应知应会培训课件

1、应知应会培训创建办05-10医院评审基础知识1什么是医院评审:医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2医院评审的原则:坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3医院评审的方针:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。5医院评审的目标:通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化 、规范

2、化、标准化分级管理。6等级医院评审的目的和意义（1）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（2）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。7医院评审的周期4年。8医院评审自评周期不少于6个月。迎检准备中对全院职工的要求（1）牢记本人岗位职责、牢记本人岗位相关制度。（2）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（3）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。（4）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。（5）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。（6）仪表端正、服装整齐、挂牌规范

3、、文明用语、准时上班。（7）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。（8）全员正确掌握灭火器的使用方法。（9）全员正确掌握心肺复苏技术。（10）全员正确掌握七步洗手法。（11）医院院训（厚德仁术、精诚至善） 院景（励精图治、务实创新、建一流的现代化医院） 医院精神：团结 严谨 求实 奉献 管理组 追踪评审评价专家根据区块、项目和地图的导向，结合下列内容进行现场 观察、访谈与沟通。1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。2.作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。3.医院是否有总体发展规划?年度计划?所有规划、计划的依据是什么? 是否符合医院的宗旨与愿景?查看总结与实施情况的

4、资料。4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致?5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如:(1)院领导班子是否召开医疗质量与患者安全管理方面的专题会议?(2)医院层面是否召开质量讲评?有哪些人员参与?(3)医院领导如何接受质量改进方面的培训?7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程?如何知道这些形式是有效的?8.如何以书面形式规定每个部门服务范围?你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致?9.安全不良事件。(1)如何处理出现的意外事件(包括死

5、亡）、不良趋势和偏差?(2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的?(3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析?请说明医院如何开展根本原因分析过程。(4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率?(5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员?10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况?11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作?所有预算是由谁负责管理/决策的?可跟踪至财务部门查看:(1)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。(2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。(3)预算细化分解情况和执行符合率。

6、(4)预算执行进度分析、监督考核资料。12.医院如何正确的分配奖金?依据是什么?查看分配资料。13.医院如何确保对患者的合理收费?可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何?并有哪些人员参与?抽查重大经济事项的立项论证报告。15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算?是否达到有关部门的要求?查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。16.医院目前的信息化系统包括哪些?这些信息系统的建立是由谁决定的?现场查看:(1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性?

7、(2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置?18.医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗?请举例描述。19.医院是否有紧急事件处理指挥小组?组长和组员分别由谁担任?20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控?21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作?22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的?23.医院是否有外包服务?如果有的话，包括哪些外包服务项目?对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的?24.请描述你们与

8、社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。34.医院主办哪些医学教育活动?业务学习，院外专家讲座，进修人员新技术讲座，技能操作学习，疑难病例讨论。35.如何对每位员工的资格和工作能力进行评估?如何处理评估中发现的问题?1.将员工的评估与其岗位职责、各类质量监测数据(包括门诊量、住院量、院内感染、抗生素合理使用、输血合理指征、病人满意度等)紧密联系在一起,构建了一套完善的评估体系,确保了评估的客观性、公正性。具体做法如下:一是建立每个岗位的岗位职责,根据岗位要求评估员工工作能力。对新进人员进行岗前培训,由带教人员对其岗位职责进行说明,试用期后对其是否符合工作职责要求进行评估,合格后方

9、可独立上岗；二是通过电子信息系统的构建,将所有职能部门(如药剂科、输血科、医院感染办公室等)监测的质量数据进行汇总,最后由质量管理办公室会同医务处将监测结果传送至相关科室负责人,作为员工评估的客观依据。2. 首先,员工能力的评估是医疗授权的基础。通过科主任对下级员工的工作职责、手术量/操作量等的分析,才能为授权提供客观的考评依据。其次,通过对员工能力的评估,完善了现有员工培训体系。建立了员工岗前培训和员工在职教育培训管理规定。对新进员工进行岗前培训,除常规的全院性培训外,还新增了科室培训,即对员工的工作职责开展培训；对在职员工的继续教育则结合全院质量监控体系,定期根据监控情况对员工开展一系列根

10、源分析和PDCA培训。提高了全院医务人员的质量与安全意识,建立了一套科学、有效的质量监测与反馈机制,确保了医疗质量与病人安全。36.如何对每位医院领导的工作进行评估?如何处理评估中发现的问题?37.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备?38.如何支持员工的自身发展和学习?39.各部门应制订与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，具体包括哪些方面的内容?40.你在临床工作中如何申请某一具体操作/手术或某一病种医疗权限? 41.医疗权限确定的流程是什么?42.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况?43.在CCU(心脏重症监护室)工作的护士有没有获得特殊培训?44.每位员工

11、参加在职教育及其他与工作相关的培训吗?45.有没有来自外院的进修生?如何评估其有资格在本部门工作?给予什么培训?有！在进入本部门前有专门的带教老师，使其熟悉本部门工作的流程及相关注意事项。在熟练掌握后，并参加完考核后确认其资格。给予本部门岗前培训。46.有没有来自外院的专家/外籍专家?其就医资格和权限如何规定?其档案由谁保存?保存在何处?操作和诊治结果由谁监督?我们有没有观察其是否是一个合格的医生?其做的事是否正确?科研：47.如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果?医学本科及以上学历的毕业生，取得住院医师规范化培训合格证书，将成为评聘中级职称和岗位的必备条件。48.你们医院关于医学专

12、业人员教育和研究的策略和项目?49.查看学术委员会工作制度、岗位职责及会议记录。50.医院的科研工作是否作为医院总体年度计划及长期发展计划的主要内容之一?是51.医院每年的科教经费投入占医院总收入的百分比?科研经费的投人情况、纵向课题经费匹配情况。52.检查教学工作会议记录。53.现场查看教研室设置、专用教室配置情况。54.检查承担研究生和本科生理论教学任务的资料。55.现场抽查承担高等院校本科见习、实习、临床教学的资料。56.检查内、外、妇、儿等教研室教案与大纲的符合性。57.医院是否开展教学查房和病例讨论?查看文件材料。58.医院是否开展对教学的评审评价?查看评审评价及学生反馈记录。精神文

13、明、医德医风管理:81.医院是否有精神文明建设委员会?查看相关工作会议记录和整改措施。82.医院是否有精神文明建设年度计划?查看相关文件及总结资料。83.医院如何考核精神文明建设?是否有相关的奖惩制度?查看相关资料。84.查看专兼职人员设置情况。85.请描述医院的医德医风管理体系，查看相关文件。86.医院是否有精神年度计划?查看相关文件及总结资料。87.医院如何考核精神文明?是否有相关的奖惩制度?查看相关资料。88.医院是否有医德医风的培训计划?89.医院是否定期开展医德医风相关会议?是否对存在问题进行整改? 查看会议记录，对存在问题的整改措施和效果评审评价资料。90.查看员工医德医风档案、培

14、训、督察、整改、考核的相关资料。91医院是否对全体员工定期进行廉洁行医教育?查看资料。92.如何对外院检查与治疗、外购药品与器械进行管理?请解释批准程序? 医疗组评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。2.询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。3.观察病历书写的基本情况：(1)整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。(2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。(3)病历排序正确。(4)医嘱书写清楚、准确。(5)实习医生书写病历有上级

15、医生审阅、修改并签名。(6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。(7)主诊医生在病历中有审核、签名。4.入院/转科。(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的?(2)询问病人如何入院?该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到?2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在哪里可以看到?3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗?4)如何获取门诊病历/既往住院病历?5)如何分配病人的床位?6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?(3)病人转入前需要了解哪些基本信息?(4)病人转院期间的安全由谁负责?(5)

16、你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作?(6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊?(7)什么特殊情况下可以转科?(8)描述病人入院或转科流程。(9)病人转入前需要了解哪些基本信息?(10)你如何在不同的科室专业人员间进行病人服务的协调?(11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的识别?(12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得?如何获得?(13)该病人是否是再次入院?是否有书写再次入院记录，是否符合要求?5.有无既往用药情况的记录?尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明?6.在哪里可以看到病人的过敏史?观察是否包括食物与药物过敏。7.

17、你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治?8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容?在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估?9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录?医院的制度对此如何规定?10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗?如果采纳，这些报告会保留在病历中吗?11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么?12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与?13.首次评估在什么时候完成? 出院计划。(1)对于新入院病人，医生

18、是否提前指导病人有关出院计划的安排。(2)出院计划包括哪些因素?在72小时谈话中涉及到出院计划 告诉病人大致的住院时间、合适的交通工具、出院后去向、出院后病人的照顾人员等。(3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转人的医院?25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗?26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU (重症监护病房病人的评估频率。27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次? 医嘱。(1)假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理?(2)医院对口头医嘱的使用有何规定?口头医嘱制

19、度与执行流程（1）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，（2）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。（3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。（4）抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。（5）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。（6）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 (3)医院对电话医嘱的使用有何规定?29.药物。(1)是否询问病人药物、食物等过敏情况?记录在哪

20、里?有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用? (2)在医院内允许病人自备和自理药吗?如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物?(3)在医院内允许使用药物样品吗?如允许，你有书面的制度和规程吗?不允许(4)病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办?与患者沟通，患者现需要手术，需停用复降片才可进行手术治疗。(5)描述你如何监测药物疗效。(6)在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗?(7)任何从院外由病人或他人为病人带入医院的药品是如何处理的? 知情同意。(1)病人/家

21、属知情同意的顺序是怎样的?如果病人不愿意知情，你怎么办?1、当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。 2、当患者本人为不满10周岁的未成年人（无民事行为能力人）或年满10周岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限制民事行为能力人）除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。 3、当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。 4、在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁

22、，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。 5、完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署患者授权委托书。被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。不愿知情向科主任及总值班报告后，并签署不愿知情同意书，在场所有人员需签字。(2)与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及其家属告知并解释哪些内容?由谁来告知?(3)对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情同意?(4)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?给病

23、人或家属提供哪些健康教育?健康教育记录在哪里?(5)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及?(6)你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任?(7)查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。(8)查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息:1)给予知情同意医生的姓名。2)知情同意书签署的日期。3)预期治疗效果。4)可能的不适和风险。5)其他可供选择的治疗方案。6)必须遵循的程序。7)拒绝/终止研究和继续治疗的权利。 检查。(1)询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。(

24、2)请解释开出某项检查的理由。(3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估?(4)检查科室能获得哪些相关的病人信息、?病人的姓名，性别，年龄，住院号，疾病诊断，以及本次检查的部位，检查的原因等。(5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否满足临床需要?医院制度对此是如何规定的?(6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果? (如:ECG心电图检查)病人的主管医师，有异常或危急值告知上级医师并及时处理。(7)假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办。(8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同

25、意，向其告知并解释哪些内容?由谁来告知?哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权?是否有相关记录?重症、急诊病人无家属时，如何处理?(9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜?(10)病人到其他部门检查时，如何传递病历? 医生资质。(1)有没有病人在病房做操作时，需要镇静?你是否具有镇静操作的权限?(2)具有什么资格的人员能开TPN（肠外营养）医嘱?(3)具有什么资格的人员能开化疗医嘱?(4)具有什么资格的人员能开三线抗生素医嘱?(5)值班医生资质如何规定?(6)主诊医生资质如何规定?33.在工作中是否遇到同质服务方面的问题? 比如:不同科室收治的化疗病人/DM(糖尿病)病人，他们

26、接受到的服务是 否与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相同?34.出现了MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)病人，如何处理?包括病历记录、上报、隔离措施。 锐器刺伤后如何处理?一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应局部保护性措施 （一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二、医务人员发生锐器刺伤后应立即报告预防保健科。并填写医务人员锐器伤

27、登记表。三、根据锐器污染源的不同采取相应的预防措施，并进行血源性传播疾病的检查和随访。（一）如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白（0.06mg/Kg)，同时进行乙肝标志物检查，阴性者注射乙肝疫苗。（二）若被HCV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤：1、在暴露当时、暴露后6个月时检测HCV抗体及ALT水平。2、每两周做一次HCVRNAPCR检测。3、在暴露后每三月或一旦通过PCR方法发现HCVRNA阳性时检查HCV抗体。4、如果复查HCVRNA仍为阳性，则建议到肝病科接受随访及治疗。（三）若被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤者应立即报告预防保健科（节假

28、日报告院总值班），预防保健科在接到报告后按照程序上报区疾病控制中心，然后逐层上报给省疾病控制中心。由省里专家组对艾滋病病毒职业暴露级别和暴露源的病毒载量水平进行评估，制定相应的预防性用药方案，预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序（国家规定药品由省疾病控制中心提供）。1、预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。2、发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序；发生二级暴露且

29、暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序；暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。3、基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。4、在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，5、对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。6、对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴

30、露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。急救。(1)该病人是否发生过抢救情况?(2)是否有相关的抢救记录?查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。(3)当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?(4)医院的急救号码是多少?如何呼叫抢救小组?(5)病房有抢救设备吗?(6)病人的主诊医生是否参与急救?(7)在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师?(8)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理?37.有没有年龄小于14岁的儿童病人?38.护

31、士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁?39.你是如何将病人交给下一班的医生?40.安全不良事件的分类及上报流程。41.值班期间医疗事务处理上报程序? 会诊。(1)会诊人员资质。正常上班时间，急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加，普通会诊要求主治医师以上人员参加，非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加。 (2)普通会诊在多少时间内完成?普通会诊不超过48小时完成。(3)急诊会诊在多少时间内完成?急会诊要求10分钟之内到位(4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医生会诊，你如何处理?43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例?入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、

32、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。48.重病人转运。(1)哪些是重病人转运?生命体征不稳定、意识改变/躁动/抽搐、气管内插管、使用镇静药后意识抑制等改变、带有有创压力监测管、静脉使用调节血压/心率及呼吸方面药物(2)转运重病人前按需要做好哪些准备工作?转运前准备：知情同意：主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人转运目的和风险，家属同意并签字。转运前准备：患者：转运开始前尽可能维持患者呼吸（气道

33、保持通畅）、循环功能（静脉通路通畅）稳定，并有针对性的对于原发疾病（如颅内高压、骨折）进行处理。转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全转运前的准备：沟通：责任护士通知接收科室，做好准备工作，并通知预计到达的时间。相关科室的联系与协调：电梯、门卫、急救箱、转运路线、途径各关口等 (3)哪些情况下禁止转运?：心跳、呼吸停止、有紧急插管指征，但未插管、血液动力学极其不稳定49.约束。(1)谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使用约束具?由责任护士评估并确认病人有使用约束具指征后，报告医生，医生开具医嘱，责任护士告知家长或监护人签署知情同意书。如果家长或监护人拒绝使用约束具，

34、须在病历上注明并签字。(2)使用约束具的指征。：急性精神紊乱：神智不清，谵妄，认知障碍，明显躁动表现，急性攻击行为，记忆紊乱，定向紊乱/不配合医护人员等。安全问题：自我伤害行为，行动减弱或障碍，意图拔除各类置管/人工气道，防止各类置管/人工气道脱落现象。(3)约束具主要有哪些?(4)使用约束具的注意点。医务人员给患者使用约束具时应注意：1为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。2向患者和家属讲明使用约束具的目的和必要性。3正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。4患者出院时除非必须，应解除约束具，以免

35、对患者造成伤害。5定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。50.病人权利和教育。(1)病人隐私和信息保密，观察:1)病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指定的位置。2)医生离开计算机有没有退出病人界面。3)治疗操作时，有没有拉上围帘。4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。(2)病人有哪些方面的权利?医院如何告知病人和家属?医院员工是否接受过相关培训?患者的权利非常广泛，主要包括生命健康权;人格权(隐私权、姓名权、肖像权、名誉权);财产权;公平医疗权;自主就医权(

36、包括选择医疗机构和医护人员);知情与同意权。患者对疾病的病情、治疗措施、医护人员的情况等享有知情权，而医院采取的治疗行为应事先征得患者或其家属的同意之后方可进行;医疗文件的查阅权、复印权;监督权;索赔权;请求回避权。对可能影响公正、公平医疗事故鉴定的组成人员，有权提出回避。(3)医护人员如何意识到终末期病人的特殊需求?给予病人/家属什么教育?(4)病人中有宗教需求，你如何处理?病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办?(5)医院对病人有满意度测评吗?其中是否包括维护患方权益的内容，如何进行和改进?有(6)医院对开展试验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方隐私，如何维护患方的权益

37、?51.发现病人很久不在病房，你应如何处理?医院有无相关制度?病人走失上报的顺序。发生走失事件后，启动走失事件处理流程：1、立即报告值班医生，并及时寻找，电话联系病人及家属，查明去向，催其返院；2、联系失败，应立即汇报科主任或护士长、以至总值班，医务科、护理部组织保卫人员寻找，酌情报警；3、若患者确属外出不归，需与家属、保安（警察）一起清理患者用物，做好记录。4、科室按不良事件进行分析讨论、总结，做好记录。52.医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里?53.病人死亡后，医生填写哪些资料?患者死亡后有关医生需要填写的报告内容有二项：“居民死亡医学证明书”，“海门市死亡原因登记簿”。54

38、.血液及血液制品管理。(1)谁填写临床输血申请单？观察输血摩请单填写是否完整，有无主治医师核准签名。申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。(2)观察是否在病程记录中注明输血指征。(3)有关输血知情同意如何实施?是否告知必要性、风险、利弊和替代方案?决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案(4)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，

39、怎么办?疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进

40、一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。(5)输血前检查哪些指标?输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查?输血前必须查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒、艾滋病这四项的(6)输血速度如何?输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：(7)哪些情况下血库不得发血和接受血?凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出和接受：1标签破损、字迹不清；2血袋有破损、漏血；3血液中有明显凝块；4血浆呈乳糜状或暗灰色；5血浆中有明显气

41、泡、絮状物或粗大颗粒；6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7红细胞层呈紫红色；8过期或其他须查证的情况55.医院规定哪些为高风险医疗服务项目?56.出院/转院(1)病人转院期间的安全由谁负责?(2)有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得?(3)如果你在评估病人出院需求时，病人提出在出院时能否帮助解决交通工具?你如何解决?(4)出院小结要几份?怎么分配?：2份。一份给患者，一份在病历保存(5)观察出院小结内容是否完整?(6)在病人转院或出院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的?(7)如何与接受转院病人的医院沟通转院计划，记录在哪里?(8)描述病人

42、转院或出院流程。(9)病人回家后发生药物不良反应怎么办?(10)病人可以复印所有的病历吗?(11)医生对出院病人提供哪些健康教育指导?(12)出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊?医院有哪些措施?57.危急值。(1)医院是否有临床危急值报告制度和相关流程?有。第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告

43、，并填写医技科室危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细临床科室危急值接收登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。第三条“危急值”报告流程：1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写医技科室危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发

44、出。2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在临床科室危急值接收登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反

45、映。4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。5、“危急值”报告科室包括：检验科、病理科、影像科、超声科、药剂科等科室。(2)检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、内镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程?(3)医护人员接到危急值报告后如何处理?重点是急诊科、手术室、ICU(复读Readbaek及记录)。接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。58.

46、病人请假。（1)病人在住院期间可以请假吗?患者住院期间原则上不能离开医院，但如若患者因自身特殊情况需要外出离院时，则必须向床位医师（或责任护士，值班期间则向值班医生或护士）办理离院请假手续，填写患者住院期间外出请假协议书后方可离院。(2)谁批准病人请假?向床位医师（或责任护士，值班期间则向值班医生或护士）办理离院请假手续，(3)病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素?(4)告诉病人哪些注意事项?质量改进。(1）医院有无关于安全不良事件上报的制度?医院安全不良事件主动上报流程有哪些?(2)有否接受质量改进的概念和方法的培训?(3)如何对科室的临床医疗服务进行质量监控?(4)有无做质量改进，改进项目

47、是什么?如何确定这个项目?选择该质量改进项目的理由是什么?具体改进措施、督查、整改的记录有吗?(5)是否定期进行病历检查并根据检查结果加以改进?(6)如何根据院感质控检查结果进行质量改进?如切口感染、抗生素使用情况。(7)如何通过病人的治疗结果进行临床实践指南的改进?(8)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析?(9)如何处理出现的意外事件(包括死亡）、不良趋势和偏差?(10)医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗?(11)描述医院是如何组织和管理感染控制计划的? 院感。(1)医院的哪些部分包括在院感计划内?一、主要目标_、医院感染知识、培训

48、率达_%以上，培训合格率达_%。_、灭菌合格率达_%。_、传染病人隔离率为_%。_、院感发病率低于_%。_、院感漏报率_%。(2)谁负责全院性感染控制活动的监测和协调?该监控活动包括医生、护士及其他人员吗?(3)院内感染预防的重点是什么?(4)如何确定院内感染预防的重点?消防(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候?(2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理?(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的?(4)发生火灾时，由谁负责关氧气阀?62.病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护?63.病房里是否可以抽烟? 人力资源(1)如果住院医师不能通过住院

49、医师培训，将有什么后果?(2)如何确保来院实习/进修人员是身体健康而没有结核等传染病的?(3)你们科室有几名轮转医生?作为科主任您如何知道这些轮转医生工作是否称职(工作绩效)?(4)科室对副主任医师以上的医生的工作绩效作哪些方面的评估和考核?(5)如何评估员工继续教育的需求?如何培训?由谁提供培训?(6)作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备?(7)科室负责人如何规定下列事项:1)员工资格和工作职责。2)评估员工履行工作职责的系统。3)完成科室任务所需的员工数。(8)是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况?(9)每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗?(10)部门负责人如何

50、判断员工是否胜任指派的工作?(11)如何支持员工的自身发展和学习?(12)如何给员工提供岗前培训?由谁负责提供?(13)医院主办哪些医学教育活动?(14)如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估?如何处理评估中发现的问题?(15)有没有来自外院的进修生?如何评估其有资格在本部门工作?给予什么培训?(16)有没有来自外院的专家/外籍专家?其行医资格和权限如何规定? 其档案由谁保存?保存在何处?操作和诊治结果由谁监督?我们有没有观察其是否是一个合格的医生?其做的事是否正确?(17)有没有经过CPR/ACS(心肺复苏/心血管急救)培训? 投诉(1)如果住院病人有抱怨、技诉，如何处理?医院对投诉渠道、流

51、程、电话、信箱和上级部门电话有无公示?(2)医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录?(3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合?(4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平?抽查一份手术病人的病历，询问该病人的手术医生:1.请解释某项操作/手术的理由(如:为什么要给该病人安装起搏器?)2.在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动? (共同参与身份识别、手术部位确认3.手术/操作前，病人必须完成哪些准备?4.手术/操作前，医生向病人解释或教育

52、内容包括哪些?5.手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知?在哪里可以找到记录?6.手术安全核查。你是如何保证正确的手术/操作实施在正确的病人身上的?(1)手术前多重确认包括哪些内容?(2)术前核查由谁进行?(3)术前核查的内容有哪些?(4)哪些手术需要进行手术标记?(5)手术标记由谁来进行?(6)手术标记什么时候进行?(7)如何进行手术标记?观察手术病人的标记与医生的回答是否一致?(8)手术标记让病人或家属参与吗?(9)手术前要在病历中记录哪些内容?(10)手术/操作前有没有做Time-out?包括哪些内容?记录在哪里可以找到?(11)术前确认程序(Time-out)时，医务人员如何进行交流

53、?7.描述病人如何参与下列活动。(1)知情同意。(2)预期结果(包括未预期的不良结果)。(3)参与治疗决定(包括家庭成员)。(4)决定复苏服务的中止。(5)决定生命维持治疗的中止。8.手术病人在手术过程中是否输过血?输血病人给予知情同意吗?在哪里可以找到记录?9.病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程?10.手术病人术中常规做冰冻切片吗?冰冻切片结果通过什么途径告诉手术医生? 11冰冻病理标本多久可以获得病理报告?12.哪些情况下病理科医生需电话告知医生病理检查结果?13.哪些病人手术后需要直接转ICU监护?14.术后疼痛(1)你关注病人的疼痛吗?(2)记录在哪里?(3)有没有开止痛药

54、?医嘱在哪里?15.术前预防性抗生素使用。(1)使用了什么预防性抗生素?理由是什么?(2)医嘱在哪里?由谁执行?(3)记录在哪里?(4)医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用?(5)是否有术前预防性抗生素使用的资料收集。16.如果手术时开错了病人/部位/器官你怎么办?17.有没有病人在病房做操作时，需要镇静?18.你是否具有镇静操作的权限?如果有，你得到了哪些操作相关的镇静培训?19.具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱?20.是否根据要求将诊断性检查报告放入病历中?21.医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静病人的治疗?22.员工具有哪些资格方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监

55、测?23.描述病人术后评估流程。24.术后首次病程记录要求在多少时间内完成?手术记录要求在多少时间内完成?25.是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估?26.在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估?27.术前病人是否有麻醉计划?28.术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗?29.病人在进入和转出术后观察室时有评估吗?30.病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决定的?31.麻醉及镇静药品的储藏、发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行?32.医院如何确保急救药品的及时获得、使用管理并确保安全?33.描述你如何对术后病人进行监测。33.当病人需要复苏服务时，复

56、苏设备是否能及时获得?35.你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进?36.有关部门会反馈监测指标信息吗?如果有，你如何利用这些信息?收集的资料对科室日常运作有什么影响?37.如何处理外科手术治疗中出现的意外事件、不良趋势和偏差?38.科主任是如何实施病人安全计划的?39.员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗?对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程:1.如果病人来院就诊，医院没有提供此项服务，怎么办?2.询问门诊就诊流程，医院如何告知病人?3.预约。(1)门诊是否有预约服务?如何预约?(2)查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。(3)查预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。

57、(4)对需要长期复诊的病人如何开展预约?4.节假日是否开展门诊，查节假日门诊开设情况。5.对特殊人群就诊有何便民措施?门诊评估。(1)根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录?(2)初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗?(3)描述初次评估的过程，包括哪些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的时间限制。(4)根据病人的情况，有没有给予功能评估?(5)病人的初次评估中，如何确定病人有疼痛?(6)对某些特殊的人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们自身的特点进行? 门诊检查。(1)如何获得病人的检查结果?能及时得到所要求的诊断性检查报告吗?(2)询问门

58、诊检查流程。(3)病人一般需要等候几天才可以作检查?(4)检查时需要注意的一些事项，如何告知病人?(5)病人需要等多久才可以拿到结果?(6)病人来取检查报告时，如何核对病人身份?(7)如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理?8.如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理?9.根据病人需要，如何制订病人的治疗计划?10.有没有告诉病人，什么时候复诊?11.如果病人需要手术，你如何进行术前准备?是马上收住病房吗?12.门诊手术有哪些术前核对流程?13.牙科有无实施Time-out?14.如果病人因经济问题，拒绝住院怎么办?15.操作前有否评估病人对操作的耐受力?如病人有没有心脏问题、凝血问题、其他

59、系统疾病等?16.病人有其他疾病，是否建议到其他科就诊?17.病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录能否及时获得?如何获得?18.有没有开展需要镇静的操作?19.使用什么麻醉药?常规使用剂量是多少?如何获得麻醉药?麻醉药是否上锁?有否使用登记?20.给病人或家属提供哪些健康教育?21.有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用?22.你是如何召回和安全地处理要求终止和召囚的药物的?23.有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何获得?24.当病人需要抢救时，是否有能及时获得合适的医疗设备?25.门诊有抢救设备吗?当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?如何呼

60、叫抢救小组?26.医院是否在门诊部配备了急救药品?如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失?当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换?如何检查抢救车内药物齐全?27.哪里可以查看病人的过敏史?28.有没有年龄小于14岁的儿童病人?29.当病人拒绝做CT(X射线断层扫描技术)/MRI(磁共振成像技术)/治疗/用药时，怎么办?30.医生如何开出CT/MRI，或其他辅助检查、检验医嘱?从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。 病人权利和教育:(1)病人隐私和信息保密，观察以下情况:1)病人的病历记录有没有到处乱扔。2)医生离开计算机有没有退出病人界面。3)看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。4)