格睿特高级中学2022年春季高中心理健康调查问卷

1、格睿特高级中学2022年春季高中心理健康调查问卷学校 填空题 *_您的姓名： 填空题 *_您的性别： 单选题 *男女班级 填空题 *_身份证号码 填空题 *_出生年月 填空题 *_年级 单选题 *高一高二高三问卷一 指导语：请根据最近一个月来你个人的感受和想法，在每一个题项上指出你感受到或想到某一特定想法的频率，尽量凭第一反应作答。请选择相应的频率。A1 一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A2 感觉无法控制自己生活中重要的事情。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A3 感到紧张不安和压力。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A4 成功地处理恼人的生活麻烦。 单选题

2、*从不偶尔有时常常总是A5 感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A6 对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A7 感到事情顺心如意。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A8 发现自己无法处理所有自己必须做的事情。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A9 有办法控制生活中恼人的事情。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A10 常觉得自己是驾驭事情的主人。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A11 非常生气,因为很多事情的发生是超出自己所能控制的。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A12 经常想到有些事情是自己必须完成的。 单选题 *从不偶

3、尔有时常常总是A13 常能掌握时间的安排方式。 单选题 *从不偶尔有时常常总是A14 常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们。 单选题 *从不偶尔有时常常总是问卷二 指导语：这是一份有关社会支持的调查。请根据你自身与各个项目所描述情况相符合的程度进行选择。答案没有好坏之分，根据自己实际情况做出选择。B1 大多数同学都很关心我。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B2 面对两难的选择时，我会主动向他人寻求帮助。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B3 当有烦恼时，我会主动向家人、亲友倾诉。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B4 我经常能得到同学、朋友的照顾和

4、支持。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B5 当遇到困难时，我经常会向家人、亲友寻求帮助。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B6 我周围有许多关系密切、可以给与我支持和帮助的人。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B7 在我遇到问题时，同学、朋友会出现在我身旁。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B8 在困难的时候，我可以依靠家人或亲友。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B9 我经常从同学、朋友那里获得情感上的帮助和支持。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B10 我经常能够得到家人亲友的照顾和支持。 单选题 *不符合有点不符合

5、不确定有点符合符合B11 需要时，我可以从家人和亲友那里得到经济支持。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B12 当遇到麻烦时，我通常会主动寻求别人的帮助。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B13 当我生病时，总能得到家人、亲友的照顾。不符合 单选题 *有点不符合不确定有点符合符合B14 当有烦恼时，我会主动向同学、朋友倾诉。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B15 在我遇到问题时，家人、亲友会出现在我身旁。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B16 我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合B17

6、当遇到困难时，我经常会向同学、朋友寻求帮助。 单选题 *不符合有点不符合不确定有点符合符合问卷三 指导语：在过去的两周里 , 你的生活中以下症状出现的频率有多少？请你仔细阅读每一句话，选择符合自己实际情况的答案，无分对错。C1做事时提不起劲或没有 单选题 *没有好几天一半以上时间几乎每天C2 感到心情低落, 沮丧或绝望。 单选题 *没有好几天一半以上时间几乎每天C3 入睡困难、睡不安或睡得过多。 单选题 *没有好几天一半以上时间几乎每天C4 感觉疲倦或没有活力。 单选题 *没有好几天一半以上时间几乎每天C5 食欲不振或吃太多。 单选题 *没有好几天一半以上时间几乎每天C6 觉得自己很糟或觉得自

7、己很失败，或让自己、家人失望。 单选题 *没有好几天一半以上时间几乎每天C7 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时。 单选题 *没有好几天一半以上时间几乎每天C8 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去。 单选题 *没有好几天一半以上时间几乎每天C9 用某种方式伤害自己的念头。 单选题 *没有好几天一半以上时间几乎每天问卷四 指导语：这是一份有关父母教养方式的调查。请你仔细回想成长过程中父母对待你的方式并以此来作答，下面的题目是描述自己与父母的关系的句子，由于每个人与父母的关系都有所不同，所以答案没有对错之分，按实际情况回答即可，选择符合自己实际情况

8、的答案。D1 父/母亲常以一种使我很难堪的方式对待我。 单选题 *从不有时经常总是D2 父/母亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。 单选题 *从不有时经常总是D3 即使是很小的过错，父/母亲也惩罚我。 单选题 *从不有时经常总是D4 父/母亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。 单选题 *从不有时经常总是D5 父/母亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。 单选题 *从不有时经常总是D6 我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。 单选题 *从不有时经常总是D7 我觉得父/母亲尽量使我的生活更有意义和丰富多彩。 单选题 *从不有时经常总是D8 当遇到不顺心的事时，我能感到父/母亲在尽量鼓励我

9、，使我得到安慰。 单选题 *从不有时经常总是D9 父/母亲总试图鼓励我，使我成为佼佼者。 单选题 *从不有时经常总是D10 父/母亲赞美我。 单选题 *从不有时经常总是D11 我觉得与父/母亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。 单选题 *从不有时经常总是D12 当我做的事情取得成功时，我觉得父/母亲很为我自豪。 单选题 *从不有时经常总是D13 我能通过父/母亲的言谈、表情感受到他们很喜欢我。 单选题 *从不有时经常总是D14 父/母亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情，因为他们害怕我会出事。 单选题 *从不有时经常总是D15 父/母亲要求我回到家里必须得向他们说明我在外面做了什么事。 单选

10、题 *从不有时经常总是D16 父/母亲总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子。 单选题 *从不有时经常总是D17 我觉得父/母亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。 单选题 *从不有时经常总是D18 父/母亲对我该做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。 单选题 *从不有时经常总是D19 我觉得父/母亲干涉我做的任何一件事。 单选题 *从不有时经常总是D20 父/母亲常常允许我到我喜欢去的地方，而又不会过分担心。 单选题 *从不有时经常总是D21 我希望父/母亲对我正在做的事不要过分担心。 单选题 *从不有时经常总是问卷五 指导语:过去12个月内，你和你的家庭是否发生过下列事件? 请仔

11、细阅读下列每个项目，如某事件发生过，请根据事件给你造成的苦恼程度选择相对应的答案；如果事件未发生，选择事件未发生即可。E1 被人误会或错怪 单选题 *未发生无影响轻度影响中度影响重度影响极重影响E2 受人歧视冷遇 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E3 考试失败或不理想 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E4 与同学或好友发生纠纷 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E5 生活习惯（饮食、休息等）明显恶化 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E6 不喜欢上学 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E7 恋爱不顺利或失恋 单选题 *未

12、发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E8 长期远离家人不能团聚 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E9 学习负担重 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E10 与老师关系紧张 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E11 本人患急重病 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E12 亲友患急重病 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E13 亲友死亡 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E14 被盗或丢失东西 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E15 当众丢面子 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E1

13、6 家庭经济困难 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E17 家庭内部有矛盾 单选题 *未发生过发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E18 预期的评选（如三好学生）落空 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E19 受批评或处分 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E20 转学或休学 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E21 被罚款 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E22 升学压力 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E23 与人打架 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E24 遭父母打骂 单选题 *未发生

14、过无影响轻度影响中度影响重度影响E25 家庭给你施加学习压力 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E26 意外惊吓、事故 单选题 *未发生过无影响轻度影响中度影响重度影响E27 如有其他事件请说明 填空题 *_问卷六指导语：下面有8条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据你最近一个月的实际感觉，做出相应选择。目前主要的睡眠情况的自评，请根据自觉症状的程度做出选择。F1 入睡时间(关灯后到睡着的时间) 单选题 *A、没问题B、轻微延迟C、显著延迟D、延迟严重或没有睡觉F2 夜间苏醒 单选题 *A、没问题B、轻微影响C、显著影响D、严重影响或没有睡觉F3 比期望的时间早醒 单选题 *A、没问题B、轻微提早C、显著提早D、