急诊留观室管理制度与职责汇编

1、急诊留观观室管理理制度与与职责急诊留观观室管理理制度.急诊留观观病人管管理度.急诊留观观病人安安全管理理制度.急诊留观观查房制制度.急诊留观观室护理理工作制制度.急诊留观观室交接接班制度度 .急诊留观观室抢救救制度.急诊留观观室转科科制度.急诊留观观室患者者病情评评估制度度.急诊留观观室消毒毒隔离制制度.急诊留观观室预防防控制留留置导尿尿感染的的制度和和措施.十二、急急诊留观观室药品品管理制制度.十三、急急诊留观观室耗材材管理制制度.十四、急急诊留观观治疗室室管理制制度.十五、急急诊留观观室设备备使用与与保养管管理制度度.十六、患患者出院院、随访访及复诊诊预约制制度.十七、医医务人员员手卫生生

2、与监管管制度.十八、医医疗废物物处置管管理制度度.十九、应应用保护护性约束束管理制制度.二十、护护理不良良事件主主动报告告与管理理办法.二十一、压疮风风险评估估、报告告与管理理办法.二十二、患者坠坠床与跌跌倒防范范、报告告及伤情情认定制制度.二十三、急诊留留观室病病人外出出检查陪陪送制度度.二十四、 预防防导管脱脱落管理理制度.急诊留观观室管理理制度各级医护护人员在在科主任任统一管管理下，按编制制、任务务挑选裁裁定人员员，并上上报临 床床部门和和医院相相关部门门。2、病房房由护士士长负责责管理，主治或或高年住住院医师师积极协协助。3、保持持病房整整洁、舒舒适、肃肃静、安安全，避避免噪音音，做到

3、到走路轻轻、关门门轻、操操作轻、说话轻轻。4、保持持病房清清洁卫生生，注意意通风，每日至至少清扫扫两次。5、医务务人员必必须穿戴戴工作服服帽，着着装整洁洁，必要要时戴口口罩。病病房内不不准吸烟烟。6、护士士长全面面负责保保管病房房财产、设备，并分别别指派专专人管理理，定期期清点。如有遗遗失，及及时查明明原因，按规定定处理。7、医师师查房时时不接私私人电话话，病人人不得离离开病房房。8、各级级医护人人员必须须服从科科主任和和护士长长管理，严格遵遵守留观观室各项项规章制制度和管管理要求求。 各级医护护人员必必须积极极参加科科室业务务学习及及技能培培训，达达到各级级职务人人员 岗岗位技术术要求二、急

4、诊诊留观病病人管理理制度住院院病员应应遵守住住院规则则，听从从医护人人员的指指导，与与医护人人员密切切合作，服从治治疗和护护理，安安心休养养。住院院病员应应遵守病病房作息息时间，经常保保持病室室内外环环境整洁洁与安静静，不随随地吐痰痰，不在在室内吸吸烟和喧喧哗。 3住院院病员不不得自行行邀请院院外医师师诊治，不得要要求不必必要的治治疗或指指名要药药；也不不得随意意到院外外购药服服用。4住院院病员未未经许可可不得进进入诊疗疗场所；不得翻翻阅病案案及其他他有关医医疗记录录。 5住院院病员不不得随意意外出或或在院外外住宿，如有特特殊情况况经医师师批准后后，方可可离开。 6住院院病员应应爱护公公共财物

5、物，如有有损坏按按价赔偿偿。 7住院院病员可可以携带带必需之之生活用用品，其其他物品品不得带带入。贵贵重财物物自行保保管，严严防遗失失。 8为了了避免交交叉感染染病员不不得乱串串病房或或自行调调换床位位。 9住院院病员可可随时对对医院工工作提供供意见，帮助医医院改进进工作。 10病病员如有有不遵守守院规或或违反纪纪律者，院方应应给予劝劝阻教育育，必要要时应通通知原工工作单位位或请有有关部门门处理急诊留观观室病人人安全管管理制度度1、护理理人员应应全面了了解病人人病情，及早发发现潜在在的不安安全隐患患并采取取积极有有效的防防范措施施。2、严格格执行各各项查对对制度，每日核核对医嘱嘱，发现现疑问立

6、立即向有有关人员员反馈。未经核核对的医医嘱不得得执行，一旦医医嘱执行行有误，不得隐隐瞒，立立即通知知医师并并采取补补救措施施。原则则上不执执行口头头医嘱，紧急情情况执行行抢救口口头医嘱嘱时，护护士必须须复述并并保留药药物空瓶瓶，以便便抢救完完毕后核核对。3、加强强对昏迷迷及意识识不清病病人的管管理，224小时时内必须须有专人人陪护，躁动不不安者应应使用床床档或四四肢约束束带约束束，以防防坠床等等意外事事件的发发生。4、对有有精神症症状的患患者应放放在单人人房间，房间内内不得有有锐器等等危险物物品，以以防自杀杀或伤及及他人。5、有自自杀倾向向的患者者应通知知家属、值班医医生、护护士长并并做好记记

7、录，加加强心理理护理、严格床床头交接接及巡视视制度，实施224小时时监护。6、严格格执行护护理分级级管理的的相关制制度，按按时巡视视病房。7、严格格遵守毒毒麻药物物管理制制度，杜杜绝不安安全隐患患。8、加强强消防安安全管理理及消防防知识的的宣传，责任落落实到人人，随时时查除不不安全隐隐患，所所有工作作有员必必须掌握握消防应应急事件件的处理理。9、保持持地面清清洁干燥燥，必要要时放置置“防滑警警示”，以防防病人摔摔伤。10、加加强急救救物品、药品、器械、设备的的管理，时时处处于应急急状态，以确保保急救措措施的顺顺利实施施。急诊留观观室查房房制度1、护士士长随时时巡视病病房，查查各班护护士职责责执

8、行情情况、劳劳动纪律律、无菌菌操作规规程等执执行情况况。护士士长负责责组织安安排留观观室的护护理查房房、教学学查房。2、护士士长每月月组织11次护理理查房，检查护护理质量量，研究究解决疑疑难护理理问题。 3、病区区组长每每日对所所有患者者进行护护理查房房，检查查评估值值班护士士护理计计划实施施情 况况及落实实效果，并根据据患者情情况修改改护理计计划和护护理医嘱嘱。护士长、病区组组长每周周参加科科主任查查房1次次，了解解专科治治疗进展展及对护护理工作作的要求求。各级护理理人员应应将参加加组织查查房的情情况记录录在学学分考核核手册上，同同时作为为病区护护士资质质考核的的依据 。 五五、急诊诊留观室

9、室护理工工作制度度每班设护护理组长长1名，负责留留观室的的护理管管理工作作和值班班人员的的临时调调配， 下下班前检检查 执执行医嘱嘱和落实实护理计计划情况况，必要要时及时时向护士士长报告告。每班小组组长需认认真分组组，各负负其责，责任到到人，小小组成员员团结协协作。值班护士士必须精精力集中中，坚守守岗位，认真履履行职责责，严格格执行各各项规章章制度。 对对入住留留观的患患者，密密切观察察病情变变化，及及时执行行医嘱、出现异异常情况况及时 排排除及报报告医生生，保证证护理安安全。，要求分管管护士全全面了解解病情及及治疗，每位病病人的治治疗分管管护士自自己完成成，下 班班前查对对当班所所执行的的所

10、有医医嘱，特特护记录录单，查查看临时时医嘱单单有无漏漏签字。每班充分分评估病病人各个个方面的的护理问问题，及及时采取取相应的的预防措措施，防防止并 发发症的发发生。值班护士士负责病病室环境境及探视视人员管管理，保保持环境境整洁。值班护士士应严格格服从护护士长排排班，严严格遵守守工作时时间，不不得私自自换班、替班。听班人员员应与病病区保持持有效联联系，服服从监护护组长和和护士长长工作调调配。保持床单单位清洁洁整齐，床面被被服有污污染要随随时更换换。对于有引引流管及及气管插插管的病病人，必必须妥善善固定或或制动，防止自自行拔管管。出现问题题，当事事人必须须写书面面材料，护士例例会时讨讨论，使使大家

11、引引以为戒戒。六、急诊诊留观室室交接班班制度 每日晨组组织大交交班1次次，全体体留观室室护士参参加，值值班护士士报告本本班患者者收容情情况、病病情与治治疗护理理情况。交班前，值班护护士应完完成各种种护理记记录，检检查各项项工作完完成情况况，防止止遗漏。接班人员员要做好好接班前前准备，着装整整齐。仪仪表端庄庄，精神神饱满。交、接班班护士进进行床旁旁交接，交接患患者的病病情、治治疗、特特殊检查查、护理理、皮肤肤、饮食食、出入入量、各各种管道道、仪器器设备运运行和医医嘱执行行等情况况，交、接班护护士共同查看看计算机机上有无无未处理理医嘱。当面清点点麻醉、精神药药品、特特殊贵重重药品和和病房物物品、器

12、器材，要要求财物物相符 并并进行登登记签名名。5、交接接班要认认真仔细细，接班班人员接接班后要要对职责责范围内内的一切切护理问问题负责责。七、急诊诊留观室室抢救制制度留观室必必须配备备功能齐齐全、性性能完好好的抢救救设备，做到定定品种、定数量量、定 位位置、定定人管理理、定期期维修并并及时检检查、及及时检查查、消毒毒、及时时维护，保持 备备用状态态。急救车物物品定位位、定量量放置、每月清清点登记记，保证证帐物相相符。留观室人人员熟练练掌握抢抢救技术术和程序序，熟悉悉抢救器器材、物物品、药药品的位位置和 使使用方法法。抢救工作作由科主主任、主主诊医生生、护士士长负责责制定抢抢救方案案。组织织安排

13、人人力、 物物力，及及时组织织抢救，并按医医院有关关要求上上报。参加抢救救人员必必须分工工明确，配合密密切，服服从指挥挥，严格格执行有有关规章章制度 与与操作规规程。护士应严严密观察察病情，认真执执行医嘱嘱，严格格执行查查对制度度，口头头医嘱要要经复 述述核实后后方可执执行，所所有药品品包装和和安瓿必必须在抢抢救结束束经2人人查对后后方可 丢丢弃。详细做好好抢救记记录，准准确记录录病情变变化和抢抢救经过过。抢救药品品、物品品、器械械、敷料料用后应应及时清清理、消消毒、补补充，以以备再用用。八、急诊诊留观室转转科制度度住院患者者所患疾疾病，涉涉及其他他专业科科室范围围，应当当邀请有有关科室室会诊

14、。 被被邀科室室前来会会诊并同同意转科科后，主主管医师师应向医医疗组长长、科主主任汇报报， 同同意后方方可办理理转科手手续。 2、主主管医师师应向转转入科室室联系床床位及确确定转出出时间。3、主管管医师要要仔细检检查，完完善患者者在本科科住院阶阶段中的的所有诊诊疗工作作，规 书书写转出出记录，开具转转科医嘱嘱。4、主管管医师应应向患者者、家属属交待病病情，将将本科的的诊断以以及治疗疗情况概概要地 说说明，并并着重说说明转科科的原因因、目的的和必要要。解除除患者的的顾虑，使其能能 安安心地转转入新的的科室，接受治治疗。5、转出出病区时时，由本本病区工工作人员员陪送到到转入科科室病区区，并向向转入

15、科科室病 区区值班医医护人员员交接，保证治治疗的延延续性。 6、转转入科室室病区医医护人员员应及时时诊查患患者、下下达医嘱嘱并书写写转入记记录。九、急诊诊留观室室患者病病情评估估制度住院患者者在住院院期间由由有资质质的医师师、护士士及相关关人员对对患者进进行病情情评估。通过询问问病史、体格检检查和相相关辅助助检查等等手段，明确患患者病情情严重程程度、心心理和生生理状况况、营养养状况、治疗依依从情况况、家庭庭支持情情况、医医患沟通通情况及及自理能能力等，以此为为依据，制定适适宜有效效的诊疗疗方案,保证医医疗质量量和患者者安全。患者病情情评估的的范围是是所有住住院患者者，尤其其是新入入院患者者、手

16、术术患者、危重患患者、住住院时间间30天天的患者者、155天内再再次住院院患者、再次手手术患者者。4、应在在规定的的时限内内完成对对患者的的评估。5、执行行患者病病情评估估人员的的职责（1）在在科主任任（护士士长）指指导下，对患者者进行检检查、诊诊断、治治疗，书书写医嘱嘱和病历历。随时掌握握患者的的病情变变化，并并根据病病情变化化及疾病病诊疗流流程，适适时的对对患者进进行病情情评估。（3）在在对患者者进行病病情评估估的过程程中，应应采取有有效措施施，保护护患者隐隐私。（4）评评估结果果应告知知患者或或其委托托人，患患者不能能知晓或或无法知知晓的，必须告告知患者者委托的的家属或或其 直直系亲属属

17、，必要要时取得得其知情情签字。积极参加加患者病病情评估估专业教教育、培培训工作作，掌握握专门的的病情评评估知识识和技能能，定期期参与考考核，持持续改进进评估质质量。6、医师师对患者者病情评评估（1）医医师对患患者的病病情评估估主要通通过询问问病史、体格检检查和相相关辅助助检查等等手段进进行。按照相关关制度，在规定定时限内内完成首首次病程程记录、入院记记录等书书写。新新入院患患者还应应在入院院24小小时内填填写患患者病情情评估表表。手术（或或介入诊诊疗）患患者还应应在术前前依照手术风风险评估估制度进行术术前评估估。患者在入入院后发发生病重重、病危危等特殊殊情况的的，主管管医师应应及时向向上级医医

18、师请示示，科内内应组织织再次评评估。必必要时申申请全院院会诊，进行集集体评估估。住院时间间30天天的患者者、155天内再次住住院患者者、再次次手术患患者，主主管医师应应按照相相应的评评估要求求进行病病情评估估，重点点针对患患者长期期住院、再次入入院的原原因、再再次手术术原因进进行评估估。患者入院院经正确确评估后后，本院院不能治治疗或治治疗效果果不能肯肯定的，应及时时与家属属沟通，协商在在本院或或者转院院治疗，并做好好必要的的知情告告知。对出院患患者要进进行出院院前评估估，完成成出院记记录，评评估内容容包括：患者现现状、治治疗效果果、随访访事项、饮食注注意事项项、康复复注意事事项及尚尚未解决决的

19、问题题等。7、护理理对患者者的病情情评估 （一）初次评评估： 1责任护护士在患患者入院院后2小小时内完完成初次次评估并并记录，主要内内容包括括： 生理状状态；心理状状态；费用支支付及经经济状况况；营养状状况；自理能能力和活活动耐受受力；患者安安全；家庭支支持；教育需需求；疼痛和和症状管管理；出院后后照顾者者和居住住情况。 2鼓鼓励患者者/家属属参与治治疗护理理计划的的制定和和实施，并提供供必要的的教育及及帮助。（二）再再次评估估1护士士至少每每班对危危重、手手术前一一天、手手术当天天、术后后三天内内患者进进行评估估、记录录，主要要内容：按医嘱嘱定期测测量生命命体征；生理状状态；心理状状态；营养

20、状状况；自理能能力和活活动耐受受力；患者安安全；家庭支支持；教育需需求；疼痛和和症状管管理；治疗依依从性。在下列情情况下，需对患患者及时时评估及及记录；评估重重点内容容按医嘱嘱及病情情需要决决定。判断患患者对药药物、治治疗及护护理的反反应；病情变变化；创伤性性检查；镇静/麻醉前前后。鼓励患者者/家属属参与治治疗护理理计划的的制定和和实施，并提供供必要的的教育及及帮助。十、急诊诊留观室室消毒隔隔离制度度1、病人人的安置置应实施施标准预预防的原原则，根根据疾病病的传播播途径采采取相应应的隔离离措施；对已确确诊的传传染病人人应立即即转科或或转院隔隔离治疗疗，在未未转之前前，必须须采取相相应的隔隔离治

21、疗疗措施。2、凡遇遇有厌氧氧菌、绿绿脓杆菌菌等特殊殊感染的的病人，应严密密隔离，用过的的房间要要消毒，用过的的敷料要要烧毁，对其被被褥、衣衣服必须须消毒；医护人人员出入入病室必必须穿隔隔离衣、帽、鞋鞋，并每每出入一一次必须须换衣、帽、鞋鞋并及时时消毒处处理3、病人人的被套套、床单单、枕套套和诊查查单不准准带有血血、尿、便痕迹迹，做到到随脏随随换。禁禁止在病病房、走走道上清清点衣被被服。4、病室室内要保保持环境境整洁，空气新新鲜无异异味，经经常通风风换气，消除污污染。每每日用紫紫外线进进行空气气消毒11次，每每次半小时；地面应应湿式清清扫，遇遇污染时时即刻用用消毒液液拖地消消毒。5、病床床每天湿

22、湿式清扫扫一次，一床一一套；床床头柜等等物体表表面每天天擦拭一一次，一一桌一抹抹布，用用后消毒毒，有污污染的物物体表面面随时消消毒。6、治疗疗室、病病房、厕厕所等的的拖布，应标标识清楚楚，分开开清洗，悬挂晾晾干，每每周用消消毒液浸浸泡消毒毒处理7、血压压计袖带带应每周周清洗，特殊污污染后随随时消毒毒。听诊诊器保持持清洁，接触病病人后及及时消毒毒。8、体温温计每位位病人单单独一根根使用，出院后后酒精浸浸泡消毒毒，清水水冲洗后后晾干备备用。9、患者者出院、转科或或死亡后后，必须须进行床床单元的的终末消消毒，其其它物品品按病室室消毒隔隔离措施施执行。十一、预预防控制制留置导导尿感染染的制度度和措施施

23、严格执行行留置导导尿管的的适应症症，只有有在必要要时才能能使用，并尽早早拔除。有留置导导尿管的的操作常常规、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关关人员 进行培培训，能能够熟知知和严格格遵循。插管时应应注意无无菌操作作，动作作轻柔，避免损损伤，正正确固定定导尿管管。并采采用连 续密闭闭的尿液液引流系系统。导管与集集尿袋的的接口不不要轻易易脱开。应保持持尿流不不受阻断断的引流流。不使用抗抗菌药物物作连续续膀胱冲冲洗预防防感染。集尿袋袋低于膀膀胱水平平，不接接触地 面面。保持会阴阴部干燥燥，尤其其是尿道道口。定期进行行重点部部位病原原学检查查，采集集尿标本本作培养养时，应应在导尿尿管远

24、端端接口 处处用无菌菌空针抽抽取尿液液，在符符合“留置导导尿管所所致尿路路感染”诊断标标准时， 应应及时获获得抗菌菌药治疗疗，722小时无无效重复复病原学学检查。有导管相相关血流流感染的的监测。十二、 急诊留留观室药药品管理理制度留观室内内所有药药品只能能按医嘱嘱供患者者使用，任何人人不得私私自取用用。留观室存存放药品品应按高高危、内内服、注注射、外外用等不不同种类类及剂型型分类放放置，按按失效期期先后摆摆放，标标识按药药典规定定书写，字迹清清楚。不同药品品要按其其性质和和储藏条条件分别别存放，生物制制品等需需要冷藏藏药品应应置冰箱箱被保存存。定期检查查药品失失效期，发现药药品变色色、发霉霉、

25、浑浊浊、沉淀淀、过期期或包装装破损等等情况不不得使用用。对麻醉、精神药药品应做做到定种种类、定定数量，放置保保险柜加加锁保管管，班班班清点交交接，钥钥匙由值值班护士士随身携携带。使使用后登登记患者者床号、姓名、药名药药时间、并有执执行护士士签名，保留安安瓿，及及时补充充。特殊和贵贵重药品品用明确确登记，加锁保保管，班班班清点点交班。自备药品品应注明明床号、姓名、数量，单独存存放。外购药品品，必须须经相关关部门审审批后方方可使用用。十三、急急诊留观观室耗材材管理制制度护士长负负责留观观室物品品的全面面管理，定期检检查。设专人负负责物品品、被服服的请领领、保管管。留观观室所有有仪器、设备、被服须须

26、建立明明确账目目，登记记，并 定位位放置，定期清清点，保保证帐物物相符。所有仪器器、设备备、应定定期联系系相关人人员检修修，计量量设备定定期校准准，保持持 良良好状态态。请领物品品，要有有计划，做到精精打细算算，物尽尽其用。请领物物品时须须按照各各部门 要要求填写写申请单单交相关关部门。正常消耗耗性器材材、物品品应由负负责人签签字后方方可请领领。设备器材材需要报报废时，应有修修理部门门的技术术签字，方可办办理报废废手续。相关科室室借用一一般物品品时，在在保证不不影响正正常工作作的情况况下，经经护士长长同意 后后方可借借出，抢抢救物品品一律不不外借。 十四、急诊留留观治疗疗室管理理制度1、进入入

27、治疗室室必须穿穿工作服服，戴工工作帽及及口罩。严格执执行无菌菌技术操操作.执行各项项操作时时，应严严格执行行查对制制度，防防止差错错、事故故发生2、保持持无菌物物品在有有效期内内。3、保持持室内清清洁，每每做完一一项处置置，要随随时清理理。每天天消毒一一次，除除工作人人员及治治疗病人人外，不不许在室室内逗留留。4、器械械物品放放在固定定位置，及时请请领，上上报损耗耗，严格格交接手手续。5、各种种药品分分类放置置，标签签明显，字迹清清楚。6、剧毒毒药品与与贵重药药品应加加锁专人人保管，严格交交接班。7、室内内每天消消毒，每每月采样样做空气气培养，结果要要有记录录.8、垃圾圾应分类类放置，置于有有

28、盖容器器内。用用过的输输液器针针头、头头皮针射射器针头头等医疗疗锐器放放入专用用的利器器盒内。十五、急急诊留观观室设备备使用与与保养管管理制度度监护仪使使用及保保养使用监护护仪时，应注意意导联线线放置平平整，勿勿弯曲、打折，以免断断裂。导联线与与监护仪仪连接准准确，轻轻插轻拔拔。监测时按按不同年年龄、病病种、设设置监测测项目的的上下限限范围，并调节节适宜心心音响度度和报警警音量。使用过程程中，如如遇到停停电，立立即关机机，有问问题及时时报告当当班护理理组长，并通知知医学工工程科。保持监护护仪外壳壳清洁，每天擦擦灰尘，仪器不不得堆放放物品，避免潮潮湿，避避免随意意搬动监监护仪。便携式监监护仪及及

29、时充电电，保持持良好备备用状态态。（二）输输液泵使使用及保保养安置微量量泵要固固定牢靠靠，轻拿拿轻放，注意散散热。各连接管管连接良良好，检检查无气气泡，无无漏液，固定好好针筒，方可启启用。有交流电电源情况况下，勿勿用蓄电电池电源源。出现报警警时应及及时检查查处理，故障不不能排除除时，应应及时报报告通知知医学工工程科维维修。使用过程程中保持持泵身清清洁，如如沾染液液体等应应及时用用75%酒精擦擦除使用结束束后，清清理电线线并盘好好与仪器器一起放放回原处处。十六、患患者出院院、随访访及复诊诊预约制制度1、患者者出院应应由主治治医师以以上（包包括主治治医师）在评估估患者健健康状况况、治疗疗情况、家庭

30、支支持能力力及当地地卫生资资源等基基础上，按照本本科的具具体要求求决定。主管医医师在评评估病人人需求的的基础上上，根据据病人的的需要制制定相应应的出院院计划。如果病病人有特特殊治疗疗需求，应及早早制定出出院计划划，必要要时鼓励励患者及及家属一一起参与与。2、制定定出院计计划后，主管医医师应提提前向患患者或家家属告知知，包括括拟定出出院时间间、出院院带药、合适的的交通工工具、出出院后去去向等。3、医师师、护士士应根据据病情为为出院患患者提供供必要的的服药指指导、营营养指导导、康复复训练指指导、生生活或工工作中的的注意事事项等信信息服务务。4、医师师应向每每一位出出院患者者提供出出院记录录的副本本

31、。依患患者需要要，还应应开具诊诊断证明明等医疗疗文书。5、患者者出院当当天，医医师下达达出院医医嘱，并并与护士士协调出出院过程程，联系系提供必必需的服服务，根根据患者者病情帮帮助其选选择合适适的交通通工具，让患者者安全地地出院。6、病情情不宜出出院而患患者或家家属要求求自动出出院者，医师应应加以劝劝阻，充充分说明明继续治治疗的重重要性及及自动出出院可能能造成的的不良后后果，如如劝阻无无效，应应报请副副主任医医师以上上（含副副主任医医师）批批准，由由患者或或其委托托代理人人签署相相关知情情同意文文书后办办理出院院手续，方可离离院。如如患方拒拒绝签名名，医师师在病程程记录中中写明知知情同意意告知情

32、情况及患患方拒绝绝签字的的情况，请在场场的第三三方证人人（如另另外一名名医师或或护士）签名并并留下联联系方式式，书写写者签名名。7、医师师通知出出院而拒拒绝出院院者，应应积极劝劝导并向向患方发发出出出院通知知书，必要时时报告医医务部、保卫部部和患者者所在单单位或有有关部门门，共同同协助做做好出院院工作。8、随访访及复诊诊预约制制度（1）随随访对象象：出院院后需院院外继续续治疗、康复和和定期复复诊的患患者均在在随访范范围内。（2）随随访方式式：包括电电话随访访、接受受咨询、上门随随诊、书书信联系系等。（3）随随访时间间：应根根据患者者病情和和治疗需需要具体体制定。（4）随随访内容容：包括括了解患

33、者者出院后后的治疗疗效果、病情变变化和恢恢复情况况，指导导患者如何何用药、如何康康复、何何时回院院复诊、病情变变化后的的处置意意见等专专业技术术性指导导等。（5）负负责随访访的医务务人员由由科主任任、护士士长和患患者住院院期间的的主管医师负负责。首首次随访访由副主主任医师以以上人员员进行，其后由由主管医师负负责，并并根据随随访情况况决定是是否与上上级医师师、科主主任一起起随访。随访情情况由主主管医师按按要求填填写在出院病病人随访访登记本本上。（6）出出院患者者的首次次复诊预预约应由由主管医师在在患者出出院时完完成。患患者复诊诊时由门门诊医师师根据患患者病情情进行下下一次复复诊预约约，保证证治疗

34、的的连续性性。（7）科科主任应应对出院院患者随随访和复复诊预约约情况至至少每月月检查一一次，对没有有按要求求进行随随访的医医务人员员进行督督促。医医务部、护理理部对各各临床科科室的出出院患者者随访情情况定期期检查督督导，并并将检查查情况及及时反馈馈，促进进随访预预约管理理工作持持续改进进。十七、医医务人员员手卫生生与监管管制度1、医务务人员洗洗手时必必须使用用流动水水设施洗洗手。2、手术术室、产产房、导导管室、层流洁洁净病房房、骨髓髓移植病病房、器器官移植植病房、重症监监护病房房、新生生儿室、母婴室室、血液液透析病病房、烧烧伤病房房、感染染疾病科科、口腔腔科、消消毒供应应中心等等重点部部门必须

35、须配备非非手触式式水龙头头。其它它有条件件的科室室也可以以配备脚脚踏式水水龙头。3、洗手手建议使使用洗手手液，如如使用肥肥皂应悬悬挂晾干干，保持持清洁干干燥。4、应配配备一次次性干手手纸或干干手器等等干手物物品。手手术室干干手巾应应每人一一用，用用后清洁洁、灭菌菌；盛装装消毒巾巾的容器器应每次次清洗、灭菌。5、洗手手池池面面应光滑滑无死角角，每日日清洁或或消毒。6、洗手手池边应应配备“六步洗洗手图”，并严严格按照照流程进进行洗手手；手术术室应配配备计时时装置、洗手流流程及说说明图。7、手消消毒剂应应取得卫卫生部卫卫生许可可批件并并在有效效期内使使用。8、当手手部有血血液或其其他体液液等肉眼眼可

36、见的的污染时时，应用用肥皂（皂液）和流动动水洗手手。9、当手手部没有有肉眼可可见污染染时，宜宜使用速速干手消消毒剂消消毒双手手。10、下下列情况况应进行行洗手与与卫生手手消毒：（1）当当直接接接触每个个患者前前后，从从同一患患者身体体的污染染部位移移动到清清洁部位位时。（2）接接触患者者黏膜、破损皮皮肤或伤伤口前后后，接触触患者的的血液、体液、分泌物物、排泄泄物、伤伤口敷料料等之后后。（3）穿穿脱隔离离衣前后后，摘手手套后。（4）进进行无菌菌操作、接触清清洁、无无菌物品品之前。（5）接接触患者者周围环环境及物物品后。(6)处处理药物物或配餐餐前。11、当当接触患患者的血血液、体体液和分分泌物以

37、以及被传传染性致致病微生生物污染染的物品品后；直直接为传传染病患患者进行行检查、治疗、护理或或处理传传染患者者污物之之后，应应先洗手手，然后后进行手手卫生消消毒。12、外外科手消消毒时应应遵循先先洗手，后消毒毒；不同同患者手手术之间间、手套套破损或或手被污污染时，重新进进行外科科手消毒毒的原则则。13、医医务人员员不得戴戴假指甲甲戒指等等饰物，要保持持指甲和和指甲周周围组织织的清洁洁。14、摘摘除手套套后，应应用肥皂皂（皂液液）清洁洁双手。15、外外科洗手手清洁指指甲用具具、揉搓搓用品如如海绵、手刷等等，应放放到指定定的容器器中；揉揉搓用品品应每人人使用后后消毒或或者一次次性使用用；清洁洁指甲

38、用用品应每每日清洁洁与消毒毒。16、手手卫生合合格标准准：（1）卫卫生手清清毒，监监测的细细菌菌落落总数应应10ccfu/（2）外外科手消消毒，监监测的细细菌菌落落总数应应5cffu/十八、医医疗废物物处置管管理制度度贯彻执行行医疗疗废物管管理条例例、医疗废废物分类类目录等法律律法规。科室监控控小组成成员负责责检查、督促、落实本本科室医医疗废物物的管理理工作，防止违违反医医疗废物物管理条条例的的行为发发生。对从事医医疗废物物收集、运送、贮存、处置等等工作的的人员和和管理人人员，进进行相关关法律和和专业技技术、安安全防护护以及紧紧急处理理等知识识的培训训，培训训不得少少于2小小时。各类医疗疗废物

39、按按照类别别分别置置于防渗渗漏、防防锐器穿穿透的专专用包装装物或者者密闭容容器内，应标有有警示标标识和警警示说明明。使用防渗渗漏、防防遗撒的的专用运运输工具具，按规规定时间间、路线线，由专专人将医医疗废物物收集、运送至至暂时贮贮存地点点，每日日工作结结束后对对车辆进进行消毒毒，运送送医疗废废物的专专用运输输工具不不得运送送其他物物品。对回收处处置的医医疗废物物进行交交接登记记，内容容包括来来源、种种类、重重量或数数量、交交接时间间、处置置方法、最终去去向及经经办人签签名等。禁止任何何科室或或个人转转让、买买卖医疗疗废物；禁止在在运送过过程中丢丢弃医疗疗废物；禁止在在非贮存存地点倾倾倒、堆堆放医

40、疗疗废物或或者将医医疗废物物混入其其他废物物和生活活垃圾。医疗垃圾圾不得露露天存放放。暂时时贮存不不可超过过2天，并应设设置明显显的警示示标识，防渗漏漏、防鼠鼠、防蚊蚊蝇、防防蟑螂、防盗、预防儿儿童接触触。医疗疗废弃物物的暂时时贮存设设施、设设备应当当定期消消毒处理理。医疗废物物中病原原体的培培养基、标本和和菌种、毒种保保存液等等高危险险废物，在交医医疗废物物集中处处置单位位前应当当就地消消毒。发生医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散、传传染病或或环境污污染事故故时，应应立即疏疏散人员员，控制制现场，对致病病人员提提供医疗疗救护和和现场救救援。上上报医院院感染管管理科，由上级级卫生行行政主管管部门

41、、环境保保护行政政主管部部门处理理现场，并向可可能受到到危害的的单位和和居民通通报。十九、应应用保护护性约束束管理制制度保护性约约束是指指在医疗疗过程中中，医护护人员针针对患者者病情的的特殊情情况对其其紧急 实施的的一种强强制性的的最大限限度限制制其行为为活动的的医疗保保护措施施。为患者实实施保护护性约束束前，必必须进行行充分评评估，严严格掌握握保护性性约束的的指征， 如如有创通通气、各各类插管管、引流流管、精精神、意意识障碍碍，治疗疗不配合合等情况况时。对清醒患患者需实实施保护护性约束束时，应应向患者者告知约约束的必必要性，取得患患者的 配配合。对昏迷或或精神障障碍患者者，先向向家属告告知必

42、要要性，取取得家属属的理解解和配合合后实 施施约束，防止坠坠床，保保证患者者安全。为患者实实施保护护性约束束时，应应注意严严格做好好约束处处皮肤的的护理，防止不不必要 的的损伤。对昏迷或或精神障障碍患者者，若家家属不同同意保护护性约束束则需要要签字，医护人人员须 加加强巡视视。二十、护护理不良良事件主主动报告告与管理理办法一、护理理不良事事件是指指不符合合常规护护理和治治疗，预预期结果果之外所所发生的的非正常常事件，包括护护理差错错及事故故、严重重护理并并发症（非难免免压疮、静脉炎炎等）、严重输输血、输输液反应应、特殊殊感染、跌倒、坠床、管路滑滑脱、意意外事件件（烫伤伤、自杀杀、走失失等）等等

43、情况。二、不良良事件分分级（一）警警告事件件 非预预期的死死亡，或或是非疾疾病自然然进展过过程中造造成永久久性功能能丧失。（二）不不良事件件在疾疾病医疗疗过程中中是因诊诊疗活动动而非疾疾病本身身造成的的患者机机体与功功能损害害。 （三）未未造成后后果事件件 虽然然发生的的错误事事实，但但未给患患者机体体与功能能造成任任何损害害，或有有轻微后后果而不不需任何何处理可可完全康康复。（四）隐隐患事件件 由于于及时发发现错误误，未形形成事实实。三、护理理不良事事件报告告流程（一）发发生护理理不良事事件后应应在第一一时间通通知主管管医师（或值班班医师），配合合医师及及时采取取相应处处理措施施，最大大限度

44、地地减少对对患者的的伤害程程度，并并在护理理记录单单上真实实记录相相关病情情变化、处理及及护理措措施。（二）护护士长应应及时了了解情况况，于224小时时内电话话上报护护理部并并及时在在护理单单元内通通报，以以引起每每位护理理人员的的重视。护士长长一周内内组织全全体护理理人员进进行讨论论，确定定不良事事件级别别，分析析事件发发生的原原因，对对立即采采取的措措施、事件处处理结果果进行评评价，同时制制定整改改措施，通过不不良事件件上报系系统及时时上报。（三）护护理部主主任仔细细阅读报报告表，对病区区提出督督导意见见，评价价整改效效果。护护理质量量管理委委员会定定期进行行根因分分析，寻寻找事件件发生的

45、的根本原原因，进进行系统统改进，修订相相关制度度、流程程，防范范类似事事件再次次发生。四、管理理加强对全全院护理理人员的的护理安安全教育育，定期期或不定定期组织织学习医医疗卫生生管理法法律、法法规、规规章制度度等，提提高护理理安全意意识，营营造非处处罚性不不良事件件上报氛氛围，鼓鼓励护理理人员主主动上报报不良事事件。（一）对对于主动动上报不不良事件件的当事事人或病病区，应应采取必必要的保保密措施施。（二）对对于主动动上报他他人（含含院外）发生的的不良事事件的护护理人员员，应采采取必要要的保密密措施，并给予予2000元/次次奖励。对严格格执行查查对制度度，杜绝绝护理不不良事件件发生者者每次奖奖励

46、1000元。（三）如如发生护护理不良良事件后后，相关关人员不不按规定定及时上上报或不不采取积积极有效效措施减减少护理理不良事事件的后后果，医医院将视视情节严严重程度度对责任任人处以以扣罚奖奖金3000-5500元元或待岗岗、免职职等处罚罚，并扣扣罚护士士长当月月津贴及及奖金。 二十十一、压压疮风险险评估、报告与与管理办办法一、压疮疮评估（一）评评估流程程：患者者入院、手术或或病情变变化进行BBradden压压疮危险险因素评评估表评评分压疮危危险患者者（评分分18分分）评估估表挂于于床尾采取预预防措施施并报护护理部备备案总分18分分可报护护理部撤撤销压疮疮预报。（二）评评估频次次：初次次评估后后

47、，轻、中度危危险患者者每周评评估一次次；高度度、极度度危险患患者每33天评估估一次；病情变变化时随随时进行行评估。二、评分分办法按照Brradeen危险险因素量量化评估估表评估估：总分分23分分，评分分在155-188分提示示轻度危危险；评评分在113-114分提提示中度度危险；评分在在10-12分分提示高高度危险险；评分分在9分分以下提提示极度度危险。18分分作为预预测有压压疮发生生危险的的诊断界界值，评评分18分分应建立立压疮风风险因素素量化评评估表，并根据据不同的的危险程程度采取取适当的的预防措措施。三、难免免压疮的的界定以下情况况可确定定为难免免压疮：基本条件件：强迫迫体位如如骨盆骨骨

48、折、高高位截瘫瘫、生命命体征不不稳定、心力衰衰竭等病病情严重重、医嘱嘱严格限限制翻身身；同时时存在大大小便失失禁、高高度水肿肿、极度度消瘦33项中的的1项或或几项可可申报难难免压疮疮。四、压疮疮上报与与督导病区发现现压疮（含院外外压疮），应于于24hh内上报报护理部部，责任任护士填填写压疮疮上报、督导记记录表。护理部部接到报报告后及及时到病病区督导导。出院院后病区区将压疮疮上报、督导记记录表交交护理部部分析、保存。五、压疮疮护理质质量管理理办法（一）院院外压疮疮管理患者入院院带入压压疮，病病区责任任护士对对压疮进进行评估估并填写写压疮疮护理记记录单、皮皮肤压疮疮危险评评估表及压压疮上报报、督导

49、导记录表表，采采取积极极的处理理措施，护理部部质控人人员定期期督导并并结合治治疗护理理结果，在当月月的护理理质量评评价中给给予以下下加分奖奖励：1期期压疮痊痊愈，每每例月质质控质量量分加00.1分分，最多多不超过过0.55分；2期期压疮痊痊愈，每每例月质质控质量量分加00.5分分，最多多不超过过1分；3期期、期压疮疮痊愈，每例月月质控质质量分加加1分，本项不不设最高高分。4住院院期间未未愈或11周内出出院或死死亡者，不加分分。（二）院院内难免免压疮的的管理因病情原原因，虽虽经积极极有效的的护理干干预仍旧旧发生压压疮的病病例，由由病区质质控小组组评定后后及时上上报护理理部，申申请难免免压疮复复核

50、、督督导。确确认为难难免压疮疮的病例例，不扣扣罚病区区护理质质量安全全分。（三）院院内皮肤肤压疮的的管理患者住院院期间因因护理不不当出现现压疮，扣除病病区本月月护理质质量安全全分。 二十二二、患者者坠床与与跌倒防防范、报报告及伤伤情认定定制度为了更好好地落实实患者安安全目标标，最大大限度的的减少坠坠床与跌跌倒的发发生，或或患者在在坠床与与跌倒发发生后将将对其伤伤害减少少到最小小，特制制定本制制度。一、做好好患者坠坠床与跌跌倒的预预防（一）针针对引起起坠床与与跌倒的的高危因因素，对对患者进进行坠床床与跌倒倒的危险险评估，并根据据患者的的病情变变化，实实施动态态评估。（二）根根据评估估情况，采取适适当的防防范措施施，高危危患者将将“防跌倒倒”或“防坠床床”标识挂挂于床尾尾处，术术后或长长期卧床床的患者者第一次次下床活活动需由由责任护护士协助助。（三）将将评估情情况与预预防措施施进行详详细记录录。二、患者者坠床与与跌倒的的报告（一）在在第一时时间如实实做好记记录，通通知病区区护士长长。（二）病病区护士士长须在在24小小时内电电话上报报护理部部，一周周内组织织全科护护理人员员进行讨讨论，分分析事件件发生的