类风湿性关节炎RheumatoidArithritisRA课件

1、类风湿性关节炎RheumatoidArithritisRA课件类风湿性关节炎RheumatoidArithritisRA课教学大纲要求：1、掌握临床表现，实验室检查，诊断及治疗原则；2、熟悉基本的病理改变；3、了解病因及发病机制。9/11/20222教学大纲要求：9/10/20224一、定义及发病情况：RA是一种累及周围关节为主的全身性自身免疫性疾病。其特征：对称性、周围多个关节慢性炎性病变。临床表现：关节疼痛、肿胀、功能下降，本病呈慢性经过，病变增剧和缓解反复交替进行。发病年龄：80%发病于30-50岁，也见于儿童。女性发病率比男性高23倍。患病率：0.32-0.36%。欧美白人：1%。9/

2、11/20223一、定义及发病情况：RA是一种累及周围关节为主的全身性自身免二、病因（一）感染因子：病毒改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 支原体活化B细胞细菌(超抗原)活化T细胞细胞因子感染因子的某些成份和人体自身 抗原通过分子模拟 自身免疫性反应9/11/20224二、病因（一）感染因子：9/10/20226(二）遗传倾向：1、流病学调查RA有家族性2、同卵双胎中RA的发病率为15%；3、RA有易感基因：HLA-DR、DQ、T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因等9/11/20225(二）遗传倾向：9/10/20227三、发病机制Ag(消化、浓缩）MHC-T细胞的受体识别辅助性T细胞

3、活化细胞因子：IL-2IFN-B细胞活化TNF IL-1 IL-6 IL-8RF和其他抗体 破坏关节 滑膜慢性CRP软骨和骨 炎症ESR与Ig形成免疫复合物，经补体激活诱发炎症Fas和Fas配体滑膜细胞凋亡RA滑膜炎免疫反应持续。9/11/20226三、发病机制Ag(消化、浓缩）MHC-T细胞的受体识别四、病理（一）滑膜炎是RA基本病理改变。急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛（血管翳）样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下骨质。血管新生和纤维组织形成。（二）血管炎可发生于关节外任何组

4、织。主要累及中、小动脉和静脉，表现为：管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜增生导致血管腔的狭窄或堵塞。9/11/20227四、病理（一）滑膜炎是RA基本病理改变。9/10/20229五、临床表现常以缓慢起病，出现明显症状前数周可以有低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现明显的关节表现。少数则有较急剧的起病。（一）关节表现：1、晨僵：95%，时间，与病情活动有关。2、痛与压痛：早，对称，次序。3、关节肿：关节腔积液和关节周围软组织炎症，对称，梭形。4、关节畸形：晚期，5、颈椎，肩、髋关节和颞颌关节均可受累。9/11/20228五、临床表现常以缓慢起病，出现明显症状前数周可以有低热、6、关节功

5、能障碍，分四级：级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参加其他项目活动受限；级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。9/11/202296、关节功能障碍，分四级：9/10/202211RA关节炎的特点：主要累及小关节；对称性；慢性反复发作；个体间病情发展和转归差异大；9/11/202210RA关节炎的特点：9/10/202212（二）关节外表现1、类风湿结节：出现率2030%，部位，对称分布，与疾病活动有关。2、类风湿血管炎：任何部位。3、肺：肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。4、其他脏器：心

6、包、胃肠道，肾（淀粉样变性），神经系统（脊髓受压，腕管综合症），血液系统（贫血，Felty综合症）。5、干燥综合征：发生率3040%。9/11/202211（二）关节外表现1、类风湿结节：出现率2030%，部位，对六、辅助检查（一）血象：（二）ESR（三）CRP（四）自身抗体：9/11/202212六、辅助检查（一）血象：9/10/2022141、类风湿因子(RF)乳胶凝集试验：IgM-RFELISA法：IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF 1)单独检测IgM-RF灵敏度为66.7%,同时检测三种抗体灵敏度为84.2%。 2)IgG-RF出现最早，在确诊的RA中浓度最高，阳性率达77.7%

7、；对IgG-RF阳性的“正常人”应注意随访。 3)三种抗体同时阳性在X线I期患者阳性为25.7%，II期为70%，、期为100%。 4) IgM-RF、 IgA-RF与骨侵蚀关系密切，X线分期越晚，其滴度越高。9/11/2022131、类风湿因子(RF)9/10/2022152、其他自身抗体： 抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 上述抗体均有利于RA的早期诊断，尤其对于不典型RA。 敏感性不如RF，特异性均高于RF。9/11/2022142、其他自身抗体：9/10/202216抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）的特点： 2

8、000年,Schellekens首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸的环肽(CCP),并以此为抗原,用ELISA方法检测RA患者血清中的抗CCP抗体,取得了满意结果。 用ELISA法检测抗CCP抗体，敏感性46.6%-50%特异性90%- 96.6% 研究发现抗CCP抗体与早期RA强相关(=0.004)，故抗CCP抗体可应用于早期诊断。但与年龄、性别方面无相关性。9/11/202215抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）的特点：9/10/20221（五）免疫复合物和补体。（六）关节滑液：量增加，细胞数，粘 度差，糖含量低。（七）影像检查：9/11/202216（五）免疫复合物和补体。9/10/

9、2022181、关节X线分期：期：有关节周围软组织肿胀阴影，关节端 有骨质疏松。期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄。期：关节面出现虫凿样改变。期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和 骨性强直。缺点：有组织重叠影，早期病变难以发现。9/11/2022171、关节X线分期：9/10/2022192、CT检查： CT虽然能较平片更清楚地显示骨结构，对软组织的分辨率有所提高，但仍然无法清晰地显示关节软骨和滑膜。 9/11/2022182、CT检查：9/10/2022203、核磁共振（MRI）： MRI能直接清晰地显示关节软骨、滑膜、肌腱和韧带等结构，并能早期发现关节腔积液、滑膜炎症增生、血管翳形成、关节

10、软骨破坏等RA的病理改变。同时MRI能进行多层面多角度成像，还能利用计算机软件对图像和数据进行后处理重建和统计分析，对RA的诊断与鉴别诊断有重要意义。 目前许多国家已将MRI成像技术应用于RA的临床诊断和疗效评估。（八）类风湿结节的活检：有助诊断。9/11/2022193、核磁共振（MRI）：9/10/202221七、诊断与鉴别诊断美国风湿病学会1987年诊断标准：1、晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周；2、有3个或3个以上的关节肿，至少6周；3、腕、掌指、近指关节肿至少6周；4、对称性关节肿至少6周；5、有皮下结节；6、手X线改变，至少有骨质疏松和关节间隙变狭窄；7、血清RF含量升高（滴度

11、1：32）。 7项中符合4项即可诊断。9/11/202220七、诊断与鉴别诊断美国风湿病学会1987年诊断标准：9/10鉴别诊断：1、强直性脊柱炎2、银屑病性关节炎3、骨关节炎4、系统性红斑狼疮5、其他病因的关节炎（风湿热的关节炎、肠道感染或结核感染的反应性关节炎）9/11/202221鉴别诊断：9/10/202223八、治疗目的：减轻关节肿痛和关节外症状（如发热）；控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节功能；促进已破坏的关节骨的修复。9/11/202222八、治疗目的：9/10/202224（一）一般治疗：急性期：休息，关节制动；恢复期：关节锻练，理疗；急性期、发热及内脏受累者

12、需要卧床休息。9/11/202223（一）一般治疗：9/10/202225（二）药物治疗1、非甾类抗炎药物(NSAIDs)是一组具有镇痛消肿、改善关节炎症状的药物。但不能改善病情。 NSAID可分为丙酸类、乙酸类、昔康类、吡唑酮类和昔布类。目前根据其作用于COX的程度不同进行分类。9/11/202224（二）药物治疗9/10/202226Cox 抑制剂分类法：1、COX1特异性：（只作用于COX-1，对COX-2无作用）阿斯匹林 2、COX非特异性： （对COX1和COX2的抑制无差异） 吲哚美辛（消炎痛）25mg-50mg tid 布洛芬 0.2-0.4 tid 芬必得（布洛芬缓释片）0.3

13、 Bid 萘普生 0.25-0.5 tid 双氯酚酸类： 英太青（双氯酚酸钠缓释片）50mg Bid 扶他林（双氯酚酸钠缓释片）75mg qd 奥贝（双氯酚酸钠缓释片） 100mg qd9/11/202225Cox 抑制剂分类法：9/10/2022273、选择性COX2抑制剂：（对COX2的抑制作用明显高于COX1）美洛昔康（莫可比）7.5mg Bid 依托度酸（罗丁）1片（含依托度酸400mg）qd 萘丁美酮（瑞力芬）0.5 bid 4、COX- 2特异性抑制剂： （即使在大剂量也不对COX1起作用） 塞来昔布（西乐葆）0.2 bid 罗非昔布（万络） 12.5-25mg qd 9/11/2

14、022263、选择性COX2抑制剂：9/10/202228使用NASID的注意点：1、至少服用2周才能判断疗效；2、不宜2种药物同时使用。9/11/202227使用NASID的注意点：9/10/2022292、改变病情药物9/11/2022282、改变病情药物9/10/2022303、糖皮质激素： 该药的抗炎作用最强，可使关节症状得到迅速缓解，改善关节功能，但不能根治，停药后会复发，且副作用大。9/11/2022293、糖皮质激素：9/10/202231近年来国外大多数学者对皮质激素治疗RA的看法： 1、小剂量强的松治疗RA一般不超过10-15mg/d，多采用5mg Bid，主要是在其他方法无

15、效时应用。 2、小剂量强的松具有延缓RA患者骨侵蚀的作用。 3、在使用时每天加用800-1000mg钙和400-800U的维生素D。 4、疗程一般不超过6月。长期使用不仅可使骨密度下降，而且有骨强度和结构改变的危险。9/11/202230近年来国外大多数学者对皮质激素治疗RA的看法：9/10/20（三）手术治疗：根据RA的不同时期可采用不同的手术治疗：急性期：在关节炎症控制后可采用滑膜切除术，术后最好同时用DMARD。晚期：患者可根据不同情况选择关节周围挛缩组织的松解、截骨矫形、关节成形、关节融合及关节置换术。9/11/202231（三）手术治疗：9/10/202233九、预后 10%患者在短

16、期发作后可以自选缓解，不留后遗症。 15%在短时间内就进入关节和骨的明显破坏。 大多数呈复发和缓解交替过程，并出现轻重不等的关节畸形和功能受损。治疗早晚及方案是否合理对预后有一定的影响。 死亡原因：内脏血管炎，感染和淀粉样变性。9/11/202232九、预后 10%患者在短期发作后可以自选缓解，不留超抗原： 超抗原（SAg)是能够特异性活化大量T细胞的细胞、病毒蛋白质。它与经典的蛋白质抗原不同，不需要抗原递呈细胞吞噬处理成为具有免疫优势的小分子肽抗原，而是以完整的蛋白质或部分降解的蛋白质分子形式激活T细胞。此外， SAg还可以通过多种机制多克隆激活B细胞。9/11/202233超抗原：9/10/20