疼痛评估工具课件

1、常用疼痛评估工具山东省立医院疼痛科 谢珺田Email: 2022/9/111谢珺田International Association for Study of Pain, IASP慢性疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病 The 9th World Pain Congress 疼痛是第五大生命体征 The 10th World Pain Congress2022/9/112谢珺田疼痛的概念疼痛（Pain）是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括两种成分：伤害性刺激作用于机体所引起的痛觉；个体对伤害性刺激的痛反应，并伴随有较强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动性反应和植物内脏性反

2、应。 2022/9/113谢珺田疼痛的特点疼痛的作为感觉，与视、听、触、压等感觉不同。首先，痛觉不是一个独立的单一的感觉，往往和其他感觉混杂在一起，组成一种复合感觉；其次，痛觉伴有强烈的情绪色彩，构成相当复杂的心理活动。痛还具有“经验”的属性，同样的损伤对不同的人，甚至同一个人在不同的时间里都会产生不同的结果。因此，疼痛作为感觉，既有生理学范畴的感觉、知觉的内容，也有心理学范畴的心理经验成分，另外还受环境、社会因素的影响。 2022/9/114谢珺田疼痛的意义疼痛具有保护机体避免伤害的作用，即痛觉可作为对于机体伤害的一种警告，引起机体发生一系列防御性保护的反应。先天性无痛的病人，往往发生严惩的

3、损伤而不觉疼痛，甚至因此导致死亡。但一方面，疼痛经常伴有组织细胞的损伤。疼痛作为机体伤害的报警也有其局限性，如癌肿等恶性疾病，事先并没有痛，当人们感到疼痛时，为时已太晚。而某些长期的剧烈疼痛，对机体成为一种不可忍受的折磨。因此，如何能有效地同疼痛作斗争，克服疼痛带来的不利影响，是医务工作者必须解决的任务。2022/9/115谢珺田疼痛的分类（1）根据疼痛的性质，人们常将疼痛分为三类：刺痛,又称快痛,第一痛.其特点是感觉清晰、尖锐、定位明确，迅速发生迅速消失，情绪变化不明显；灼痛，又称慢痛，第二痛。其特点是痛觉缓慢形成，持续时间较长，定位较差，呈烧灼感使人不易忍受，常伴有植物神经系统的反应；酸痛

4、、胀痛、绞痛，多半属内脏痛或深部组织痛，疼痛性质不易描述，定位很差，可引起明显的情绪变化和内脏、绞痛或深部组织痛，疼痛性质不易描述，定位很差，可引起明显的情绪变化和内脏、躯体反应。2022/9/116谢珺田疼痛的分类（2）疼痛可根据发生的部位、原因、性质分为如下几类，对诊断、治疗有密切关系。末梢性疼痛peripheral pain浅表痛：是指对皮肤、黏膜的机械性、化学性、物理性刺激所致的疼痛，其特点是有明确的定位，多诚局部性，似刀割样、针刺样的锐痛。深部痛：是指腹膜、胸膜、内脏、关节等部位受刺激而产生的疼痛，其特点是无明确的定位，不呈局部性，似捆紧样的钝痛，在时间长、刺激性强时觉到扩散范围广。

5、深部痛有时伴有下述的牵涉痛，常出现汗腺分泌异常，肌肉痉挛。当内脏受到平滑肌收缩、扩张、缺氧等刺激时觉得疼痛，但对成为浅表痛原因的刺激，却不觉得疼痛。当邻近内脏的壁侧胸膜或腹腔受某种刺激，或者肠系膜血管受刀、针刺激时，疼痛更加明显。牵涉痛：是指从疼痛刺激部位放散到其他部位出现的疼痛，通常伴有深部痛。被投射的疼痛多半变成浅表痛。有时除疼痛外还伴有该部肌肉挛缩、植物神经异常，如血管运动障碍、发汗异常等现象，疼痛向受刺激部位之后的脊髓节段或邻近节段区域放射。中枢性疼痛：对脊髓、脑干、丘脑、大脑皮质等中枢发放的刺激，如脑肿瘤、脊髓空洞症、脑出血等，可成为中枢性疼痛的原因。有两种情况：一是刺激不向任何区域

6、投射；向末梢部位投射时，疼痛好像停留于该部位。例如，丘脑部病变投射到下肢时，好像疼痛是因为下肢病变而发生的，但此时尽管阻断坐骨神经或做腰部硬膜外阻滞疼痛也不消失。中枢性疼痛的治疗非常困难，不能期待用神经阻滞方法治疗，而常以作用于大脑皮质的麻醉药来使疼痛减轻或消失。心理性疼痛：病人虽无确切的病变，但诉说顽固的疼痛，此时可按心理性疼痛论处。此时常以头痛形式表现，但也有时以腹痛等其他部位的疼痛形式出现。从解剖学、神经学角度很难解释所发生剧烈的疼痛。在检查时，疼痛部位和疼痛强度随着心理影响而改变，病人以特殊的不可思议的语言来表现自己疼痛者，均可怀疑为心理性疼痛。此时常伴有神经症、外伤神经症或精神分裂症

7、的症状。2022/9/117谢珺田轴三 疼痛的类型及特征未记录、不适合或不知道 0单一，短暂（例如动脉瘤破裂、踝关节扭伤） 1持续或近似持续性，无波动（例如腰腿痛） 2持续或近似持续性，波动剧烈（例如椎间盘破裂） 3复发的，无规律的（例如头痛，混合型） 4复发的，有规律的（例如经前期疼痛） 5阵发性（例如三叉神经痛） 6持续性伴阵发性加剧 7其它复合型 8以上未涉及的 92022/9/1110谢珺田轴四 疼痛的强度未记录、未发生或不知道 .0轻度 少于1月 .116月 .26月以上 .3中度 少于1月 .416月 .56月以上 .6重度 少于1月 .716月 .86月以上 .92022/9/1

8、111谢珺田轴五 疼痛产生的病因遗传性或先天性疾病（例如先天性脱臼） .00创伤、手术、烧伤 .01感染的、寄生虫的 .02炎症（感染源未知）、免疫反应 .03赘生物 .04中毒性、代谢性（例如酒精、糖尿病性神经病变的）.05缺氧的，血管的，营养的，内分泌的，放射性的 .06退行性，机械性 .06功能障碍（包括精神心理的） .07未知的和其它 .08心因性的（例如转换性癔病，抑郁性幻觉） .092022/9/1112谢珺田常用疼痛测量方法温度刺激法：在各种温度刺激中以热辐射法最有价值。热辐射的测痛装置由热源和聚焦透镜系统组成。光线经聚焦后均匀地投射到受试者局部涂黑的皮肤表面，用辐射计测定热辐射

9、能量数值（mcal/s.cm2）。在人体实验中通常要求受试者自行控制热刺激量，直至刚引起疼痛感觉，此时受热皮肤单位面积热辐射量即为痛阈。电刺激法：各种类型的电流均可作为致痛刺激，但最为安全、可靠及方便的是方波电脉冲。根据电刺激方式又分为两种：单个脉冲刺激；组合（串）脉冲刺激，即一次刺激不是给予一个电脉冲，而是给予一串几个或几十个连续出现的脉冲，甚至一次给予几串脉冲。刚产生疼痛时的刺激强度即为痛阈。化学刺激法：化学致痛物质直接涂抹于正常皮肤并不致痛，施加化学物质常用两种方法：发泡法：用4%斑蟊素涂于皮肤上使之起泡，挑去表皮及液体，将化学刺激物质滴注于皮泡基部即可致痛，每次测试后洗去药液，间隔15

10、分钟可以重复。常用致痛物质有乙酰胆碱、5-羟色胺、缓激肽、钾离子等。注射法：将化学刺激物质直接注射至皮下、皮内、肌肉或血管内，也可注射于其他组织，如肌腱、韧带等。化学方法致痛时痛阈通常以刺激物浓度表示。化学刺激法使组织受损，短时间重复困难，很少采用。机械刺激法：主要是利用机械压、水压或气压来推动压力针、压力夹或气囊，逐渐对组织加压至产生疼痛。由于干扰因素较多，可重复性较差，误差较大，现临床较少使用。2022/9/1116谢珺田疼痛评估自我报告疼痛相关的生理指标治疗用药的需求情况虽然药物需求情况不能比语言报告和生理指标更准确地反映临床疼痛程度，但根据病人治疗用药的需求次数、剂量等情况却可作为一个

11、客观指标，对疼痛程度进行间接评级，临床上较常采用。2022/9/1117谢珺田自我报告（1）在临床实践中自我报告的重要作用已得到充分肯定，病人的陈述常用作衡量疼痛严重程度和疼痛性质的标准，这是由于病人的自我陈诉语言有可能向临床医师提示损伤或损害的种类。但评级性语言报告尚存在许多问题：语言报告可能包含病人的偏向、偏见或弄虚作假。疼痛报告可能并不与伤害刺激输入的严重程度成比例。语言报告可能与其他指标不一致。从使病人对疼痛集中注意力方面而言，疼痛评级可能产生反作用，从而影响病人自己给出的评级。可以认为上述问题有时是无法避免的。 2022/9/1118谢珺田自我报告（2）主诉分级评分（verbal r

12、ating scale,VRS）:将疼痛用无痛、轻度痛、中度痛和重度痛表示。由病人自己书写或口述，检查者记录。视觉模拟评分（visual analogus scale，VAS）数字分级评分（numerical rating scale, NRS）：上述VAS改用数字代替，用印好的从0到10的数字序列，0代表无痛，10代表极度痛，病人根据自己的疼痛程度标记相应的数字。多向评价（multidimensional assessment）：上述方法只是从单一主观体验方面进行评价，可靠性受限。以McGill疼痛问卷（Mcgill painquestionaire,MPQ）为代表的多商评价法考虑到疼痛感觉

13、、情感及评价三方面对测痛具有同等重要的意义，采用三类词汇分别描述这三方面：第一类描述感觉性质，包括时间、空间、压力感、温度感等；第二类描述情感性质，包括紧张、畏惧及其他情感体验；第三类是评价性的，表达患者对整个疼痛体验的程度评价。这三类分成16组，再加上4个辅助组共20个组，测评时由病人逐组选择，每组不能多于一个词，无适合者可不选。为确定每个词所代表的疼痛强度，还要求主测者（医）及被测者（患）对每个词的强度从15（轻度至极度）给予评分。MPQ除词汇表外，还包括一般项目、医学信息（如诊断、治疗）、疼痛部位图、疼痛性质描述及总的目前疼痛强度。通过资料统计分析，得出疼痛的定量指标，即疼痛分级指数、选

14、用的词汇总数及目前疼痛强度。MPQ适用于英语国家，可对疼痛提供定量性信息，但非英语国家并不完全适用。 交叉感觉道匹配（cross-modality matching）：据报道此法是为实现实验性和临床疼痛评价的可比性评分而设计，既可用于实验性疼痛测定，也可用于临床。此法是给病人连续刺激，每一刺激给予一组匹配数字（包括感觉强度、疼痛程度和不适程度），令病人对第一次刺激用自认为相当的数字记下其强度，对以后的刺激则按首次刺激强度的比例记录下来，用公式（R=kSn）进行计算，其中R为病人对疼痛的记数，S为刺激强度，k为常数，n为指数是个变量。本法应用尚少，价值难定。感觉抉择论（sensory decis

15、ion theory,SOT）：或称信号侦察论（signal detection theory,SOT）。SDT认为受试者在报告他对某一刺激或信号的主观感觉时，实际上是在各种心理因素的影响下采取一种策略，对信号进行侦察和抉择的过程。在此过程中有两个独立的因素，感觉分辨力（体现实际感觉能力的感觉敏感性）和反应倾向（包括含动机情感成分的反应偏差），共同制约着主观感觉的语言报告。测试方法是给受试者随机安排的不同等级的大量刺激，记录其语言报告的强度评分，将各刺激参数与相对应的评分输入计算机中计算出错报和准报的概率，查对统计字表得出感觉分辨力，并进而计算报痛标准。神经病理性疼痛评分(neuropathi

16、c pain scale, NPS)2022/9/1119谢珺田双重作用1. VAS2. NRS(numerical rating scale,数字分级评分) 国外也称为11级数字评分(11-points numerical rating scale)2022/9/1123谢珺田起止点含义起点（0）止点（10）：能想象到的最严重的疼痛2022/9/1124谢珺田注意的问题1. 相信病人的陈述2. 避免诱导式测评3. 准确反映患者的疼痛水平2022/9/1125谢珺田镇痛指数 治疗前疼痛评级-治疗后疼痛评级 镇痛指数= 治疗前疼痛评级2022/9/1126谢珺田疼痛程度评级标准（讨论稿）见下页表2022/9/1127谢珺田级别主诉和感受 客观观察 疼痛程度“10分”评分范围痛程度痛性质生活、工作、学习饮食睡眠止痛要求表情神态功能活动咳嗽、深呼吸植物神经功能0级（无痛级）无痛感无无影响正常无自如自如灵活无限制稳定 0分级（轻痛级）轻痛，能忍受，偶而间歇加重胀痛、酸痛、局部不适，偶而加重基本无影响无明显影响有要求，非阿片类药生效自如自如，活动度大时有症状稍受限基本稳