肾病肾小管生理及临床课件

1、肾病肾小管生理及临床课件肾病肾小管生理及临床课件肾小管生理肾小管生理 各段肾小管的标准化命名近曲小管 近直小管 髓袢降支细段 髓袢升支细段 髓袢升支粗段 远曲小管 连接管 皮质集合管 外髓集合管 内髓集合管 近端小管 髓袢 集合管系统 (国际生理科学联合会, 1988) 各段肾小管的标准化命名近曲小管 近直小管 髓袢降支细段 肾小管的大致分工近端小管: “主要重吸收者”髓袢: “另一主要重吸收者” 和 “渗透压梯度建立者”髓袢后小管系统: “精细调节者” 肾小管的大致分工近端小管: “主要重吸收者” 肾小管的转运方式扩散（Diffusion）：小分子物质顺电化学梯度经细胞膜上特殊的通道进出细胞

2、 易化扩散 (Facilitated diffusion)：物质借助特殊细胞膜蛋白协助进行的扩散，受膜蛋白种类和数量限制，具有特异性、易饱和性和可竞争性等特点 初级主动转运 (Primary active transport)：是指物质在膜蛋白帮助下，直接利用三磷酸腺苷（ATP）裂解产生的能量，逆电化学梯度进入细胞膜另一侧 肾小管的转运方式扩散（Diffusion）：小分子物质顺 肾小管的转运方式次级主动转运 (Secondary active transport): 物质利用协同转运的另一物质 “下山”运动所产生的能量进行逆电化学梯度转运。根据与功能物质转运方向的异同，次级主动转运可分为反向

3、转运和共转运两种。 K+Na+间质管腔（1 active）Na+G（2 active）G（facilitated diffusion） 肾小管的转运方式次级主动转运 (Secondary ac 肾小管的转运方式内吞 (Endocytosis): 细胞外物质与细胞表面特异性受体结合后，引起细胞膜逐渐内陷，形成包绕细胞外物质的膜性结构，并完全脱离入细胞液内。携拉 (Solvent drag): 当细胞膜上的通道足够大时，水的流动会带动所含的各种小分子物质朝同一方向运动。 肾小管的转运方式内吞 (Endocytosis): 细胞 最大转运量和肾阈的概念对于需要膜蛋白协助转运的物质，膜蛋白数量有限，转

4、运速度存在最大值。物质在单位时间内的最大转运量称为该物质的最大转运量。随着血浆中某物质浓度的上升，滤出的该物质增加，超过了该物质的最大转运量，该物质开始出现于尿液中。尿液中开始出现某物质所需的最低血浆浓度称为该物质的肾阈。 最大转运量和肾阈的概念对于需要膜蛋白协助转运的物质，膜蛋 肾的浓缩稀释机制肾髓质渗透压梯度的建立和保持（逆流倍增和逆流交换机制）抗利尿激素的作用前列腺素、心房利尿钠肽等物质对抗利尿激素的拮抗作用 肾的浓缩稀释机制肾髓质渗透压梯度的建立和保持（逆流倍增和30 C40 C30 C30 C40 C50 C60 C70 C80 C40 C50 C60 C70 C80 C32 C 什

5、么是逆流倍增？30 C40 C30 C30 C40 C50 C 肾髓质渗透压梯度的建立 逆流倍增体系 肾髓质渗透压梯度的建立 逆流倍增体系髓袢降支和升支对水、盐通透性的差异是梯度建立的表现形式梯度建立的能量来自髓袢升支对盐的主动重吸收 肾髓质渗透压梯度的建立3006009001200NaClNaClH2OH2O髓袢降支和升支对水、盐通透性的差异是梯度建立的表现形式 肾髓袢升支对水不通透对钠离子通透尿素循环 尿素循环在渗透压梯度中的作用内髓间质离子组成与浓缩的尿液离子组成比较内髓间质离子组成（mOsm/L）浓缩尿液离子组成（mOsm/L）尿素：约650尿素：约700Na+ + Cl-：约750非

6、尿素离子（Na+、Cl-、K+、尿酸盐、肌酐等）：约700髓袢升支对水不通透对钠离子通透尿素循环 尿素循环在渗透压梯 抗利尿激素的作用ADH由下丘脑分泌，其产生受中枢渗透压感受器和外周容量感受器的共同调控ADH能增加远端小管和集合管对水的通透性，促进水的重吸收，使尿液得以浓缩ADH产生不足或肾小管对ADH敏感性下降是引起尿崩症的常见原因14009006003001200H2O3003001400XH2OADH 抗利尿激素的作用ADH由下丘脑分泌，其产生受中枢渗透压感Distal convuluted tubule1%Distal convuluted tubule1.026（老年人1.020）

7、尿渗透压净水清除率（25至120ml/h)远端小管功能测定尿比重肾小管酸中毒肾小管酸中毒原发性：与遗传有关，为常染色体显性遗传继发性病 因原发性：与遗传有关，为常染色体显性遗传病 因肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、肾积水、部分肾病综合症、肾小管坏死恢复期、肾淀粉样变、海绵肾、肾小管囊性变、特发性尿钙增多症等结缔组织病或免疫性疾病：SLE，结节病，干燥综合征，慢活肝，冷球蛋白血症，高丙球血症等。继发性RTA上述疾病大多引起远端型（I型）继发性RTA上述疾病大多引起远端型（I型）先天及遗传性病变：肾性Fanconi综合征，肝豆状核变性，胱氨酸贮积症，糖元贮积病等。此类疾病多引起远端型中毒：两性霉素B，磺胺

8、，甲苯，锂，重金属（铅，镉等），四环素，醋唑磺胺和VitD中毒，这类病变大多为近端型。 （但棉子油引起远端）先天及遗传性病变：肾性Fanconi综合征，肝豆状核变性，胱内分泌代谢病：甲旁亢，低蛋白血症，营养不良，低钾血症，VitD缺乏症等，这些病变多引起远端型肿瘤：多发性骨髓瘤等，可引起近端和远端型其它：肝硬化，紫绀型先天性心脏病，盐类皮质激素不足等内分泌代谢病：甲旁亢，低蛋白血症，营养不良，低钾血症，Vi临 床 表 现临 床 表 现1.酸中毒：表现为乏力，厌食，恶心，呕吐及生长迟缓等2.低血钾：由于肾小管泌H+ ,以致K+代替H+与Na+交换而尿K+ ，加上血Na+低和血容量的减少致继发性醛

9、固酮增多也使尿K+增多，从而血K+降低，低K+的表现有肌痛，心律失常及缺钾引起肾小管病变。临床症状：复杂多样，不全型者可无明显症状，完全型者一般可归结为四组症状。1.酸中毒：表现为乏力，厌食，恶心，呕吐及生长迟缓等临床症状3.高尿钙、低血钙：结石、抽搐等4.肾功能不全3.高尿钙、低血钙：结石、抽搐等4.肾功能不全肌病麻痹型：肌无力，发作性肢体麻痹瘫痪甚至卧床不起。常为逐渐起病，多于夜间发作，呈多称性四肢乏力，以下肢为重，补钾后可好转。骨关节疼痛型：腰痛，关节痛，足跟痛，以负重骨好发，腰、背、髋、下肢等处最甚。活动时加剧而被迫卧床，骨X线可见骨质疏松，自发性或病理性骨折，典型者呈多发性，对称性，

10、假性骨折。（二）起 病 方 式根据某种较突出的临床表现，常见以下起病方式：肌病麻痹型：肌无力，发作性肢体麻痹瘫痪甚至卧床不起。常为逐渐多尿：多尿、烦渴、多饮手足搐搦症：多于劳累、激动、紧张及过度换气时诱发，注钙剂有效。心律失常型：传导阻滞，早博，心动过速，补钾后好转。尿石，绞痛型：排石、疼痛、无尿等。尿路平片可见肾结石、钙化。多尿：多尿、烦渴、多饮慢性酸中毒型：乏力、厌食、恶心、呕吐、头晕、胸闷等。血尿或蛋白尿型：少量小分子蛋白尿，也有血尿起病的。肾功能不全型：恶心、呕吐、贫血、水肿、高血压等。慢性酸中毒型：乏力、厌食、恶心、呕吐、头晕、胸闷等。按有无全身酸中毒：分完全型和不完全型。前者有全身

11、酸中毒，血PH ，后者则无。 仅在某种条件下显示RTA。按发病年龄：分幼年型和成人型。前者在婴儿时发病，又称早发型，后者于成年发病，故又称迟发型。（三）临床分类与分型从不同角度出发，有多种不同分法：按有无全身酸中毒：分完全型和不完全型。前者有全身酸中毒，血P按有无原发病因：分原发和继发型。前者无明确原发病因可找，后者有原发病按病变部位：分远端和近端型按有无原发病因：分原发和继发型。前者无明确原发病因可找，后者型：（远端型，经典型，梯度型），主要是远端小管泌H+下降，管腔液与血液间不能建立正常 H+ 梯度，但近端小管重吸收HCO3 正常，HCO3 肾阈正常。型：（近端型，失漏型）主要系近端小管重

12、吸收HCO3下降，肾阈下降，泌 H+下降，可伴多种近端小管功能障碍。型：（伴有HCO3失漏的远端型）。型：系因远端小管泌H+和K+均下降，多伴慢性肾功能不全（GFR20ml/min），且有小管间质病变，肾素、醛固酮分泌不足。6.按病理生理和病变部位综合分为六型：（大致分四型）型：（远端型，经典型，梯度型），主要是远端小管泌H+下降，高血氯性酸中毒电解质紊乱小管功能损害表现小球功能基本正常氯化铵负荷试验尿PH6, 尿HCO3 -升高，尿NH4 +下降（四）实验室检查高血氯性酸中毒（四）实验室检查尿排酸量尿可滴定酸NH4HCO3正常人HCO3很低， 尿HCO3可反应近端小管重吸收能力可滴定酸（20

13、mmol/L)及尿氨(40mmol/L)可反应远端小管泌氢能力尿排酸量尿可滴定酸NH4HCO31.酸负荷试验肾小管酸化功能试验 主要用于不全型、远端型。（有肝病者用CaCL2=2mEg/Kg）原理：外加氯化氨0.1g/kg，以致机体产生酸中毒，若小管功能正常，则动用泌H产NH3及回吸收碱等机制，达到酸化尿液，排出酸性物质。，如尿PH仍高于5.5则为远端小管酸中毒（二）诊 断 试 验发现上述线索或不全型者可作下列试验以明确诊断：1.酸负荷试验肾小管酸化功能试验 主要用于不全型、远端2.碱负荷试验：肾小管碳酸氢根重吸收排泄试验。主要对型RTA诊断。原理：正常成人肾小管重吸收HCO3肾阈（即尿HCO

14、3出现的最低血 HCO3值）约为25-26mEq/L，当注NaHCO3使血浓度升至26-28 mEq/L时，肾小管重吸收达最高值，血NaHCO3小于此值时， 滤过NaHCO3全被肾小管重吸收（近端85-90，远端10-15），尿HCO3为“0”2.碱负荷试验：肾小管碳酸氢根重吸收排泄试验。主要对型RT（1） 静脉法（2） 口服法：滤过 的部分排泄=(正常人尿尿 为“0”，滤过尿 部分排泄为“0”，RTA时大于15为近端型，小于5为远端型，5-10为型。)方 法：尿HCO3SCr血HCO3尿Cr （1） 静脉法方 法：尿HCO3SCr血与尿毒症酸中毒（也称肾小球性）（见表1）型与型鉴别（见表2）

15、起病方式的鉴别（见表3）(三) 鉴 别 诊 断与尿毒症酸中毒（也称肾小球性）（见表1）(三) 鉴 别 发生原理肾小管排泄H+或重吸收HCO3-障碍（小管病变）主要为GFR下降致酸性代谢产物潴留，可伴肾小管排泌H+和NH4+减少（小球）临床表现低钾肌病，低钙抽搦，多尿，尿崩，骨痛骨病尿石绞痛，生长滞缓等。浮肿、高血压、蛋白质尿、血尿、贫血，也可有肾性骨病血液 改变HCO3-或CO2CPPHBUN、Cr正常，后期可CL-N或Na+N或N或K+（型）N或Ca+N或PN或AgN尿液PH多偶可NCa+N或N或P-3N或RTA尿毒症酸中毒表1 RTA与尿毒症酸中毒比较发生原理肾小管排泄H+或重吸收HCO3

16、-障碍（小管病变）主发病原理远端泌H+ ，尿酸化功能近端重吸收HCO3-，肾HCO3-阈值降低临床表现性别女性多（80%）男性多骨病多见少见生长停滞少见较多低钾肌病多见少见肾结石多见少见尿液PH不论血HCO3-高低，均大于6.04.5-7.8，随血HCO3-水平而异Ca+NPN无常见血液K+或N或Ca+或NNPNX线肾钙化，肾结石，骨异常多见均较少见酸负荷试验尿PH6.0可 6.0碱负荷试验 5%15%排泄率治疗NaHCO3用量（mEq/kg） 310对碱基疗效差，需要用枸橼酸盐等好I型II型检查糖或氨基酸表2 RTA I型与II型比较发病原理远端泌H+ ，尿酸化功能近端重吸收HCO3-起病方

17、式易被误诊疾病鉴别要点1.肌痛，麻痹型周麻有水，电解质紊乱，发作后仍有低K+代酸和碱性尿，活动性骨痛2.骨骼疼痛型类风关或风湿性关节炎有水，电解质及酸碱紊乱，骨X线示骨软化症。3.慢性酸中毒其它酸中毒尿PH不能随血PH的降低而变得更酸（即分离现象）4.多尿尿崩症尿崩症伴低K+及酸中毒，对ADH无明显反应5.手足搐搀型神经官能症有水、电解质及酸碱失衡6.心律失常冠心病、心肌炎同“5”7.尿石、绞痛型尿石症同“5”8.血尿或蛋白尿型小球性蛋白尿，其它原因蛋白尿小管性蛋白尿（盘状）9.肾功能不全型肾炎、尿毒症酸中毒程度超过肾功能受损程度，尿量多，血压不高等，血CL升高，尿PH 表3 RTA临床起病的

18、鉴别要点起病方式易被误诊疾病鉴别要点1.肌痛，麻痹型周麻有水，电解质治 疗治 疗（一） 去除原发病：对继发性者，及时去除原发病好治疗肾盂肾炎，慢性肝病，SLE，防治重金属及药物中毒等。（二） 纠正酸中毒：这是治疗本病的关键。包括去除原发病，纠正酸中毒，补充电解质，治疗骨病及对症处理等（一） 去除原发病：对继发性者，及时去除原发病好治疗肾盂1 枸橼酸合剂：传统的Albright Sol枸橼酸140g，枸橼酸钠98.0g，加水至1000ml，2030ml，Tid。低血钾明显者，可在上述溶液加入枸橼酸钾96g，可用枸橼酸钾合剂（枸钾200.0g，枸钠或钙300.0g，加水至1300ml，每ml溶液含K+ 1.03mEq）60ml日，分服。也可单用枸钾10 2030ml口服3日。1 枸橼酸合剂：传统的Albright Sol枸橼酸142 NaHCO3：对近端型有效。常用量612g日。碱基用量根据血PH、HCO3-及尿钙而调整。（1）血HCO3-维持在1822mEqL为宜；（2）尿钙排出量是一个敏感的指标，一般应保持在2mgkgd以下。 骨痛改善，血AKP降低