临床医学概论：胃癌

1、例1患者，男，84岁，有高血压病史腹痛6月，黑便3月，头晕3天查体：体温37.9,心率84次/分,血压140/80mmHg,颈部浅表淋巴结未触及。心(-) 两肺可及少许湿罗音，腹软，无压痛，未及包块血常规：白细胞 8820/ul 中性粒细胞 6500/ul 血红蛋白 64g/L 血小板 302000/ul大便隐血：阳性AFP 5281.0 ug/L CA199 20.2 U/ml胃镜病理：“胃窦”腺癌B超：胃癌 肝转移性癌 胰腺周围淋巴结转移性癌 慢性胆囊炎 胆囊结石治疗：口服卡培他滨化疗 胃 癌 概 述 胃癌(gastric cacinoma)是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿， 源于上皮的恶性

2、肿瘤,约占胃恶性肿瘤95%。 男:女 21 多发于40岁以上，5570岁者约占三分之二 流行病学高发：发病率和死亡率世界范围第2位, 中国第一有色人白种人; 日本,俄国,智利和冰岛高发北方南方，温州例外, 沿海内地大城市发病率近年下降病因及发病机理多步骤、多因素进行性发展过程胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡之间保持动态平衡癌基因、抑癌基因、生长因子、环氧化酶-2 (COX-2)等癌基因：ras基因、bcl-2抑癌基因：野生型p53、DCC、MCC生长因子：表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-（TGF- ）平衡破坏，癌基因激活，抑癌基因受抑制病因及发病机理 一、环境和饮食因素（一）： 环境：高发区低发

3、区,移民发病率渐下降 土壤、水源：有机物或微量元素比例失调 或化学污染 食物：高盐、腌食品，低酸时胃内硝酸盐 还原菌 大量繁殖。硝酸盐亚硝酸 盐亚硝胺环境因素（二）： （1）新鲜蔬菜,水果,乳品,冷藏食品发病 下降（2）腌,霉,熏,酸食物发病上升（3）Vit-C, Vit-E, 叶酸,硒有防癌作用（4）胃癌好发于社会经济较低阶层 二、幽门螺杆菌感 WHO认为类致癌原, 主要作用于起始阶段. 始发因素, 必然。 Hp感染与胃癌有流行病学共同点（1）胃癌高发区人群Hp感染率高 （2）HpAb阳性人群发生胃癌的危险性高于 阴性人群（3）抗Hp治疗后早期胃癌术后复发率下降（4）Hp直接诱发动物发生胃癌

4、取得成功Hp诱发胃癌的可能机制 1. Hp导致的慢性炎症可能成为一种内源性 致突变原； 2. Hp还原亚硝酸盐，N-亚硝基化合物是 公认的致癌物； 3. Hp的某些代谢产物促进上皮细胞变异， Hp之毒素(如CagA)直接致癌 4 根除后发病率下降三、遗传因素： 家族聚集现象 家族发病率高于人群2-3倍 浸润型胃癌 同卵同胞 四、癌前状态：癌前疾病 是指与胃癌相关的良性疾病， 有发生胃癌的危险性。 癌前病变 指较易转变成癌组织的病理组 织变化异型增生（轻度和多数中 度可逆转至正常） 癌前疾病1. 慢性萎缩性胃炎 2. 胃息肉 ：增生性息肉，D2cm，广基。3. 残胃炎： BiIIrlth式胃切除

5、后的残胃可发生癌变，但一般需10-15年以上，其发生的原因可能为：胆汁及返流，残胃发生萎缩性胃炎，胃酸降低，胃内细菌异常繁殖，使二级胺或亚硝酸转变为亚硝胺而诱发癌。4. 胃溃疡：炎症、糜烂、再生、异型增生癌前病变 肠上皮化生： 小肠型、大肠型（不完全型），其肠化细胞不含亮氨酶氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。 异型增生 ： 胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。病 理 部位：胃窦(58%)，贲门(20%)，胃体(15%) 全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌指病灶局限且深度不超过粘膜下层，不论有无淋巴结转移。

6、 进展期胃癌 深度超过粘膜下层，已侵入肌层中期；已侵入浆膜层或浆膜外层组织晚期。一、组织学分类（1）（一）按腺体形成及粘液分泌能力 可分为1. 管状腺癌：癌细胞呈立方形或柱状，排列成腺管，分化良好，称管状腺癌；而有些向腺腔内突直呈乳头状结构，称乳头状腺癌；2. 粘液腺癌：瘤细胞多呈圆形，分散于粘液基质中，称胶质癌，有的胞浆内亦有大量粘液，多时呈印戒样细胞，称印戒细胞癌； 组织学分类（2）3. 髓质癌：癌细胞大多不形成明显的管腔，呈条索状或团块状，分化较差。4. 弥散型癌：癌细胞呈弥漫分布，不含粘液也不聚集成无腺样结构，分化极差（BM4即此）。（二）根据细胞分化程度 高度分化、中度分化、低度分化

7、。 组织学分类（3）（三）根据肿瘤起源 肠型胃癌：源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体。 弥漫型胃癌：波及范围较广，无腺体结构，多 见年轻患者。（四）根据肿瘤生长方式： 膨胀型：癌细胞间有粘附分子，呈团块形生 长，预后较好，相当于上述肠型。 浸润型：细胞以分散方式向纵深扩散，预后较 差，相当于上述弥漫型。 二、侵袭转移 （1）1. 直接蔓延 病变直接侵及邻近器管，如肝脏、脾、胰、横结肠等；2. 淋巴转移 转移 此为最早、最多见的转移途径，最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结，尔后至远处淋巴结如左上锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结） 腋下淋巴结等； 侵袭转移 （2） 3. 血行扩散 癌细胞经门静脉转

8、移至肝脏，并经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等；4. 种植转移 如癌细胞脱落种植于直肠周围及卵巢等。后者称Krukenberg瘤。在直肠周围形成一明显结节状板样肿块（Blumer shelf）临 床 表 现 一、 症状 早期常无症状或NUD之症状,也无体征 1. 上腹疼痛 2. 纳差、早饱、恶心，呕吐、消瘦、乏力 3. 上消化道出血 4. 进行性贫血 5. 其它 吞下困难，幽门梗阻，转移灶症状 伴癌综合征 浅表性血栓性静脉炎（Trousseau征） 过度色素沉着 黑棘皮病 皮肌炎 膜性肾病 神经肌肉病变二、体征 晚期可有发热、衰竭、恶液质等； 上腹部可扪到质硬的肿块，压痛， 幽门部肿块：可出现胃蠕动

9、波、震水音； 癌转移肝：肝肿大、黄疸、腹水； 淋巴结转移：左锁骨上淋巴结肿大； 转移至卵巢：下腹部可触及质硬的包块； 道氏窝：便秘； 血性腹水。 实 验 室 检 查 （一）一、血液检查 常有不同程度的贫血,（缺 铁、巨幼、溶贫）血沉增快，肝功能异 常。二、粪便潜血检查多持续阳性。三、血清学检测 CEA四、胃液检查胃液可混有血液或呈咖啡 色样沉渣。胃酸 缺乏。乳酸浓度多增高。胃 镜 检 查早期诊断：内镜检查+粘膜活检，染色或放大较易发现病灶早期胃癌：呈小息肉样隆起凹陷癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。中晚期胃癌：大多肉眼可以作出诊断 胃 镜 检 查（1）早期胃癌分型型：息肉型

10、，占早期胃癌的15， 病灶呈息肉状隆起，基底宽无 蒂，常大于2cm。胃 镜 检 查（2）型（浅表型）：有三种亚型，占早期癌的 75。 a型（表浅隆起型）：病变稍突出于粘膜 面，高度不超过5mm，表面平整。b型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平粘膜 表面呈细颗粒状粗糙。c型（浅表凹陷型）：最多见，凹陷不超过 0.5cm，病变底部粗糙不平，可见聚合 粘膜皱襞中断或融合。胃 镜 检 查（3） 型（溃疡型）：占早期癌的10。粘膜溃 烂较c深，但不超过粘膜下层，周围 聚合皱襞有中断、融合或变形成杵状。 早期胃癌（型）早期胃癌（a型） 早期胃癌（型）胃 镜 检 查（4）二、进展期胃癌 目前仍多沿用 Borrm

11、ann分型 型：息肉型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生 长，边界清楚。 型：溃疡型，呈单个或多个溃疡，边缘隆起，形 成堤坎状，边界较清楚。 型：溃疡浸润型，隆起而有结节状边缘向周围浸 润 ，与正常粘膜无清晰的分界。 型：弥漫浸润型，癌组织发生于粘膜表层之下， 弥漫浸润扩散，如累及全胃使整个胃壁增 厚，变硬，称为皮革状胃。进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌贲门癌实 验 室 检 查（二）五、X线钡餐检查 为重要的诊断方法之一，气-钡双重造影、压迫法、低张造影技术、多角度摄影可提高其阳性率。 早期胃癌：表现为小的充盈缺损（、a），边界比较清晰，基底宽，表面粗糙不平。c及型表现为龛影，集中的粘膜有中断、变形

12、或融合现象。 X线钡餐检查 进展期胃癌：表现为较大而不规则的充盈缺损，多见于蕈伞型胃癌；溃疡型胃癌龛影位于胃轮廓之内，形状不规则，侧位缘呈典型半月征，外缘平直，内缘不平整而有多个尖角。龛影周绕以透明带，即环堤征，其宽窄不等，轮廓不规则而锐利。 溃疡浸润型粘膜皱襞破坏、消失或中断，邻近胃粘膜僵直，蠕动消失。 胃窦癌胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。 弥漫型胃癌胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。实 验 室 检 查（七）超声内镜：诊断正确率高，明确侵入深度， 区分早期和进展期胃癌，有无局部淋巴结转移，术前分期。CT：1.胃壁增厚1.5cm，或肿块。 2.淋巴结，周围脏器转移情况。MRI: 可观察胃壁结构, 侵

13、入深度, 接近超声 内镜。诊 断 1. 40岁以上，男性，近期出现消化不良，呕血和黑便者；2. 拟诊为良性溃疡，但胃酸缺乏者；3. 慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化及不典型增生；4. 胃溃疡经两个月治疗无效，溃疡增大者；5. X线检查发现胃息肉大于2cm者；6. 胃切除术后10年以上。并 发 症一、出血 15%二、幽门或贲门梗阻三、穿孔 治 疗（一） 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。一、手术治疗 是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。 治 疗（二）二、内镜下治疗 早期胃癌： 内镜下高频电凝切除术粘膜隆起型，直径2cm，边界清楚者） 微波

14、凝固治疗早期胃癌及进展期胃癌发生梗阻者 激光、光动力治疗早期胃癌 中晚期胃癌：部分做内镜下姑息治疗治 疗（三）三、化学治疗（预防） 早期胃癌且不伴转移灶不需化疗，有淋巴结转移 灶的早期胃癌及全部进展期胃癌均需化疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前术中和 术后使用目的是使病灶局限、消灭残存癌灶及防止复发及转移。 化学治疗（诱导） 晚期胃癌化疗是缓解症状，改善生存质量 及延长生存期。 单一化疗用于早期需要化疗的或不能承受 联合化疗者。 介入性动脉化疗。 化疗常用药物 氟尿嘧啶（5Fu）、替加氟（F-207）、 丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、 顺铂（DDP）、亚硝脲类（CCNU， MeCCNU）、依托泊苷（