麻醉药品培训

1、麻醉药品培训第1页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四2目录疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状癌痛的治疗、以及辅助药物的应用癌痛治疗常见误区第2页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四3国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联，或是用这种损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪体验疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：International Association for the study of pain第3页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四4疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源

2、于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病Date on file第4页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四5疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛第5页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四6癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者

3、及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一第6页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四7癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛Date on file第7页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四8癌痛控制目标癌症三阶梯止

4、痛指导原则WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位第8页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四9“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出第9页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四10创建无痛病房第10页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四112011年2月22日在卫生部签约室正式签约 萌蒂（ 中国）总经理 希思科临床肿瘤学基金会法人 第11页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四12签约仪

5、式照片2011年2月22日在卫生部签约室正式签约第12页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四13第13页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四14山东省卫生厅文件鲁卫医字201193号文件题名：“关于开展“癌痛规范治疗示范病房”创建活动的通知”内容：我厅确定于2011-2013年在全省范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动 第14页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四15专家组组 长：于金明 山东省肿瘤医院 研究员副组长:李宝生 山东省肿瘤医院 研究员王哲海 山东省肿瘤医院 研究员傅志俭 山东省立医院 主任医师周 文 山东大学齐鲁

6、医院 主任药师梁 军 青岛大学医学院附属医院 主任医师第15页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四16影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够不能及时疼痛评估，剂量增加保守医药管理部门政策落实不到位，管理不合理第16页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四17第17页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四18目录疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状癌痛的治疗、以及辅助药物的应用癌痛治疗常见误区第18页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四19规范化癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则NCCN成人癌痛治

7、疗指南第19页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四20 WHO三阶梯 VS. NCCN 指南WHO基本原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化 注意具体细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 口服给药 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 2007年NCCN成人癌痛指南第20页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四21口服给药是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Portenoy RK: Compr Ther 1990

8、; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.第21页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四22WHO推荐：口服给药是癌痛治疗的首选给药方式给药途径口服给药经皮给药舌下给药直肠给药肌注给药药物吸收的影响因素较少：受消化道PH值，胃排空和肠蠕动的影响。较多，不易控制：如外界温度/体温变化、皮肤湿度及脂肪厚度等。药物溶解性，口腔PH值药物是否接触直肠壁，肠道内是否有粪

9、便等。注射部位的无菌性炎症、硬结等。安全性吸收比较完全。胃肠均有吸收，吸收面积大。半衰期短，体内药物无蓄积。有40%-45%的残留。药物蓄积在皮肤的角质层，重复使用容易蓄积，易出现毒性浓度。不稳定，水溶性容易吸收，脂溶性不容易吸收较完全，但直肠吸收面积小吸收迅速剂量调整方便，以奥施康定为例，达稳态时间为24-36小时，91.7%的患者在3天内达到剂量滴定稳态，从而满意止痛，所以剂量调整快捷方便。相对不方便，以芬太尼贴剂为例，达稳态时间为72小时，72小时以后才能开始调整剂量，所以剂量调整相对不方便。较容易专家建议：能口服的患者尽量选择口服给药第22页，共84页，2022年，5月20日，18点4

10、3分，星期四23镇痛药物给药途径的选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服第23页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四24按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应” 第24页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四25按时给药 即按照规定的时间间隔给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛不是按需给药保证疼痛连续缓解第25页，共84页，2

11、022年，5月20日，18点43分，星期四26镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案第26页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四27三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解

12、除第27页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四28科学评估疼痛是规范化治疗的关键第28页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四29癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002 第29页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四30评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡

13、眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 第30页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四31评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002 第31页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四32疼痛的动态评估是剂量调整的根本第32页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四33未控疼痛的治疗未

14、使用阿片类药物的患者疼痛评分710(疼痛急症)疼痛评分13疼痛评分46 快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f 进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家

15、属进行宣教f见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在2472小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效第33页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四34控制疼痛的标准-3-3标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成第34页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四35药物治疗是癌痛治疗的主要方法第

16、35页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四36止痛药物的选择与用药步骤第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训第36页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四37止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（）癌症三阶梯止痛指导原则2002 NSAIDs（）第37页，共84页，2022年，5月20日，18点4

17、3分，星期四38非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002 第38页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四39非甾体抗炎药不良反应血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨

18、酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则2002 第39页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四40 阿片药物的止痛原理外周神经有阿片受体，阿片药物可与位于脊髓背角感觉神经原上的阿片受体结合，抑制p物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内第40页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四41 阿 片第41页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四42阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬

19、太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮第42页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四43Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200年第43页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四44吗啡研究简史第一代1805年 吗啡单体 极不稳定第二代1874年 醋酸吗啡 不稳定第三代1914年 酒石酸吗啡 稳定性差第四代1934年 盐酸吗啡 稳定性不理想第五代1941年 硫酸吗啡 稳定性最高1980年 硫酸吗

20、啡控释片(美施康定)使三阶梯止痛成为可能第44页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四45美施康定独特的CONTIN缓释技术，溶解更充分，血药浓度更平稳美施康定与美菲康(盐酸吗啡缓释片)第45页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四46疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡疼痛缓解率(%)中、晚期癌痛(李志彪,等.2002)92%72%中、重度癌痛(王霞,等.2010)92%67%P0.05P0.05美施康定盐酸吗啡缓释片 研究显示，美施康定镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片； 盐酸吗啡缓释片消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定盐酸吗啡缓释片组的

21、消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组( P0.05 )(刘春梅,等.2009)盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组 ( 66.66% vs. 34.43%) ( P0.05 )(姚文秀,等.2007)第46页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四47药品质量事件美施康定：无质量事件，国际高标准生产。 美菲康：抽查检验不合格 鄂食药监文200911号湖北省食品药品监督管理局关于发布2008年第四季度湖北省药品质量公告的通知宜昌药检所（宜昌第二人民医院）-批号66080601检验依据：中国药典2005年版二部不合格项目：检

22、查（其他）第47页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四48第48页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四49 羟考酮纯阿片受体激动剂，与阿片受体的受体和受体结合。 来源于蒂巴因，蒂巴因是在罂粟中发现的一种天然物质。 美国临床应用已有90多年的历史 第49页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四50 羟考酮的药理学特性小结：口服生物利用度为60-87%镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍阿片受体纯激动剂，无剂量封顶消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便没有临床活性的代谢产物可预测的药代动力学羟考酮的化

23、学结构 4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐来源：内部资料；产品说明书第50页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四51 奥施康定片独特ACROCONTI控释技术：双相释放模拟图快速起效持续起效羟考酮ACROCONTIN技术奥施康定第51页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四52奥施康定 即释与控释的双重优势小时第52页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四53 ACROCONTI控释技术 -血药浓度特点及优势ACROCONTIN技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部

24、分：使血药浓度持续平稳Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56即释型药物普通控释型药物奥施康定 （含ACROCONTIN技术）第53页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四541.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429硫酸吗啡控释片起效时间（分钟）720奥施康定芬太尼贴剂60分钟120奥施康定1小时内起效快速镇痛常见阿片类药物起效时间比较第

25、54页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四55快速缓解疼痛 病人最急切的需求第55页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四56与芬太尼贴剂相比产品特点奥施康定芬太尼贴剂成份1，羟考酮，镇痛作用是口服吗啡的1.5-2倍2，芬太尼，镇痛作用是吗啡的50-100倍2，纯阿片受体激动剂，强 ,受体激动剂2，纯阿片受体激动剂，强,受体激动剂剂型1，具有ACROCONTIN控释技术的口服控释片剂，骨架型透皮贴剂,控释贴剂2，1小时内快速起效，持续12小时强效镇痛，12小时给药一次，剂量滴定方便快捷2，起效慢，72小时给药一次，剂量滴定不方便价格及药物经济学，日治疗费用

26、稍低，日治疗费用稍高，综合治疗费用低，更少需要转换，综合治疗费用高应用经验全球第一麻醉药品；2009年全球销售34亿美金；全球销售不足10亿美金，2009年9.8亿；第56页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四57产品特点奥施康定芬太尼贴剂不良反应1，少，且随时间延长逐渐减少（便秘除外）；现有临床研究无呼吸抑制报道2，通气不足术后痛：，癌痛治疗可通过抑制呼吸中枢和引起呼吸肌僵直安全性，吸收影响因素少，医生易于掌控，药物吸收个体差异大，受温度，湿度，脂肪厚度等影响，剂量不易掌控，易出现过量，药物吸收完全，没有残留，没有病人正常服药死亡的报道，大量残留，对环境造成危害，有大量病

27、人死亡病例报道方便性，多种规格，服用方便，不影响生活习惯，生活受影响，无需特殊记录，需要特殊记录，以免天服用一次时遗忘，需要回收废贴；首选用于治疗中重度癌痛的重要支持，和推荐口服给药是癌痛治疗首选给药途径，非口服给药，不符合WHO和其它权威学会推荐，推荐口服羟考酮是中重度癌痛治疗的首选用药之一，说明书明确：建议用于阿片耐受的病人与芬太尼贴剂相比第57页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四58羟考酮与阿片受体作用特点Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors药 物受 体 类 型 吗啡+羟考

28、酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-与吗啡相比，对受体作用更强第58页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四59 结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定片有效缓解各种性质癌痛2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究第59页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四60推荐奥施康定从中度开始使用第60页

29、，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四61宜尽早使用奥施康定对服用NSAID类药物高危人群的轻度癌痛患者，可直接选择奥施康定 应用NSAID类药物高危因素包括： 老年患者，既往有消化性溃疡病史或胃肠道出血病史，同时服用抗凝剂或糖皮质激素等。此外，吸烟和饮酒也可能属于危险因素。 疼痛影响睡眠的病人即可选用奥施康定奥施康定说明书的适应症： 用于缓解持续的中度至重度疼痛第61页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四62什么是中度首选？当非甾体类消炎镇痛药无效，或者患者需要镇痛药时。 夜间睡眠是否受到干扰疼痛评估NRS 4-6分第62页，共84页，2022年，5月2

30、0日，18点43分，星期四63阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成第63页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四64 剂量个体化-成功控制癌痛的关键 第64页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四65Reference:日本saitama癌症中心1999-2000年中重度癌痛病人（N=108）口服美施康定治疗癌痛的分析阿片类药物理想控制癌痛 剂量存在个体差异美施康定理想控制癌痛剂量分布情况第65页，共84页，2022年，5月20日，1

31、8点43分，星期四66国外报道：3600mg/天国内报道：上海1140mg/天浙江省肿瘤医院540mg/天宁波二院720mg/天温附一院720mg/天国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制吗啡最大剂量的探讨第66页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四67初始剂量的确定：应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定第67页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四68 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数突发性疼痛发作时，如果使用即释吗啡，则剂量为美施康定12小时 剂量的1/4-1/3

32、 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加美施康定的每次剂量TitrateIncreaseManageElevate美施康定剂量滴定遵循的TIME原则： 剂量调整原则* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用美施康定 ，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。第68页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四69阿片类药物的剂量滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%在5

33、个半衰期达到稳态 2007年NCCN成人癌痛指南第69页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四70辅助药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准第70页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四71辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效第71页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，

34、星期四72抗抑郁药物使用范例 镇痛剂量常低于抗抑郁剂量，镇痛作用通常更早出现，联合应用于神经病理性疼痛。三环类抗抑郁药（如叔胺类阿米替林、丙咪嗪、仲胺类去甲替林、地昔帕明），小剂量开始，必要时35天增加一次剂量，叔胺类效果好，但仲胺类耐受性好。其他 初始剂量 最大量 度洛西汀 3060mg/天 60120mg/天 文拉法辛 5075mg/天 75225mg/天 安非他酮 100150mg/天 150450mg/天第72页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四73特殊类型癌痛的治疗骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、

35、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药癌症三阶梯止痛指导原则2002第73页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四74目录疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状癌痛的治疗、以及辅助药物的应用癌痛治疗常见误区第74页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星期四75误区一：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛第75页，共84页，2022年，5月20日，18点43分，星