激素治疗（1）雄激素:治疗慢性再障首选药品（2）作用机制刺激肾脏产生促红细胞生成素，对骨髓有直接刺

16、激红细胞生成作用（3）惯用药品：丙酸睾酮（4）判断指标为网织红细胞或血红蛋白升高4.免疫抑制剂当前治疗重型再障首选药品。5.造血细胞因子：主要用于重型再障6.骨髓移植：主要用于重型再障40岁以下未接收输血未发生感染病人有供髓者可考虑7.其它：脾切除，应用骨髓兴奋剂等。第17页五、护理问题1.活动无耐力与贫血相关2.组织完整性受伤与血小板降低相关3.自我形象紊乱与丙酸睾酮引发副作用相关4.焦虑与再障久治不愈相关5.有感染危险与白细胞降低相关6.潜在并发症：脑出血与血小板过低（20109）相关第18页六、护理办法1.贫血护理（1）病情观察：详细问询病人贫血症状、连续时间观察口唇、甲床苍白程度、心率

17、了解检验结果，如血红蛋白及网织红细胞数（2）评定病人当前活动耐力。（3）制订活动计划：普通重度以上贫血（血红蛋白60L）要以卧床休息为主。中轻度贫血应休息与活动交替进行活动中如出现心慌、气短应立刻停顿活动。（4）药品护理遵医嘱给予患者丙酸睾丸酮，坚持用药不良反应及护理该药为油剂，需深层注射；因为吸收慢，注射部位易发生肿块，要经常检验注射部位，发觉硬块要及时理疗男性化，如毛须增多、声音变粗、痤疮、女性闭经等肝功效受损，用药过程中应定时检验肝功效（5）输血：慢性严重贫血可输注红细胞悬液输血操作应严格按程序进行并观察输血反应 第19页2.脑出血护理（1）嘱病人多卧床休息，观察病人有没有脑出血先兆，如

18、头痛、呕吐、精神烦躁不安等（2）若发生颅内出血，处理以下：快速通知医生；病人平卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液观察病人意识状态、瞳孔大小、血压、脉搏及呼吸频率、节律。3.心理护理七、健康教育1.对长久接触有害骨髓造血物质工作者，加强宣传教育，增强自我保健意识。2.病人不可随便用药，滥用药品常是引发再障主要原因，如氯霉素、磺胺药、保泰松、阿司匹林等，需要时要在医生指导下使用。3.病人出院后要坚持治疗，预防出血、感染，定时门诊复查。第20页1.女，40岁，石油化工工人，长久与苯接触，一年来全身乏力，Hb6gdl，血小板50000dl，网织红细胞低于正

19、常，肝脾不肿大，骨髓增生低下1）可能医疗诊疗是A.缺铁性贫血B.巨幼细胞性贫血C.再生障碍性贫血D.溶血性贫血E.地中海贫血正确答案C 2）哪项体征不可能出现A.贫血貌B.皮肤瘀斑淤点C.肝脾、淋巴结肿大D.口角溃疡E.肺炎正确答案C 第21页3）首选治疗为A.铁剂B.肾上腺皮质激素C.雄激素D.维生素E.安络血正确答案C 4）该药正确使用方法是：A.该药吸收快，需要深部肌肉注射B.如用药1周见效，即可停药C.该药副作用较少，用量能够适当加大D.长久用药，肝功效不受损害E.需经常更换注射部位，预防注射处发生肿块正确答案E 第22页第五节血友病病人护理血友病是一组最常见遗传性凝血因子缺乏出血性疾

20、病。病理机制为凝血因子基因缺点造成其水平和功效低下，而使血液不能正常地凝固，临床主要表现为自发性关节和组织出血，以及出血引致畸形。依据病人所缺乏凝血因子种类，区分为血友病A（因子缺乏）、血友病B（因子缺乏），血友病C（因子缺乏），以血友病A最为常见，血友病B次之，血友病丙罕见。即使血友病当前还是不可治愈遗传性疾病，但经过及时或预防性补充因子、防治出血并发症和其它综合关心治疗标准，可使病人取得靠近正常人生活质量与生存期。一、病因为遗传性疾病，血友病A和B为X连锁隐性遗传，由女性传递、男性发病。血友病C男女均可发病或传递疾病。绝大多数男性患病，女性是缺点基因携带者。常见遗传方式有两种：血友病病人与

21、正常女性结婚，其女儿100%为携带者，儿子均为正常人；正常男性与携带者女性结婚，其儿子有50%概率为血友病病人，女儿有50%概率为携带者。第23页二、临床表现临床主要表现为出血，出血轻重与血友病类型及相关因子缺乏程度相关，且缺乏程度与出血轻重呈正相关。血友病A和B大多在2岁时发病，血友病A出血较重，B出血较轻。1.血友病出血具备以下特征：出生即有，伴随终生；常表现为软组织或深部肌肉内血肿；负重关节（如膝、踝关节等）重复出血甚为突出，最终可致关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及对应肌肉萎缩（称血友病关节）。创伤或手术后出血。2.皮肤紫癜极罕见；重型病人可发生呕血、咯血、甚至颅内出

22、血（致死原因之一）；血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管可致对应供血部位缺血性坏死或淤血、水肿；口腔底部、咽后壁、喉部及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息。第24页三、辅助检验本病主要为内源性路径凝血障碍，凝血时间和激活部分凝血活酶时间延长，凝血酶原消耗（PCT）不良及简易凝血酶生成试验（STGT）异常。而出血时间、血小板计数均正常。四、治疗标准血友病当前尚无根治方法且需终生治疗，最有效治疗方法仍是替换治疗，最好治疗方式是预防性治疗。替换治疗目标是将病人缺乏凝血因子提升到止血水平，以预防或治疗出血。其标准是尽早、足量和维持足够时间。五、护理问题1.组织完整性受损与凝血因子缺乏相关2

23、.疼痛：肌肉、关节疼痛与深部组织血肿或关节腔积血相关3.有失用综合征危险与重复屡次关节腔出血相关4.焦虑与终生出血倾向、丧失劳动能力相关第25页六、护理办法1.心理护理向病人及家眷解释本病发生、发展及预后，勉励病人树立战胜疾病信心。动员家眷及其它社会力量给予病人适当心理支持。2.出血护理（1）预防外伤，预防出血。不要过分负重或做猛烈接触性运动（拳击、穿硬底鞋或赤脚走路）；当使用刀、剪、锯等工具时应戴手套；防止手术治疗，必须手术时，应依据手术大小调整补充凝血因子用量；（2）尽可能采取口服用药，不用或少用肌注和静注，必须时，在注射完成最少压迫针刺部位5分钟，不使用静脉留置套管针，以免针刺点出血；（

24、3）注意口腔卫生，预防龋齿，防止拔牙；不食带骨、刺以及油炸食物，防止刺伤消化道黏膜。3.关节护理关节腔积血造成关节不能正常活动时，应局部制动并保持肢体于功效位。在肿胀未完全消退、肌肉力量未恢复之前切勿使患肢负重。在关节腔出血控制后，帮助病人进行主动或被动关节活动。向病人及家眷说明功效锻炼目标是预防关节挛缩、强直、肌肉萎缩和功效丧失，与病人一起制订活动计划，使其主动配合。4.病情观察注意观察肌肉及关节血肿引发表现，判断其程度，帮助医生进行对应处理。定时监测血压、脉搏，观察病人有没有呕血、咯血等内脏出血征象；注意颅内出血表现，如头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷等，一旦发觉，及时汇报医生，并配合紧急

25、处理。5.用药护理输注凝血因子，应在凝血因子取回后马上输注；使用冷沉淀物时，应在37温水中10分钟内融化，并尽快输入；输注过程中注意观察有没有输血反应。遵医嘱用药，禁忌使用阿托品、双嘧达莫等抑制血小板聚集或使血小板降低药品，以防加重出血。 第26页七、健康教育1.教育病人日常、适度运动是有益，如游泳、散步、骑自行车等，可反复地锻炼股四头肌，能有效地预防肌肉无力和关节腔反复出血。但应防止剧烈接触性运动，如足球、篮球、拳击等，以降低外伤和出血危险。2.指导病人注意口腔卫生，防止因拔牙等而引起出血。告诉病人一定要防止使用阿司匹林或任何含有阿司匹林药物，所以类药能减弱血小板功能，增加出血频率和严重度。

26、3.教给病人及家属出血急救处理方法，有出血时及时就医。病人外出远行时，应携带写明血友病病历卡，以备意外时可及时处理。第27页第六节特发性血小板降低性紫癜病人护理特发性血小板降低性紫癜（简称ITP）又称本身免疫性血小板降低，是小儿最常见出血性疾病。是血小板免疫性破坏，外周血中血小板降低所致出血性疾病。临床主要表现为皮肤、黏膜、内脏出血，分急性及慢性两型，急性型多见于15岁儿童，慢性型多见于成人，以40岁以下女性常见。本病急性型大多数病人数周至4个月可恢复正常；慢性型常重复发作，多迁延不愈，可达多年或更长时间，极少自然缓解。一、病因病因未明，可能与感染原因（病毒如麻疹、水痘病毒等，细菌）、免疫原因

27、、肝、脾原因、雌激素水平增高等相关。第28页二、临床表现本病分急性型和慢性型：1.急性型半数以上见于儿童，起病前12周常有病毒感染史，如上呼吸道感染、麻疹、风疹等，起病急骤，出现畏寒、发烧。以自发性全身皮肤、黏膜出血为突出表现，可有大片瘀斑，甚至血肿。鼻、齿龈、口腔黏膜及眼结膜出血常见，消化道及泌尿道出血也较常见。颅内出血可危及生命。急性型病程多在46周恢复。2.慢性型以青年女性多见。起病迟缓隐匿，普通无前驱症状。出血症状较轻，表现为重复发作皮肤及黏膜瘀点、瘀斑，可伴轻度脾大，女性病人常以月经过多为主要表现。每次发作常连续数周或数月，可迁延多年。第29页三、辅助检验1.血象血小板计数降低程度不

28、一，急性型血小板20109L时出血显著，10109L时出血严重。慢性型者血小板大小不等，失血多可出现贫血。白细胞计数多正常，嗜酸性粒细胞可增多。2.骨髓象骨髓巨核细胞数量增多或正常，形成血小板巨核细胞降低。3.其它出血时间延长，血块回缩不良，束臂试验阳性。血小板寿命显著缩短，最短者仅几小时，血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）增高。第30页四、治疗标准1.普通疗法血小板显著降低、出血严重者应卧床休息，预防创伤。防止使用降低血小板数量及抑制血小板功效药品。感染时应使用抗生素。2.肾上腺糖皮质激素为首选药品，该类药品能够抑制血小板与抗体结合，及阻止单核-巨噬细胞吞噬破坏血小板（主要是在脾、肝），并降

29、低血管壁通透性。口服泼尼松每次1020mg，每日3次，病情急重可静脉点滴氢化可松或地塞米松。普通用药后数日即可改进出血症状，但不能根治，停药后易复发。待血小板靠近正常后，可逐步减量，惯用小剂量（每日510mg）维持36个月。3.脾切除适应证糖皮质激素治疗6个月以上无效者；糖皮质激素治疗有效，但维持量必须大于30mgd。脾切除作用机制是降低血小板破坏及抗体产生，切脾后约70%可获疗效。4.免疫抑制剂用以上治疗方法无效、疗效差或不能切脾者，可加用免疫抑制剂，或单独使用免疫抑制剂。免疫抑制剂有抑制骨髓造血功效副作用，使用时应慎重。5.输血和输血小板适合用于危重出血者、血小板低于20109L者、脾切除

30、术前准备或其它手术及严重并发症，输新鲜血或浓缩血小板悬液有很好止血效果。6.其它中药、大剂量丙种球蛋白等也有一定疗效。第31页六、护理办法1.病情观察注意出血部位、范围、出血量及出血是否停顿，有没有内脏出血，血小板计数。2.休息与活动血小板计数在（3040）109L以上者，出血不重，可适当活动。血小板在（3040）109L以下者，要少活动，卧床休息，保持心情平静。3.饮食富含高蛋白、高维生素、少渣饮食。4.症状护理皮肤出血者不可搔抓皮肤，鼻腔出血不止，要用油纱条填塞。便血、呕血、阴道出血需卧床休息，对症处理。5.预防脑出血血小板计数20109L时应警觉颅内出血，便秘、猛烈咳嗽会诱发颅内出血，故

31、便秘时要用泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药。6.药品护理本病首选药品为糖皮质激素，用药期间向病人及家眷解释药品副作用，说明减药、停药后副作用能够逐步消失，以防止病人忧虑。还应定时为病人检验血压、尿糖、白细胞计数，发觉可疑副作用及时汇报医生。7.护理关键点（1）亲密观察病情改变：若患儿烦躁、嗜睡、头痛、呕吐，甚至惊厥、昏迷等，提醒可能有颅内出血。（2）防止损伤：提供安全环境，床头、床栏及家俱尖角用软垫子包扎，忌玩锐利玩具。（3）消除恐惧心理：出血及止血技术操作均可使患儿产生恐惧心理，表现为不合作、烦躁、哭闹等，而使出血加重。应关心、抚慰患儿及家长，向其讲明道理，以取得合作。第32页七、健康教育1.

32、慢性病人适当限制活动；血小板50109L，勿做较强体力活动，可适当散步，预防各种外伤。2.防止使用损伤血小板药品，如阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、保泰松、右旋糖酐等。3.指导病人预防损伤。不玩尖利玩具和使用锐利工具，不做猛烈、有反抗性运动，常剪指甲，选取软毛牙刷等。教会家长识别出血征象和学会压迫止血方法，一旦发觉出血，马上到医院复查或治疗。4.指导病人进行自我保护，服药期间不与感染病人接触，去公共场所时戴口罩，防止感冒以防加重病情或复发。第33页同时练习题1.患者男性，50岁，以特发性血小板降低性紫癜收入院，最常见出血部位为A.皮肤黏膜B.消化道C.泌尿道D.生殖道E.颅内正确答案A 2.患者

33、女性，36岁，诊疗为特发性血小板降低性紫瘢，入院后通知患者禁用药品是A.泼尼松B.阿司匹林C.红霉素D.阿莫西林E.地西泮正确答案B 3.女性，28岁。下肢有紫癜，无其它部位出血。血常规血小板降低，应首选检验项目是A.抗核抗体B.出血时间C.骨髓穿刺D.凝血时间E.血清肌酐正确答案C 第34页4.患者女性，30岁。诊疗特发性血小板降低性紫癜。血常规显示：红细胞3.61012L，血红蛋白90gL，白细胞6.8109L，血小板15109L，该患者最大危险是A.贫血B.继发感染C.颅内出血D.心衰E.牙龈出血正确答案C （56题共用题干）女性，30岁。1年多来重复发生双下肢瘀斑，月经量增多。血红蛋白

34、90gL，红细胞3.01012L，血小板50109L。既往身体健康。初诊“特发性血小板降低性紫癜”。5.治疗时应首选A.糖皮质激素B.脾切除C.血浆置换D.大剂量丙球E.静脉输注血小板悬液正确答案A 6.与当前病情不符护理诊疗或合作性问题是A.组织完整性受损B.有受伤危险C.有感染危险D.知识缺乏E.潜在并发症：颅内出血正确答案E 第35页第七节弥散性血管内凝血病人护理弥散性血管内凝血（DIC）是一个发生在许多疾病基础上，由致病原因激活凝血及纤溶系统，造成全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引发全身出血及微循环衰竭临床综合征。微血栓形成是DIC基本和特异性病理改变。其发生部位广泛，

35、多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。一、病因1.感染性疾病最多见，常见有败血症、斑疹伤寒、流行性出血热、内毒素血症、重症肝炎、麻疹和脑型疟疾等。2.恶性肿瘤次之，常见有急性白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、绒毛膜上皮癌、肾癌、肺癌及脑肿瘤等。3.病理产科如胎盘早剥、羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合征等。如大面积烧伤、严重创伤、毒蛇咬伤、广泛性手术（如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等富含组织因子器官手术）。5.其它除以上病因外，几乎包括各系统疾病，如恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、ARDS、急性胰腺炎、肝衰竭

36、、溶血性贫血、血型不合输血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑、脂肪栓塞、GVHD（移植物抗宿主病）等。第36页二、临床表现DIC按起病急缓、病情轻重分为急性型、亚急性型、慢性型3型。按发展过程分为高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期3期，因为全身病变进展不一样时，故各期之间不能截然分开。DIC临床表现可因原发病、DIC类型、分期不一样而有较大差异。1.出血倾向 为自发性、多发性出血。可遍布全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位出血；其次为内脏出血，如咯血、呕血、血尿、便血、阴道出血，重者可发生颅内出血。2.休克或微循环衰竭 为一过性或连续性血压下降，早期即出现肾、肺、脑

37、等器官功效不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。3.微血管栓塞分布广泛。浅层栓塞：表现为皮肤发绀，进而发生坏死、脱落，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，黏膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等部位，呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。深部器官栓塞：多见于肾、肺、脑等脏器，可表现为急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。4.微血管病性溶血 表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成百分比，偶见皮肤、巩膜黄染。第37页三、辅助检验血小板降低、凝血酶原时间延长、D-二聚体水平升高或阳性、纤维蛋白原含量逐步减低、3P试验阳性等。四、治疗标准1.治疗基础疾病，消除诱因如抗感染、治疗肿瘤、产科

38、及外伤；纠正缺氧、缺血及酸中毒。2.抗凝治疗标准上使用肝素抗凝。急性期，通常给肝素钠每日80240mg，用量每6小时不超出40mg，静脉滴注，依据病情连用35日。当前临床趋向使用低分子肝素治疗，普通首次静滴25mg，以后按每46小时给予6mg，使用35日。一旦病因消除，DIC被控制，应及早停用肝素治疗。3.补充所降低血浆凝血因子及血小板，低分子右旋糖酐及抗纤溶药等。五、护理问题1.组织灌注量改变：弥散性血管内凝血所致2.潜在并发症：出血、多器官功效衰竭第38页六、护理措施1.对于神志清醒病人解释病情，争取其主动配合治疗。平静卧床，病情会逐步好转，防止病人情绪担心。做好家眷工作，给予了解和配合。

39、保持呼吸道通畅，连续吸氧，以改进组织缺氧情况及防止脑出血发生。2.病情观察定时监测病人生命体征，注意意识状态改变，统计二十四小时尿量，观察皮肤颜色、温度、末梢感觉，有没有各器官栓塞症状和体征，如肺栓塞表现为突然胸痛、呼吸困难、咯血；脑栓塞引发头痛、抽搐、昏迷等；肾栓塞会出现腰痛、血尿、少尿或无尿，甚至发生急性肾衰竭；胃肠黏膜栓塞有消化道出血；皮肤栓塞出现干性坏死、手指、足趾、鼻、颈、耳部发绀。3.用药护理遵医嘱给予预防低血压药品，维持静脉输液畅通，以预防血压降低后深入降低末梢循环血量。遵医嘱准确给予肝素抗凝治疗，护士应熟知肝素药理、适应证和禁忌证，使用时注意观察出血减轻或加重情况，定时测凝血时

40、间以指导用药，在肝素抗凝过程中，补充新鲜凝血因子，并注意观察输血反应。4.加强心理护理，减轻病人担心、焦虑状态。第39页第八节过敏性紫癜病人护理过敏性紫癜是一个常见血管变态反应性疾病（是侵犯皮肤或其它器毛细血管及小动脉一个过敏性血管炎）。主要表现为皮肤紫癜、黏膜出血、腹痛、便血、皮疹、关节痛及血尿，多为自限性。本病多见于儿童及青少年，春秋季多发。多数病人仅有轻度肾损害，能逐步恢复，肾性病人预后主要与肾脏损害程度相关，少数可转为慢性肾炎或肾病综合症，预后较差，死亡率低于5%，主要死因为肾衰竭、肠套叠及肠梗阻。（一）病因1.感染，包含细菌（以溶血性链球菌、金黄色葡萄）、病毒（如麻疹、水痘、风疹病毒）以及肠道寄生虫感染等。2.食物，主要是机体对异性蛋白质过敏，如虾、鱼、蟹、蛋及乳类等。3.药品，包含抗生素类（如青霉素、链霉素、红霉素、氯霉素以及头孢菌素类）、磺胺类、异丙肼、阿托品、噻嗪类利尿药及解热镇痛药（如水杨酸类、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等）。4其它，如花粉、尘埃、昆虫咬伤、严寒刺激及疫苗接种等。第40页（二）临床表现本病常见症状为皮肤紫癜。依据病变累计部位所出现表现可分为5型。1.单纯型（紫癜型）最常见，以重复皮肤紫癜为主要表现，多位于下肢及臀部，呈对称分布，分批出现，大小不等，可融合成片或略高出皮肤表面，普通在数日