调脂与卒中防治课件

1、调脂与脑卒中的防治调脂与脑卒中的防治血脂与脑卒中的关系循证医学证明：他汀减少脑卒中风险他汀在卒中防治指南中的地位来适可的安全性血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素 血脂异常的危害冠心病心绞痛 心肌梗死缺血性心肌病脑梗死脑软化肾梗死肾性高血压肾功能衰竭下肢动脉梗塞肢体干性坏疽动脉粥样硬化血脂异常7个国家男性 TC 水平和总死亡率的关系05101520253035血清 TC mmol/L (mg/dL)冠心病死亡率 (%)北欧南欧，地中海地区美国塞尔比亚南欧，内陆地区日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7

2、.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan.Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.血脂与脑卒中血脂异常与脑卒中关系很不一致TC（LDL-C）浓度与脑梗塞正相关TC（LDL-C）浓度与脑出血不相关或负相关各研究结果不一致的原因在前瞻性研究中，绝大多数脑卒中是根据症状、体征或家属回忆诊断， 很少有CT扫描及病理诊断依据

3、, 结果判断及分类均欠可靠。各研究对象中脑卒中亚型构成比例不同, 而各亚型与TC关系不同。 病例-对照研究中最关键的问题是脑卒中发生后什么时间采血能真实反应发病前TC水平。急性期TC水平波动大。LIPID研究的卒中终点他汀治疗降低卒中风险19%Years19% reductionP=0.048ARR=0.9%9events/6yrsPlaceboPravastatin0 1 2 3 4 5 6 76%4%2%0%累积风险The LIPID Study Group.N Engl J Med 1998;339:1349-135719%HPS卒中亚组分析: 他汀治疗显著降低卒中的风险*主要血管事件包

4、括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.卒中类别所有卒中缺血性出血性未知任何主要血管事件*降低25% p0.0001降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4危险性比值和95%可信区间 他汀安慰剂更好更好MIRACL:致死和非致死卒中00.511.520481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)累计事件发生率 (%)相对危险 = 0.50p=0.045阿托伐他汀安慰剂1.6%0.8%JAMA 2001;

5、285:1711-8肝脏毒性低转氨酶升高: 0.5%-2.0%,剂量依赖性1,2胆汁淤积和活动性肝病-禁忌症无确切证据表明可加重肝病3对乙肝和丙肝引起的慢性转氨酶升高患者的预后并无影响3脂肪肝经治疗高脂血症后，可使转氨酶下降41.Ann Pharmacother 1995;29:743-759 2.Arch Intern Med 1991;151:43-493.Circulation 2002;106:1024-28 4.N Engl J Med 2002;346:1221-31他汀类药物的副作用（一）他汀类药物的副作用（二）肌毒性低 最严重的不良反应是肌病，表现为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸

6、激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度 肌病发生率：0.1%，与剂量相关严重：横纹肌溶解和急性 肾功能衰竭其它 2-3%的患者有胃肠道功能紊乱、恶心、呕吐、失眠、肌肉触痛及皮疹他汀类药物引起副反应的监测和调整治疗Circulation 2002;106:1024-28肌病的定义肌病：泛指任何肌肉疾病的一般性术语；肌痛：肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎：肌肉症状，伴CK升高。横纹肌溶解：肌肉症状，伴CK显著升高（其特征是高于正常上限的10倍）和肌酐升高（常有褐色尿和肌红蛋白尿）。 ACC/AHA/NHLBI，2002Ballan

7、tyne C et al. Clin Ther 2001; 23: 177192Ballantyne et al. 2001来适可在降低LDL-C同时， 显著升高HDL-C来适可有效降低心血管事件主要不良心血管事件 Cardiovascular Drugs and Therapy Vol 18 67-75, 200447%35%心源性死亡所有原因的死亡25%;代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277与

8、CYP 450 3A4 相互作用的常用药物 心血管药物 (贝特类，烟酸. 氯吡格雷钙离子拮抗剂，华法令，地高辛)抗菌药 (克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物 (茶碱)免疫抑制剂 (环孢素)胃肠道药物 (奥美拉唑 )辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀不良反应药物积聚氟伐他汀的途径较危险的途径CYP 450 3A4CYP 450 2C9意义对于合并高血压患者， 如同时服用钙离子拮抗剂，辛伐他汀, 阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK)联合使用氯吡格雷，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用房颤等心律失常使用华法令，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用心衰患者，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测

9、CK及地高辛浓度下慎重使用辛伐他汀, 阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277 来适可与常用的心血管药物包括(钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，华法令，贝特类，地高辛，烟酸)可安全联合用药FDA：来适可发生药物间相互作用的危险最低半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关(Thompson et al. 2003)药物间相互作用无药物间相互作用* 基于标签环孢素烟酸大环内酯类抗生素 唑类抗真菌药 药物种类来适可阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米选自 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.Thompson PD et al. JAMA 2003;289:16811690FDA：来适可致死性肌溶解的报道率最低 1发生率2 (每100万张处方)处方量 (百万)致死性肌溶解 1获准日期洛伐他汀来适可 普伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀08/871999.20.1910/91381.40.0412