腰痹病个案查房课件

1、腰痹病个案查房清风徐来 基本资料床号：针康科10床 姓名：江英 性别：女 年龄：65岁 住院号：200410诊断及主诉中医诊断: 1、腰痹病 西医诊断: 1、强直性脊柱炎? 2、腰椎间盘突出症 3、右膝关节增生性关节炎 主诉：腰痛伴左下肢痹痛、乏力4天病史 既往史： 慢性胃炎 手术史： 中耳炎病史 缘患者于4天前因劳累后出现腰部疼痛伴左下肢痹痛、乏力，呈持续性，劳累加重，休息稍缓解，经当地诊所治疗（具体诊断及用药不详），症状未见明显好转。 患者于2013年5月26日为求进一步系统治疗来我院。遂拟“腰椎间盘突出症”收住我科。入院时见：腰痛伴左下肢痹痛，乏力，右膝关节肿痛，肤温偏高，活动受限，精神

2、可，纳眠差，小便调，大便干结，无恶寒发热。近段时间来无体重明显减轻。5月29日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，抽静脉血行HLAB27DNA检查示：阳性。6月8日患者诉胃脘部不适消失，睡眠好。腰疼及左下肢痹痛较前减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限明显好转，腰部强硬感较前减轻。6月3日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，按医嘱予甲氨蝶呤静推，调节免疫，抑制强直性脊柱炎的发展。 病史6月5日患者诉胃脘部不适，按医嘱予奥美拉唑护胃治疗。辅助检查腰椎MR平扫：腰椎间盘变性伴腰3/4椎间盘轻度膨出。2、左侧骶骨翼斑片骨髓

3、水肿灶。DR：右膝关节增生性关节炎乙肝核心抗体2.975PEIU/ml,乙肝e抗体0.599peiu/ml生化示：钾3.20mmol/L,羟丁酸脱氢酶200U/L2.关节病变表现AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。（1）骶髂关节炎约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反

4、复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段同时受累。（2）腰椎病变 腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。护理问题1、疼痛 2、知识缺陷 3、躯体移动障碍 4、电解质紊乱 5、焦虑 6、睡眠形态紊乱 疼痛护理措施预期目标：疼痛症状减轻或消失嘱病人舒适卧位以减轻疼痛，给予心里安

5、慰和支持为病人提供安静舒适的环境促使疼痛有所缓解根据病人的疼痛情况必要时遵医嘱给予药物止痛评价：疼痛症状减轻知识缺乏护理预期目标：患者和家属正确认识强直性脊柱炎，并了解患者的病情变化向病人讲解疾病发生、发展的情况及影响因素。做好病人疏导工作，与家属指导病人保持良好心态，减轻心理负担。病室宜温暖干燥，避阴冷潮湿，使用空调、凉席时，注意腰腿部保暖。调畅情绪，听音乐，看喜剧性的书刊，树立战胜疾病的信心，予最佳的心态配合治疗。评价：患者已正确认识强直性脊柱炎。活动无耐力预期目标：活动能力好转或自如。 指导病人按时按量服用非甾体抗炎药等药物指导病人做肌肉、关节的躯体功能锻炼监督病人每天做一定量的活动锻炼

6、评价：患者活动自如康复锻炼急性活动期，对于主动运动有困难的关节，指导其做治疗性的被动运动，辅助性的主动运动，以防治关节僵直和肌肉的失用性萎缩。（1）脊柱的功能训练：可以让患者坚持3次俯卧，每次30min，嘱患者适当做俯卧撑、斜撑、背部伸展等活动，坐立或站立时保持挺胸收腹的习惯，每天2-3次，练习背靠墙站立，以保持良好的姿势。在缓解期，个别患者因疼痛卧床不起，不愿活动，可督促其进行脊柱、髋、肩、膝关节的锻炼。（2）颈椎运动：头颈部左右侧屈、前倾、后伸，左右旋转，保持颈椎的正常活动度。（3）晨僵锻炼：患者出现晨僵时，在床上缓慢活动双髋双腿，转动颈部双肩，进一步活动躯干全身（4）肢体活动：根据患者具体情况，指导做俯卧撑、斜撑、下蹲、屈髋、左右摆动双髋、双腿、慢跑等（5）呼吸运动锻炼：取正立位，双手叉腰，进行深呼吸锻炼，胸式呼吸、腹式呼吸交替进行3-6次/天，每次20-30下呼吸，防止胸廓僵硬，影响呼吸 强直性脊柱炎康复操 体会:防治本病的关键是早期诊断，早期治疗，对早、中