降脂治疗对心衰、房颤病人心脏的保护作用究竟有多大？严晓伟课件

1、降脂治疗对心衰、房颤病人心脏的保护作用究竟有多大？ 北京协和医院心内科 严晓伟降低胆固醇减少 CHD风险一级预防安慰剂组 二级预防安慰剂组507011013015017019090210CHD事件的患者LDL -C(mg/dl)4S-PLCARE-PLAFCAPS-RxWOSCOPS-RxWOSCOPS-PLAFCAPS-PL2520151050二级预防治疗组一级预防治疗组二级和一级预防治疗组二级和一级预防安慰剂组4S-RxLIPID-PLLIPID-RxHPS-PLCARE-RxHPS-RxPROVE-ITA80PROVE-ITP40长期、强化降脂给病人带来更大的获益58项他汀临床试验（治疗

2、组76359；安慰组71962）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多；降脂治疗持续越久，临床获益越多心脏事件减少（）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.20.70.81.41.5(mmol/L)他汀类药物调脂以外的作用独特的稳定斑块作用不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等独特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1减少炎症反应恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善血管反应调脂对心力衰竭患者的保护作用患者 (n=5011) 慢性缺血性收缩性心衰，已经使用理想化的内科治疗(利尿剂, ACE 抑

3、制剂, ARBs, beta受体阻滞剂治疗)射血分数0.40 (NYHA 分级 III/IV)或0.35 (NYHA 分级 II)60 岁瑞舒伐他汀 10 mg (n=2514)安慰剂 (n=2497)终点:心血管原因死亡, 非致死性心梗, 非致死性卒中总死亡率随访:周:18 to 224 to 230465213 monthlyFinal3 y一项随机、双盲、安慰剂对照的研究 使用瑞舒伐他汀治疗慢性收缩性心衰的患者CORONA - 研究设计合适性分析 理想化的HF治疗中位随访时间 2.7 年安慰剂入组Kjekshus J et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1059

4、-1069平均年龄 (岁)73 73 75 岁 (%)4141女性 (%) 2424NYHA 分级 (%)II3737III6261IV1.61.4射血分数0.310.31体重指数 (kg/m2)2727收缩压 (mmHg)129129舒张压 (mmHg)7676心率 (BPM)7272目前吸烟 (%) 89安慰剂瑞舒伐他汀 n=2497n=2514CORONA - 基线特征Kjekshus J et al. N Eng J Med 2007; 357 :2248p=0.01p=0.007p 10 x ULN CK 10 x ULN 3 1CK 10 x ULN 合并肌肉症状 1 0ALT 3

5、 x ULN 至少一次 24 251 次 5 3肌酐 肌酐值翻倍 32 23基线 mg/dL (mol/L)1.30 (115)1 1.30 (115)2最后一次随访 mg/dL (mol/L)1.45 (128)1 1.41 (125)2 安慰剂 瑞舒伐他汀 n=2497 n=2514 病人数 病人数 1n=1553 2n=1619Kjekshus J et al. N Eng J Med 2007; 357 :2248 HR 风险比; CI 置信区间*校正风险比0.900.94p 值99% CI 0.91-1.1195.5% CI 0.90-1.12CI1.011.00HR* 1283 (

6、56)1305 (57)全因死亡率或因心血管原因住院644 (28)657 (29)全因死亡率主要终点安慰剂(n=2289)n (%)瑞舒伐他汀(n=2285) n (%)GISSI-HF 双重主要重点GISSI-HF Investigators. Lancet 2008; doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4 CV 心血管; HF 心力衰竭; MI 心肌梗死; HR 风险比; CI 置信区间 *校正风险比0.2110.89-1.701.2366 (2.9)82 (3.6)致死性/非致死性卒中0.5160.63-1.260.8970 (3.1)61 (2.7)致

7、死性/非致死性心肌梗死0.6260.95-1.101.021385 (60.5)1417 (62.0)心血管死亡率或因任何原因住院0.6100.87-1.090.97634 (27.7)629 (27.5)因心力衰竭住院0.3710.88-1.050.961060 (46.3)1033 (45.2)因心血管原因住院0.7760.92-1.070.991286 (56.2)1278 (55.9)患者住院0.2570.550p 值0.92-1.360.85-1.0995% CI1.120.96HR* 196 (8.6)220 (9.6)心源性猝死488 (21.3)478 (20.9)心血管死亡率

8、二级终点安慰剂(n=2289)n (%)瑞舒伐他汀(n=2285) n (%)GISSI-HF 二级终点GISSI-HF Investigators. Lancet 2008; doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4 1- 肝细胞性黄疸14 肌酸磷酸激酶升高1- 血脂异常77 变态反应-1 乏力4434 胃肠道紊乱01急性肾衰竭02因严重药物不良反应永久性停止治疗的患者，n (%)12312626104 (4.6)790 (34.6)瑞舒伐他汀(n=2285) 0急性皮炎*21 肌肉相关症状0 急性皮炎*0 急性肾衰竭4 肾功能不全12 肝损害91 (4.0)因药

9、物不良反应永久性停止治疗的患者数，n (%)831 (36.3)永久性停止研究治疗的患者数，n (%)安慰剂(n=2289)GISSI-HF 耐受性和安全性数据 永久性停药和药物不良反应GISSI-HF Investigators. Lancet 2008; doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4*研究者诊断为重症多形红斑，但专家未确认肌酸激酶升高 肌酸激酶 10 x ULN (n) 1 1血清肌酸酐 血清肌酸酐升高一倍, n (%) 65 (3%) 57 (2.6%)基线, mol/L (mg/dL)*94.59 (1.07) 95.47 (1.08)1 年,

10、mol/L (mg/dL)* 96.36 (1.09) 97.24 (1.10)3 年, mol/L (mg/dL)* 97.24 (1.10) 97.24 (1.10) 瑞舒伐他汀 安慰剂 (n=2285) (n=2289)GISSI-HF 耐受性和安全性数据 实验室安全性数据*中位值GISSI-HF Investigators. Lancet 2008; doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4GISSI-HF：n-3 PUFA结果GISSI-HF：n-3 PUFA对心衰预后的影响GISSI-HF：n-3 PUFA对心衰预后的影响GISSI-HF：n-3 PUF

11、A对心衰预后的影响n-3 PUFA 与安慰剂治疗相比，显著降低所有原因病死率955 (27%) vs 1014 (29%) ,校正HR 0.91, p=0.041n-3 PUFA 与安慰剂治疗相比，显著降低死亡和心血管原因住院的联合终点1981 (57%) vs 2053 (59%), 校正HR 0.92 ， p=0.009 绝对疗效：治疗56例患者3.9年，避免一例死亡事件； 治疗44例患者3.9年，避免一例死亡或心血管住院事件 Gissi-Hf Investigators，Lancet. 2008 Aug 29. 对于无他汀适应症并已接受优化心衰治疗的心衰患者，瑞舒伐他汀10mg和安慰剂组

12、在死亡或因心血管原因住院的主要终点方面没有差异GISSI-HF与CORONA研究结果一致，显示在已接受优化治疗的心衰患者中加用他汀不能显著改善患者的预后，因为它不能逆转或防止心肌损伤进一步的恶化GISSI-HF研究显示在CHF患者，瑞舒伐他汀10mg的耐受性良好，安全性与安慰剂相似n-3 PUFA改善心衰患者的预后，机制有待于阐明，结果有待于进一步证实GISSI-HF 总结和展望患者不明原因死亡非心血管原因死亡其他心血管死亡心肌梗死泵衰竭猝死0.45(0.27 0.74)0.75(0.37 1.50)1.17(0.67 2.03)0.85(0.31 2.34)836%p=0.0011484%3

13、63%0.56(0.39 0.80)0.74(0.48 1.14)危险比:(95% CI)p=0.17p=0.75p=0.58p=0.41p=0.0012比索洛尔(n = 1327)安慰剂 (n = 1320)020406080100474%71%81%282%232%141%181%232%494%动脉粥样硬化性事件不是心衰患者的主要死亡原因Lancet 1999; 353: 913CIBIS II: 死亡原因他汀治疗不能改善CHF预后的可能原因入选人群高危，动脉粥样硬化事件不是主要死因衰亡的心肌细胞不可逆转这些患者得到了充分的抗心力衰竭治疗他汀药物的调脂外作用（抗炎症、抗氧化、抗增殖、血管

14、内皮保护等）不足以改善CHF患者的长期预后他汀类对心房纤颤（房颤）的预防作用他汀类药物治疗房颤-16项研究3557例心脏术后或ACS患者的荟萃分析显示： 他汀类药物治疗与安慰剂相比显著降低房颤的发生率（ 比数比 0.39, 95% CI 0.18 - 0.85, p = 0.02 ）与安慰剂相比，对房颤的二级预防疗效更佳(OR 0.33, 95% CI 0.10 - 1.03, p = 0.06) 与安慰剂相比，对新发房颤和手术后房颤的预防效果稍差(OR 0.60, 95% CI 0.27 to 1.37, p = 0.23) Fauchier L, J Am Coll Cardiol, 20

15、08; 51:828-835 他汀类药物治疗房颤-2对555拟行心胸外科手术的患者，评价他汀治疗对术后房颤的预防作用331例患者接受他汀治疗，224例未接受他汀类，年龄67.88.6岁，84.0%术后接受阻滞剂治疗，44接受预防性胺碘酮治疗；共174例患者术后发生房颤 (31.4%)；多因素回归显示，他汀治疗显著减少心胸外科术后房颤的发生率(OR: 0.60; 95% CI 0.37-0.99大剂量他汀治疗（40mg阿托伐他汀）对术后房颤发生率的降低幅度最大 (OR: 0.45; 95% CI 0.21-0.99). Lertsburapa K , J Thorac Cardiovasc Su

16、rg 2008;135:405-411 他汀类药物治疗房颤-3他汀组非他汀组RRR 42%P=0.017Mariscalco G,et al. Ann Thorac Surg 2007;84:115865回顾性研究405例CABG患者年龄：65.5 9.1房颤发生率：29.5% vs 40.9%他汀类药物治疗房颤-4一项包括了13783例CHD患者的队列研究 5417 (39%)接受他汀治疗，8366（61%）未接受他汀治疗，平均随访4.8年1979 (14%)随访期间发生房颤，他汀治疗组与未接受他汀组房颤发生率无差异 (HR 1.0, 95% CI 0.88-1.14, P = 0.9)合并

17、CHF的CHD患者，他汀治疗显著降低房颤发生率 (HR 0.57, 95% CI 0.33-1.00, P =0.04)结论：对CHD合并CHF患者，他汀治疗降低阵发房颤的发生率A. Selcuk Adabag, Am Heart J, 2008 在线他汀类药物治疗房颤-5对6项 RCTs和10项观察性研究荟萃分析共包括了7041例患者对RCT的荟萃分析显示他汀并不能显著降低房颤发作 (RR=0.76, 95% CI:0.55-1.05, P=0.09)，但不同RCT的异质性显著观察性研究显示：他汀至使房颤风险降低23% (95% CI:0.70-0.85，P0.00001) 。他汀类治疗对术后房颤的预防作用最明显 (RR=0.61, 95% CI:0.49-0.76，P0.0001). 结论：他汀治疗对预防术后房颤可能有效TongLi