冠脉造影基础课件

1、冠脉造影基础冠脉造影基础心脏血管1.心的动脉起于主动脉左、右窦 左冠状动脉 Left Coronary Artery 前降支(left anterior descending) 回旋支(left circumflex) 右冠状动脉 Right Coronary Artery 后降支(posterior descending artery) 左室后支 Posterior Left Ventricular Branch心脏血管1.心的动脉起于主动脉左、右窦左主干(LM) 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，长数毫米至数厘米，然后分为左前降支和左回旋支，有时发出第三支血管，即中间支。左主

2、干(LM) 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或左前降支（LAD）沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降支成角越锐利。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。左前降支（LAD）沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖左回旋支(LCX)绕向后于左心耳下到达左房室沟。钝缘支： 1-4支。绝大多数情况下第一钝缘支较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。后降支：约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50

3、%的窦房结动脉分支来源于左回旋支。左心房支：提供大多数心房血供。左回旋支(LCX)绕向后于左心耳下到达左房室沟。右冠状动脉(RCA） 起源于右冠窦中部，或发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血管至后室间沟。圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。右冠状动脉(RCA） 起源于右冠窦中部，或发自近主动脉右冠状动脉锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支： a. 后降支：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支：进入心肌呈U型，然后

4、下行至心尖时发出12分支供应左心室后部。右冠状动脉锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。胸肋面胸肋面膈 面膈 面Left coronary distributionDominant LCXWrap-around LADLeft coronary distributionDomi冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结

5、动脉22.左心房支冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段Coronary AnomalyCoronary Anomaly第二部分冠脉造影基础第二部分冠脉造影仍是诊断CHD的“金标准”是PCI操作技术的基础经动脉系统操作：有血栓栓塞风险导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险需引导导丝前引，有损伤血管的风险需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险导管直接进出血液循环系统，有感染风险需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险冠脉造影仍是诊断CHD的“金标准”冠脉造影的基本步骤（1）操作准备消毒、铺巾、准备心电压力连接穿刺、鞘管准备导管（肝素水）冲洗急救药物准备三联三通准备冠脉造

6、影的基本步骤（1）操作准备穿刺外周动脉，插入鞘管股动脉桡动脉肱动脉（应严格指征）前送导管至升主动脉的根部需导丝引导避免操作阻力避免进入沿途动脉分支抽血排气，监测压力冠脉造影的基本步骤（2）穿刺外周动脉，插入鞘管冠脉造影的基本步骤（2）Seldinger technique Seldinger technique How to do a proper groin stick?Good punctureHigh PunctureHow to do a proper groin stickRadial artery punctureRadial artery puncture导管进入左右冠脉口规律手

7、法：“螺丝钉原则”特殊例外：升主动脉扩张时避免注入气体和血栓避免压力嵌顿推注对比剂造影清晰显像而对比剂最少持续推注对比剂3心动周期多体位投照，充分显露病变部位和各段血管严密观察ECG和血压、心率变化冠脉造影的基本步骤（3）导管进入左右冠脉口冠脉造影的基本步骤（3）撤出造影导管血压、心率稳定再撤缓慢均匀拔出鞘管，加压包扎压动脉而非静脉压住动脉穿刺点部位而非其它部位观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无血肿冠脉造影的基本步骤（4）撤出造影导管冠脉造影的基本步骤（4）冠脉造影的规范操作要点（1）操作准备消毒、铺巾，须符合无菌原则压力连接排水：应从“中央”向外排须用肝素水冲洗鞘、导管等三联三通联

8、接至压力、肝素盐水和造影剂穿刺外周动脉准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低尽量一针见血避免穿透血管后壁鞘管导丝无阻力送入冠脉造影的规范操作要点（1）操作准备前送造影导管至主动脉根部透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内避免左冠一次进入冠脉左主干口内撤导丝、抽回血、接压力、排气体导管进入冠脉口在冠脉口左前斜位进（LAO 45o）规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外）操作轻柔，无阻力避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅冠脉造影的规范操作要点（2）前送造影导管至主动脉根部冠脉造影的规范操作要点（2）推注造影剂造影应快速而短暂（ 3

9、心动周期）应有造影剂从冠脉口反溢应多个标准体位投照，显全冠脉解剖严密观察心率、血压和心电图的变化造影剂总量不能过多冠脉造影的规范操作要点（3）推注造影剂造影冠脉造影的规范操作要点（3）撤出导管“螺丝钉原则” （逆钟向撤出）匀速缓慢撤出，防导管打结拔除鞘管，加压包扎压住动脉穿刺点包扎先紧后松股动脉血肿发生率很高桡动脉血肿也不少见严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动冠脉造影的规范操作要点（4）撤出导管冠脉造影的规范操作要点（4）造影体位选择：充分暴露病变常规体位：RCA：LAO45o：近、中、远段病变 Ap-Cranial：开口和远端病变 RAO30o：中段病变LCA：LAO45oCranial Ca

10、udal APCranial Caudal RAO30oCranial Caudal特殊体位：常规体位的“变异”造影体位选择：充分暴露病变常规体位：左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra）20左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra）20冠脉造影基础正位（AP）+头位（Cra）正位（AP）+头位（Cra）冠脉造影基础右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）冠脉造影基础左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、冠脉造影基础后前位（AP）+ 足位（Cau） 20后前位

11、（AP）+ 足位（Cau） 20右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）冠脉造影基础左前斜（LAO） 45左前斜（LAO） 45冠脉造影基础Radial artery punctureAL, VL, GL, XB, EBU规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外）计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.RCA - 正常特殊类型的冠脉病变冠脉痉挛起源于右冠窦中部，或发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反

12、。计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.前降支(left anterior descending)注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅冠脉狭窄程度的表示法后前位（AP）+ 足位（Cau） 20后前位（AP）+ 足位（Cau） 20规律手法：“螺丝钉原则”需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险回旋支(left circumflex)15 RAO, 20 Ca后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 Radial artery puncture后前位（AP）+冠脉造影基础How to define left coronary arte

13、ry pay attention to septal branches:RAO view of LCALAD runs horizontally on the upper border of heart. LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with D. Finding out the septal branches may helpLAO view of LCALAD runs from the top middle to the bottom. LCX is on the right side and runs horizontally

14、 and finally take its course down . How to define left coronary arLADOMOM1 or Ramus ? LCXSeptalLADOMOM1 or Ramus ? LCXSeptalLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADLMLCXOMLADLMLADDiagOMLCXLADDiagOMLCXLMLAD?LMLAD?RCAPLVPDARCAPLVPDARCAPDAAMPLVRCAPDAAMPLVRCAPDAPLVAMRCAPDAPLVAM

15、Suggested angulation for coronary angiogram4. 25 LAO, 30 Ca5. 15 RAO, 20 Ca6. 20 LAO, 30 Cr1. 30 LAO2. 30 RAO3. 30 LAO, 30 Cr7. 15 RAO, 20 Ca8. 10 RAO, 40 Cr9. 10 RAO, 40 CrSuggested angulation for coron冠状动脉造影结果的分析一、血管及病变部位的确定冠状动脉造影结果的分析一、血管及病变部位的确定左前降支病变左前降支病变对角支病变对角支病变冠状动脉造影结果的分析二、狭窄程度的测定1.计算机辅助的定

16、量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。2.目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度。冠状动脉造影结果的分析二、狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法冠状动脉造影结果的分析三、冠脉病变形态学分类冠状动脉造影结果的分析三、冠脉病变形态学分类冠脉狭窄程

17、度的表示法血管直径血管横截面积2/3 = 67%1/2 = 50%1/3 = 33%90%75%50%直径法面积法冠脉狭窄程度的表示法血管直径血管横截面积2/3 = 67%投射角度的影响75%25%Limitation of Coronary Angiogram造影60% 狭窄管腔横断面积3.7mm2 95% IVUS 狭窄投射角度的影响75%25%Limitation of C冠状动脉造影结果的分析四、冠状动脉血流分级TIMI血流分级法TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造

18、影剂才使冠状动脉完全显影TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影冠状动脉造影结果的分析四、冠状动脉血流分级TIMI血流分冠状动脉造影结果的分析五、特殊类型病变心肌桥冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛冠状动脉瘘冠脉内血栓冠状动脉造影结果的分析五、特殊类型病变特殊类型的冠脉病变心肌桥 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。特殊类型的冠脉病变心肌桥 仅在收缩期出现某一节段冠状心肌桥收缩期舒张期心肌桥收缩期舒张期特殊类型的冠脉病变冠状动脉瘤样扩张指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。其发生原因为先天性或动脉粥样

19、硬化。特殊类型的冠脉病变冠状动脉瘤样扩张指冠脉直径7mm或冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤冠状动脉瘤特殊类型的冠脉病变冠脉痉挛通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段且远段冠状动脉血管节段无病变特殊类型的冠脉病变冠脉痉挛通常由导管诱发所致。冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后特殊类型的冠脉病变冠状动脉瘘冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。特殊类型的冠脉病变冠状动脉瘘冠状动脉及其分支直接与右心冠状动脉瘘左前降支肺动脉冠状动脉瘘左前降支肺动

20、脉特殊类型的冠脉病变冠脉内血栓表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊特殊类型的冠脉病变冠脉内血栓表现为冠状动脉管腔内一个或冠状动脉内血栓冠状动脉内血栓侧枝循环当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。 侧枝循环当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝:右冠脉左前降支侧枝:右冠脉左前降支侧枝:回旋支右冠状动脉侧枝:回旋支右冠状动脉侧枝:左前降支右冠状动脉侧枝:左前降支右冠状动脉Limitation of Coronary Angiogram 在冠状动脉造影中 “正常段”未必“正常” 冠脉造影

21、不能反映血管壁的信息Limitation of Coronary Angiog冠脉造影中的常见问题原因及对策左冠：导管不能进入原因：升主动脉过宽，导管够不着 主动脉过迂曲，操作性差 在升主动脉夹层的假腔内对策：换大号造影导管（如Jndkins L5，AL2等）， 逆钟向进 换长鞘或改对侧股A或桡A途径，确认假腔右冠：找不着原因：开口异常（高位、前位、左窦内开口）对策：非选择性造影，或AL1-2逐一寻找冠脉造影中的常见问题原因及对策左冠：导管不能进入冠造并发症及预防（1）穿刺血管损伤并发症出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞沿途血管损伤并发症出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞、组织坏死、器

22、质功能受损冠脉损伤并发症夹层、急性闭塞、致心肌缺血梗死、室颤、心脏骤停甚至死亡冠造并发症及预防（1）穿刺血管损伤并发症造影剂推注过多并发症室颤、AVB、低血压休克、心脏骤停操作不当并发症上述血管损伤并发症常与操作不规范有关导管打结、打折、打断等应注意并发症的预防和做好急救工作冠造并发症及预防（2）造影剂推注过多并发症冠造并发症及预防（2）第三部分冠脉造影导管选择第三部分冠脉导管的种类和品牌种类左冠导管右冠导管左、右共用导管（多用于桡动脉）Jndkins L. R特需造影导管：AL1-2，AR1-2 多用途 “桥”造影导管品牌：强生 Cordis、Medtronic等冠脉导管的种类和品牌种类冠造

23、导管的选择依据冠造解剖开口位置：高、低，前、后开口走向：上斜、下斜升主动脉：宽、窄冠脉开口正常位置：Jndkins L、R3.5-4冠脉开口异常开口过高、偏前、走向上斜：AL1-2升主动脉过宽，选Jndkins L、R5开口过低、或下斜走向：多用途？应小心冠造导管的选择依据冠造解剖造影导管的选择主动脉根部的直径（ 增宽、正常、缩小）冠脉开口位置（高低、前后）冠脉开口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求: 同轴性合适外型的导管 足够的管径建议使用6F导管造影导管的选择最重要的要求: 同轴性合适外型的导管同轴调整 未同轴 同轴同轴调整 未同轴 同轴弯曲/头端长度3.04.05.0Judkins左

24、PSP = 第一弯曲S = 第二弯曲头端长度 = P-S距离(cm)弯曲/头端长度3.04.05.0JudkinsPSP = 第弯曲/头端距离Judkins 右SP头端长度 = P-S 距离cm)P = 第一弯曲S = 第二弯曲3.04.05.0弯曲/头端距离Judkins 右SP头端长度 = P-S 距弯曲/头端长度SPT1.02.03.0头端长度 = P-S 距离(cm)P = 第一弯曲S = 第二弯曲T = 第三弯曲Amplatz左冠弯曲/头端长度SPT1.02.03.0头端长度 = P-S弯曲/头端距离TSP1.02.03.0头端长度 = P-S 距离 (cm)P = 第一弯曲S = 第二弯曲T = 第三弯曲Amplatz右冠弯曲/头端距离TSP1.02.03.0头端长度 = P-S 弯曲长度短弯: 适用于向上开口长弯: 适用于向下开口弯曲长度短弯: 适用于向上开口长弯: 适用于向下开口冠脉变异1. RCA -