高血压患者的总体危险评估-吴兆苏课件

1、高血压患者的总体危险评估首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 吴兆苏 第11届中国南方国际心血管病学术会议背 景 多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为 医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并 首次提出了”危险因素“的概念，证实了高血压、血脂 异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用 1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多 危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由 于定义和概念上的混乱，研究结果仅有参考价值 近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病“总体危险” 的概念及其估算方法为多危险因素聚集的机理和防治的 研究提供了一个崭新的理论

2、和实践平台定义和危害性 总体危险的概念 定义：个体所有危险因素致病作用的总和导致该 个体发生该病（或死于该病）的危险程度。 危害：各危险因素的致病作用互相协同，互为因 果，大大加速了心血管病的进程心血管病危险因素有300多种, 最重要的是 高血压 血脂异常（各种） 糖代谢障碍 肥胖 不平衡膳食 吸烟 缺少运动 心理压力 心血管病的危险因素年龄性别高血压高血脂吸烟糖尿病肥胖缺少运动不平衡膳食精神压力心血管病的危险因素高血压高血脂吸烟糖尿病肥胖缺少运动不平衡膳食精神压力我国人群多危险因素 聚集的流行特征Gu D , et al. Circulation.2005;112:658-665. Inte

3、rAsia 研究心血管危险因素: 血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟和超重中国人群危险因素聚集 35-74岁, 2000-2001年多重危险因素聚集明显 增加心血管事件危险高血压合并其他二项危险因素的脑卒中发病率* （中国11省市队列研究） 危险因素组合 人数人年发病率（1/10万） RR无危险因素高血压+高血糖+超重高血压+高胆固醇+高血糖高血压+吸烟+超重高血压+高胆固醇+吸烟高血压+高胆固醇+超重高血压+吸烟+高血糖 6323 292 120 523 292 642 66 59.3 232.8 288.1 519.5 587.5 698.9 1.0 3.9 4.9 8.8 9.9 11.8

4、吴兆苏,等. 中华心血管病杂志.2001;29:246-250.*3年随访结果高血压合并其他危险因素心血管事件增加数比值比(OR) (99% CI)51225612864321684212.9(2.6-3.2)2.4(2.1-2.7)1.9(1.7-2.1)3.3(2.8-3.8)13.0(10.7-15.8)42.3(33.2-54.0)68.5(53.0-88.6)182.9(132.6-252.2)333.7(230.2-483.9)吸烟(1)糖尿病(2)高血压(3)血脂异常(4)1+2+31+2+3+ 4+ 肥胖+ 心理 因素全部危险因素危险比值高血压 + 3个危险因素高血压 OR 从

5、 1.9 增加 至 42.3(20倍) Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-952. OR 从 1.9 增加 至 333.7(175倍) 高血压 + 5个危险因素高血压合并其他多种危险因素导致高心血管病危险*无其他危险=无糖尿病, 不吸烟女性, 50岁,TC=4.0 mmol/L, HDL-C=1.6 mmol/L. 危 险 因 素 数 增 加051015202530354045505-年 CVD 危险+ 60岁+糖尿病+ 男性+ HDL-1 mmol/L+ 吸烟+ TC-7 mmol/L无其他危险3%6%12%18%24%33%44%11012013014

6、0150160170180 SBP (mm Hg)Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.多危险因素增加致病作用的机制多危险因素聚集的致病作用发病危险与危险因素个数呈几何级数相关 发病危险(倍数) 2n （n为危险因素个数）1+12 1+141+1+1 3 1+1+181+1+1+14 1+1+1+11620分钟2分钟半分钟病例示例 多危险因素病例(5年心血管危险)年龄 50 65性别 女 男SBP(mm Hg) 160 160TC(mmol/L) 5.0 5.5 HDL-C(mmol/L) 1.4 1.1吸烟 +糖尿病 +5年CVD危险 3.7%

7、37.1% 60岁女性 70岁男性 舒张压 100mmHg 88mmHg危险因素 无 吸烟、高血脂、 肥胖、IGT10年CVD绝对危险 10% 40%治疗后绝对危险 10%7% 40%26% 绝对危险越高,干预后获益越大(干预难度也大) 5年心血管发病绝对危 险(Framingham模型)每治疗100名患者(5年) 可预防CVD事件数治疗5年,预防1例CVD事件所需患者数(NNT*) 30% 10 10 25-30% 9 11 20-25% 7.5 13 10-20% 6 16 10-15% 5 25 5-10% 2.5 40 2.5-5% 1.25 80 2.5% 120不同发病绝对危险患者

8、治疗的获益 *NNT (Number Needed to Treat), 所需治疗人数BMJ.2000;320:710单因素干预的不足单因素治疗的不足降脂(他汀)治疗后仍有心血管病危险心血管事件危险(%)Kastelein JJP. Eur Heart J. 2005;7:F27-F33.SHEP: 氯噻酮+/-阿替洛尔MRC-O: 双氢氯噻嗪+阿替洛尔Syst-Eur: 尼群地平+依那普利+双氢氯噻嗪PROGRESS: 培哚普利+利尿剂单因素治疗的不足降压治疗后仍有心血管病危险心血管事件危险(%)全人群策略高危多因素干预(10年CVD危险 15%)高危单因素干预(TC 6.2 mmol/L)

9、多危险因素干预策略进一步降低心血管病危险Manuel DG et al. BMJ. 2006;332:659-662.10年死亡减少/ 10万人142+125-131182182-202203-220221-244胆固醇 (mg/dL)四分位收缩压(mm Hg)四分位118118-124132-141245+Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.降胆固醇降血压降血压和降胆固醇的可能获益 (死亡率/10,000 人年)同时防治多种危险因素的重要性多危险因素管理明显降低心血管病危险血压降低10%总胆固醇降低10%+心血管危险降低45%=注

10、意力应该从了解血压和胆固醇转到了解心血管病绝对危险及其决定因素“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.”Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. The level of global risk of CVD should be us

11、ed to decide when to treat, how to treat and how much to treat James H. Moller 应该用心血管病总体危险决定什么时候治疗，怎样治疗和治疗到什么程度 It is timely for terms such as hypertension andhypercholesterolaemia to be removed from ourclinical vocabulary and the next generation ofclinicians should treat risk not risk factors. 现在是将

12、“高血压”和“高胆固醇血症”等从我们的临床词汇中删去的时候了，我们的下一代临床医生应该治疗“危险”，而不是“危险因素”Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. 心血管病总体危险的评估工具国内外有关研究 研 究 观察终点 年龄及基线 彩图新西兰CVD危险研究苏格兰健康调查英国心血管预防指南英国糖尿病前瞻研究德国PROCAM 研究非致死/致死CVD非致死/致死CHD非致死/致死CHD非致死/致死CHD/卒中非致死/致死心梗 35-75 无CVD 28-70 无CVD 35-75 无CVD 糖尿病无CVD 40-65 男性 POCOCK临床研究Framin

13、gham研究欧洲SCORE研究中国11省市前瞻研究中美合作心血管研究致死CVD非致死/致死CHD致死CVD非致死/致死CVD非致死/致死CVD 35-74 35-74 40-65 35-64 无CVD 35-59 无CVD 国外心血管病危险预测工具European SCOREHigh-Risk RegionsLow-Risk RegionsNCEP ATP III Framingham Point ScoreWomenMenNondiabetic MenNondiabetic WomenNational Cholesterol Education Program Expert Panel on

14、 Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; September 2002. NIH publication no. 02-5215. De Backer G et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. JBS 2: Joint British Societies guidelines on

15、 prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Available at . Accessed March 14, 2006.JBS2欧洲10年致死性CVD事件危险（SCORE研究）高危地区低危地区European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14(Supp 2):E1-E40 WHO心血管事件危险估算表(适用亚太地区)发达国家发展中国家WHO/ISH Risk prediction charts, 2002根据中国人群前瞻性队

16、列研究结果发展的预测工具查评分表法年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 体重指数 得分24 02427.9 128 2总胆固醇 得分200 0200 1吸烟 得分 否 0 是 2糖尿病 得分 否 0 是 1缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 男性第一步:评分年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分女性体重指数 得分24 02427.9 128 2总胆固醇 得分200 0200

17、1吸烟 得分 否 0 是 1糖尿病 得分 否 0 是 2收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄 收缩压 体重指数 总胆固醇 吸烟 糖尿病 总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄 (男，58岁) 收缩压(160mmHg) 体重指数(27) 总胆固醇(240mg/dl) 吸烟(吸) 糖尿病(是) 总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：

18、求和武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄 (男，58岁) 4收缩压(160mmHg) 5 体重指数(27) 1 总胆固醇(240mg/dl) 1吸烟(吸) 2 糖尿病(是) 1 总计 14 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第三步：查绝对危险总分 10年ICVD 绝对危险(%)1 0.3 0 0.5 1 0.6 2 0.8 3 1.1 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.3 10 9.7

19、11 12.8 12 16.8 13 21.7 14 27.7 15 35.3 16 44.317 52.6总分 10年ICVD 绝对危险(%)2 0.11 0.2 0 0.2 1 0.2 2 0.3 3 0.5 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.310 9.711 12.812 16.813 21.7男性女性武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901 互联网直接计算法网址：查彩色图法 国人ICVD10 年 发 病 危 险 评 估中国6万人10年队列研究结果高血压的心血管病危险半定量分层其他危险因素和病史 血压(mmHg) 1级高血压 SBP

20、140 159或DBP90 99 2级高血压 SBP160 179或DBP100 109 3级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素 低危 中危 高危1 2个危险因素 中危 中危 很高危3个危险因素或靶器官损害/糖尿病 高危 高危 很高危并存的临床情况 很高危 很高危 很高危引自中国高血压指南2005 影响预后的因素（用于危险分层） 危险因素靶器官损害 糖尿病并存临床情况 收缩压和舒张压水平 男性55 岁 女性65 岁 吸烟 血脂异常 TC 5.7 mmol/l (220 mg/dl) 或 LDL-C 3.6mmol/l (140 mg/dl) 或 HDL-C1.0 (40 mg

21、/dl) 早发心血管病家族史 (一级亲属,发病年龄 50岁) 腹部肥胖: 腰围 男 85cm，女80 cm 或肥胖: BMI28 kg/m2 hs-C反应蛋白3mg/l, 或 C反应蛋白10 mg/l 缺乏体力活动 左心室肥厚 心电图 超声心动:LVMI 或X线 动脉壁增厚 颈动脉超声 IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化性 斑块的超声表现 血清肌酐轻度升高 男性115 113mol/l 女性107124mol/l 微量白蛋白尿 尿白蛋白 30300mg/24h 白蛋白/肌酐比: 男性 22mg/g 女性 31mg/g空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖 11.1mmol/l

22、(200mg/dl) 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏病史 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损(血清肌酐) 男性133 mol/l 女性124 mol/l 蛋白尿(300mg/24h) 外周血管疾病 视网膜病变:出血或 渗出,视乳头水肿引自中国高血压指南2005降低总体危险的措施危险因素可干预性评估的10条标准 人群患病率高 前瞻性研究资料一致性好 独立相关性，相关程度高（反映致病强度） 能提高预测能力 生物学机制可信性高 有标准化测定方法 干预价格低廉 可预防（可改变性） 干预效果的随机研究证据足 干预的效价比高高血压 吸烟血脂异常糖尿病超重/肥胖缺少运动患病率 + + + + + +