二尖瓣环心内膜与心外膜途联合消融治疗室心动过速教学课件

1、二尖瓣环心内膜与心外膜途联合消融治疗室心动过速教学课件二尖瓣环心内膜与心外膜途联合消融治疗室心动过速教学课件病例报告男性，37岁；心悸、胸闷7月余入院；多次心电图、动态心电图检查示频发PVCs，短阵及持续性VT，PVCs、VT总数39672次/24h；服倍他乐克等药物治疗无效；各种生化检查、X线胸片等均正常；超声心动图示左心室舒张末期内径54mm，左心室射血分数（LVEF）52%。 第2页，共25页幻灯片。病例报告男性，37岁；第2页，共25页幻灯片。入院时心电图 aVF aVL aVR V1 V2 V3 V6 V5 V4 第一次手术前PVCs、VT发作时的体表12导联心电图特征aVRaVLa

2、VFV1V6V5V4V2V3第3页，共25页幻灯片。入院时心电图 第一次手术前PVCs、VT发作时的第一次射频消融术情况 患者入院经适当的术前准备后行心脏电生理检查及射频消融术：常规标测导管；经右股动脉放置温控消融导管至左心室，采用激动顺序标测结合起搏标测；第4页，共25页幻灯片。第一次射频消融术情况 患者入院经适当的术前准备后行心脏电生理第一次射频消融术情况在二尖瓣环前侧壁约1.5点钟处标测到领先PVCs/VT的QRS波群约33ms的心室电位；此处起搏的QRS波群与自发PVCs/VT的QRS波群11导联相同；此处试放电约14sPVCs/VT消失，巩固放电180s，随后在其四周补点放电，未见P

3、VCs/VT；但静滴异丙肾后再现频发PVCs，随后在第一个靶点周围反复标测、试放电无效，放弃继续消融。 第5页，共25页幻灯片。第一次射频消融术情况在二尖瓣环前侧壁约1.5点钟处标测到领先第一次射频消融术后情况当天心电监护见频发PVCs，未见短阵及持续VT；次日PVCs消失；观察3天，未见PVCs及VT予出院。门诊随访，1个月时未见PVCs及VT；1.5个月时又出现反复无休止性VT，故再次收住院行射频消融术。第6页，共25页幻灯片。第一次射频消融术后情况当天心电监护见频发PVCs，未见短阵及第二次入院ECG V1V6V5V4V2V3aVRaVLaVF第7页，共25页幻灯片。第二次入院ECG V

4、1V6V5V4V2V3aVRaV第二次标测与消融方法第8页，共25页幻灯片。第二次标测与消融方法第8页，共25页幻灯片。第二次标测与消融方法aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABLRFon第9页，共25页幻灯片。第二次标测与消融方法RFon第9页，共25页幻灯片。第二次标测与消融方法aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABL二尖瓣环心内膜放电消融VT消失后，静脉滴注异丙肾上腺素后再现同形PVCs第10页，共25页幻灯片。第二次标测与消融方法二尖瓣环心内膜放电消融VT消失后，静脉第二次标测与消融方法PVCs的QRS波群起始段有类“波，时限达72ms，R波峰时间103ms，RS时间达

5、153ms， 考虑心外膜（冠状静脉窦）起源VT/PVCs；经冠状静脉窦行心外膜标测，在近心大静脉标测到PVCs的心室电位领先体表心电图QRS波34ms，其领先程度与心内膜消融导管相同，窦性心律时可见小A大V；此处起搏的QRS波群与PVCs体表心电图12导联相同A V第11页，共25页幻灯片。第二次标测与消融方法PVCs的QRS波群起始段有类“波，RAO30RAO30 LAO45 LAO45 二尖瓣环心外膜有效靶点X线影像特征及其与心内膜及左冠状动脉分支的关系ABCDABL1ABL2ABL2ABL1ABL2ABL2CS第12页，共25页幻灯片。RAO30RAO30 LAO45 LAO45 二心内

6、膜与心外膜起搏的比较aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABLaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABL自发PVCs心外膜起搏心内膜起搏第13页，共25页幻灯片。心内膜与心外膜起搏的比较自发PVCs心外膜起搏心内膜起搏第14页，共25页幻灯片。第14页，共25页幻灯片。第二次标测与消融方法aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABLRFon第15页，共25页幻灯片。第二次标测与消融方法RFon第15页，共25页幻灯片。第二次标测与消融方法心内膜消融靶点 冠状静脉窦(心外膜)消融靶点 消融导管 EnSite3000NavX三维标测系统的心内膜与心外膜消融靶点第16页，共25页幻灯

7、片。第二次标测与消融方法心内膜消融靶点 冠状静脉窦(心外膜)消讨 论第17页，共25页幻灯片。讨 论第17页，共25页幻灯片。讨 论第18页，共25页幻灯片。讨 论第18页，共25页幻灯片。讨 论第19页，共25页幻灯片。讨 论第19页，共25页幻灯片。讨 论约530 的VT患者，经心内膜消融无效或心内膜标测到PVCs/VT最早激动点，反复放电无效，或短暂成功后又恢复；尤其PVCs/VT的QRS波起始粗顿，类似预激综合征的预激波称假预激波34 ms，R峰时间85 ms，RS时间121 mS时。 第20页，共25页幻灯片。讨 论约530 的VT患者，经心内膜消融无效或心内膜第21页，共25页幻灯

8、片。第21页，共25页幻灯片。心外膜消融PVCs/VT的途径心脏静脉；经主动脉窦内；经左心耳；经心包穿刺；开胸心外膜；如在心外膜消融部分有效或消融后仍发作，可再回到心内膜消融。内外膜联合消融可以消除一些部位较深的病灶或内、外膜之间的折返。第22页，共25页幻灯片。心外膜消融PVCs/VT的途径心脏静脉；第22页，共25页幻心外膜消融PVCs/VT消融导管的选择最好-盐水灌注导管，以防阻抗升高；也可选择冷冻消融导管；普通温控或非温控消融导管在较细的心脏静脉内不能放电，也不宜在经心包穿刺行心外膜消融患者应用。第23页，共25页幻灯片。心外膜消融PVCs/VT消融导管的选择最好-盐水灌注导管，心脏静脉途径消融PVCs/VT存在的缺陷室速起源点轻度偏离心脏静脉或位于室间隔深部，则从心脏静脉内消融有解剖学上的局限性；因为电极的冷却效应不佳而出现早期阻抗升高以致难以达到较好效