压疮新分期2016.4课件

1、压疮护理新进展骨科：李飞2016年11月3日主要内容压疮概述压疮最新定义 压疮发生的原因 压疮的分期及临床表现 压疮好发部位压疮治疗护理原则压疮的预防压疮概述压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一压疮的发生率是评估护理质量的重要指标压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重压疮是长期困扰护理领域的难题褥疮Bedsores压力性溃疡Pressure ulcer压力性损伤压疮概述压疮的危害 对病人而言 肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加 对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐的医患关系压疮

2、概述国内目前现状对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据）在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制缺乏压疮治疗的专业人才.压疮概述压疮的国际新认识压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5的压疮不可预防）若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后2448小时就有可能发生压疮护理不当能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理压疮概述压疮发生率（国外）一般医院的发生率为34急救医院，发生率为9.2脊髓损伤病人的发生率在2585，且8与死亡有关住院老年人的发生

3、率为1025，患病未入院而在家中治疗发生率为50手术患者压迫超过2小时发生率为4.76.6压疮病人的护理量增加50压疮发生的原因压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮湿。内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等 NPUAP 发生机制 压力外因 内因压疮的发生原因-三力作用压力剪切摩擦皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生缺血坏死。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。压力剪切摩擦这三力分别作用于

4、不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。压疮的危险因素潮湿也可以造成皮肤的损伤（大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等损伤）压疮的发生机制-三力作用损伤深层的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤肌肉组织1期压疮皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退2期压力性损伤17 表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、

5、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。 2期压力性损伤 脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐肉和焦痂 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或足跟处的剪切力所致。3.期压力性损伤19 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口边缘内卷、伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，肥胖者可发展为较深的伤口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露。2355期深层组织损伤期555555组织损伤期： 持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色，皮肤完整或不完整，或表皮分离伤口床颜色发黑，或有水泡，通常先表现为颜色和温度的改变，这种损伤通常是由于骨与肌肉层受到强烈或长时间的压

6、力或剪切力作用所致，此期伤口可迅速发展为实质性的组织缺失，也可不伴有缓解而不伴有组织缺失深层组织损伤特征临床表现持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化 25不可分期压疮被掩盖的全层皮肤和组织缺失因为被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡中全层皮肤和组织缺失的组织损伤程度。如果腐肉或焦痂被清除，将显露出3期或者4期压伤。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附着紧密、完整无红斑或波动感）不应该被除去。 不可分期阶段失去全层皮肤组织特征临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖不可分期压伤焦痂型 不可分期压伤腐肉和焦痂型 常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和

7、患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压疮的高危人群疼痛：处于强迫体位，活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少压疮的高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压老年人肥胖；加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护水肿；降低了皮肤抵抗力压疮的好发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。压疮的最常见部位为：坐骨（29.4）、骶尾骨（27）、大粗隆部（23）、足跟（7.6）、外踝（5）、其他（8）压疮的预防 易感人群的评估 压疮 危险因素的评

8、估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和措施评估预防措施护理目标压疮危险评估表 Norton Scale: 诺顿评估表 Braden scale: 布雷登评估表 Waterlow Scale:滑特卢评估表 Anderson Scale:安德森评估表 Jackson Scale: 杰克逊评估表 Cubbin Scale: 卡宾评估表 . 用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的第一步，自20世纪60年代起，国外不断研制出了多种评估工具，目前国内最常用的是前3种！Norton Scale: 诺顿评估表 适用于评估老年患者压疮危险因素缺陷：欠缺对患肢的营养状况 Br

9、aden scale: 布雷登评估表18分是临界值，1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险！ Waterlow Scale:滑特卢评估表 适用于所有的住院患者压疮的治疗护理原则创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！如何预防？预防措施全面检查皮肤在早晨及晚上睡觉前检查皮肤用手的背面来感觉

10、柔软或发热的区域，发红区域不要按摩当皮肤受到大小便污染时及时清洗沐浴时使用温水和中性肥皂皮肤护理预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂皮肤护理 预防措施经常改变体位以减少骨隆突处的压力变换体位时小心不要摩擦到敏感区域避免直接压迫在骨隆突处不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处（膝盖、肘部）经常改变体位经常改变体位 预防措施使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和时间短一点使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫保持床单平整穿的衣服不要有粗大的缝合处使用设备来减少压力热水袋不要用于没有感觉的身体部分使用设备来减少压力预防措施 常用的减压措施 预防措施健康饮食以保持皮肤的健康摄入水分充足营养的健康教