危重患者 (1)课件

1、急危重症患者护理 危重病人病情重而复杂、变化快、随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病专归高热护理护理评估1、评估T、P、BP、R。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。常见热性1.稽留热：体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 2.弛张热：又称败血症热型。体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症、流行性感冒、支原体肺炎、细菌性

2、心内膜炎、斑疹伤寒、恶性疟疾等。 3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降低至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症、播散性结核、严重化脓性感染等。一日内发热呈两次升降者称为双峰热，见于革兰阴性杆菌败血症、长期间歇热，又称消耗热。 4.波状热：体温逐渐上升达到39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。 5.回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。 6.不规则热：

3、发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。 护理措施1、一般护理：体位：绝对卧床休息，躁动、抽搐者加床档，必要时用约束带，以防止坠床。给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日液体摄入量不少于3000ml。2、病情观察 ：监测生命体征及热型高热患者体温一般在39以上，应予物理降温或化学降温。物理降温主要有冰袋、冰帽、冷湿敷、乙醇擦浴、温水擦浴等，应根据病情加以选择。化学降温主要指应用退热药，以抑制体温调节中枢，减少产热，加速散热。30min后必须再次测量体温，将结果记录于体温单上。 4、用药护理：熟悉退热药的药理作用、

4、毒副作用及用药剂量，一以免发生不良反应及过敏反应。5、注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前、后均应漱口。口唇干燥者，可涂以液状石蜡，有疱疹者可用抗生素或抗病毒软膏。 5、保持患者身体清洁，按时擦浴，及时更换衣服及被单，并注意保暖使患者舒适。 6、保持病室安静，减少探视，室内空气清新，定时开窗通风。呼吸困难【护理评估】1、仔细观察呼吸 困难发作的情况， 有无伴随症状、如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。2、 评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。 【护理措施】1、患者宜解送衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。2、遵医嘱给

5、予吸氧。3、 给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。4、 对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。5、保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。疼痛护理评估：1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛及加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大，评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛，

6、有无机体活动受限，关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。休克休克指各种强烈治病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以致生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。护理措施评估：1、BP、P、R、T变化。2、神志及表情。3、皮肤的颜色、温度、湿度及肢端湿冷程度。4、口唇颜色。5、甲床的颜色及毛细血管再充盈情况。6、周围静脉及颈静脉有无塌陷。7、尿量。护理要点1、体位：平卧位或中凹卧位，心源性休克有呼吸困难者，床头抬高30-45度。2、严密观察病情变化。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予输液、输血及用药。4、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，

7、必要时协助医生做气管内插管行机械通气。5、对创伤性、出血性休克者，应协助医生进行止血、包扎、固定与制动骨折部位等紧急处理，需手术者，应迅速做好术前准备。6、对过敏性休克者，遵医嘱立即注射肾上腺素。7、对感染性休克有高热者，宜采用物理降温，并按高热患者护理 8、遵医嘱执行其他紧急处理、对症处理及治疗。9、严密监测生命体征，必要时协助医生测量中心静脉压。10、按时测量尿量，必要时可留置尿管，随时监测。11、注意保暖，减少搬动，预防压疮，加强安全护理。12、及时记录护理记录单，包括生命体征、病情变化、临时治疗与护理、出入量，按时小结和总结。13、加强与病人沟通，给予安慰，做好心理护理。 2、脉搏（P

8、）： 正常60-100次/分，有力，同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音3、呼吸（R）： 正常16-20次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音 清晰一致，未闻及干湿 啰音 4、血压（BP）： 正常血压90-140/60-90mmHg 或平均动脉压70mmHg （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦血压低于此数值，应考虑休克的可能性 5、神志（C）: 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥 评分=9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期，而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷6、瞳孔（A）： 正常直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷中毒，一大一小为脑疝形成 7、尿量（U）： 正常30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少，小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克 急性肾功能衰竭8