危重病人相关的病情观察课件

1、脑外科病人的病情观察及抢救流程外三科 ： 张二娃危重病人的病情观察意识瞳孔生命体征肢体活动、肌力各种管路危重症患者的意识观察意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估什么是意识？意识意识的内容 大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力 定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为意识障碍嗜睡 持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡意识障碍意识模糊其程度较嗜睡深，病人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识障碍昏睡 处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未

2、完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应 瞳孔的观察正常瞳孔直径为2.5-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小瞳孔变化双瞳时大时小不定 脑干损伤一侧瞳孔扩大 中脑受压 双侧瞳孔不等大 脑疝生命体征的观察 体温脉搏呼吸血压脉搏的观察脉率 成人为60100次/分脉律 正常的脉律搏动均匀规则， 间歇时间相等。脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。 异常脉搏1 频率异常： 速脉、缓脉2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉

3、搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。 呼吸的观察正常成人呼吸：1620次/分。呼吸中枢位于延脑和桥脑异常呼吸的观察 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病 临床观察-血压影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素颅内压增高的观察颅内压的定义颅内压的正常值颅内压增高的临床观察颅内压正常人当颅缝闭合后，颅腔的容积是恒定的。在正常情况下颅腔容积及其所含的内容物容积是相适

4、应的，并在颅内保持一定的压力，这种压力成为颅内压。在侧卧位时，经腰椎穿刺所得的脑脊液的静水压高度，即代表颅内压力。颅内压的正常值正常成人的颅内压：70180mmH2O脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增高临床观察颅内压增高颅内压增高的基本临床特征：（1）头痛（2）呕吐（3）视神经乳头水肿（4）意识障碍（5）脑疝 注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力脑疝脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的地方移位时，被挤压入硬膜间隙或颅骨生理孔道中，发生嵌顿，称为脑疝。颅内压高达2.94.0KPa持续30min就可发生脑疝。小脑幕裂孔疝临床表现：患侧瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对侧肢体瘫痪

5、和生命体征变化。如心率慢、血压高、呼吸深慢和不规则：又称二慢一高（库欣征）枕骨大孔疝临床表现： 表现为剧烈头痛和频繁呕吐，颈项强直和强迫头位，生命体征紊乱出现较早，意识障碍较晚，瞳孔忽大忽小，早期可发生呼吸骤停而死亡。肢体活动的观察有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置留置胃管适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔疾患 消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况肠内营养护理要点1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高3045度营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注留置导尿管昏迷的患者,应

6、该留置导尿管有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量观察颜色、性质防止尿滁留和充溢性尿失禁长期导尿的患者应每天进行护理异常尿液的观察尿量：多尿、少尿、无尿颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染留置尿管的护理要点防止导尿管脱出、受压每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗23次鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常保持膀胱功能应定时放尿建立人工气道的主要目的保证呼吸道

7、通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道口咽通气道适应症： 1. 昏迷或意识不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 5. 同时有气管插管时，防止气管插管被咬 口咽通气道合并症 口咽部创伤 口腔糜烂和口腔粘膜溃疡 口咽通气道 注意事项 1.通气管长度要合适： 如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。 2.注意口腔清洁，做好口腔护理。 3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。 4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。气管插管固

8、定方法有1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架固定法4.弹力固定带固定法吸痰吸痰的方法：左右旋转，向上提拉，吸尽痰液吸痰管长度应选择以深入气管插管下方12cm为宜。吸痰管粗细也很重要，宜选择气管插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。不当吸痰的后果气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心律失常支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛吸痰注意事项无菌技术操作原则监测spo2、心率、面色吸痰15s吸痰前后高浓度吸氧意识 通过语言和疼痛刺激等判断 意识水平

9、：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷（浅 深） 意识内容：意识模糊 谵妄状态 特殊类型的意识障碍：去皮质综合症 无动性缄默症 瞳孔血压 心率呼吸体温 抢救流程：第一步 监测生命体征第二步清理呼吸道去枕 头侧位 防止误吸准备吸痰器 吸痰管必要时应用开口器 舌钳打开呼吸道必要时气管插管 准备好喉镜及气管插管吸氧 必要时气囊辅助呼吸第三步 建立静脉通道先给NS 500ml ivgtt st 然后酌情加入抢救药物第四步 电话通知检查科室血常规 凝血功能 血型 交叉配血 备血输血九项心电图第五步 导尿下尿管是否顺利 判断尿道是否有损伤注意观察尿色 是否有血色注意尿量 判断是否有休克及休克纠正情况 正常 3

10、0ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。常见抢救药物-升压药物去甲肾上腺素作用：血压升高，心率加快，血管收缩作用（2mg：1ml)多巴胺作用：加快心率，升高血压，排钠利尿（20mg：2ml）肾上腺素作用:心率加快，升高血压(1mg：1ml）去氧肾上腺素作用：升高血压，降低心率（10mg）间羟胺作用：收缩血管，反射性减慢心率，升高血压（10mg：1ml）常见抢救药物-降压药物硝酸甘油作用：降压，缓解心绞痛（1ml：5mg）硝普钠作用：具有强烈的外周血管扩张作用，降低心室肌前、后负荷，有利于改善心功能（50mg)硫酸镁作用：抗惊厥和降压(10ml:2.5g)乌拉地尔作用：降压(5ml:25mg）常见抢救药-止血药物立止血 1KU im st1KU iv st白眉蛇毒血凝酶1KU im st