裴淑桥-扣眼穿刺介绍要点及规范课件

1、哈尔滨医科大学附属第一医院 裴淑桥扣 眼 穿 刺 保护自体动静脉内瘘血液净化（blood purification） 指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。血液透析80年历史。其他疗法20年历史。血液净化 blood purification血液透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血浆置换血脂分离免疫吸附血浆吸附滤过连续性床旁血液净化技术腹膜透析血液透析发展年代国籍人物事件意义19世纪苏格兰Thomas Graham提出透析（dialysis）一词dia-通向对面-lysis分散191

2、2年美国John Abel等活体动物弥散（diffusion）实验1913年美国John Abel等用火棉胶（colliding）制成的管状透析器，水蛭素作为抗凝剂，兔透析2小时。首次命名为人工肾脏（artificial kidney）。开创了血液透析事业。年代国籍人物事件意义1920年1923年LoveNecheles等腹膜加工成透析膜，对切除双肾狗透析，使尿毒症症状改善。1925年德国Haas火棉胶制成1.2m长的火棉胶管，面积1.52.1m2，用纯化水蛭素抗凝，狗实验成功。1926年德国Haas年轻尿毒症患者透析。失败。第一次人体透析。年代国籍人物事件意义1937年Thalheimer玻

3、璃纸做透析膜，生理盐水作透析液，肝素抗凝，双肾切除狗做3-5小时透析，排除尿素200-700mg。推动血液透析事业发展。20世纪30年代后期荷兰Kolff研制成第一台转鼓式人工肾，1943.31944.7，治疗15例尿毒症，存活1例。1945年9月荷兰Kolff治疗1例急性胆囊炎伴急性肾功衰，透析11.5小时后神志改善，1周后利尿。康复出院。第一例由人工肾成功救活的急性肾功衰患者。年代国籍人物事件意义1946年加拿大Murray和Delmore及Jhomas研制成功的第一台蟠管（coil）型人工肾投入临床。1947年瑞典Alwall固定式管型透析器1953年Engelberg改良型蟠管透析器。

4、1955年Kolff双蟠管型人工肾，有明显超滤作用。治疗急性肾功衰和药物中毒。批量生产。哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析中心（南岗院区）建立与1989年 拥有开放床位63张门诊定点透析患者300余人年门诊量45000余次哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析中心（群力院区）建立与2013年 拥有开放床位52张其中CRRT两张门诊定点透析患者170余人年门诊量20000余次承担群力院区所有急诊血液灌流、及CRRT治疗。内容内瘘穿刺技术介绍 为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术原理扣眼穿刺技术方法12区域穿刺法 穿刺区域小:血管壁薄动脉瘤形成内瘘狭窄容易渗血拔针后压迫时间长16绳梯穿刺法 不能接受“绳梯法

5、”原因分析1.由于亚洲人群体型关系，动静脉内瘘普遍较短，难以形成绳梯穿刺2.穿刺难度较高，护士和患者都不能接受穿刺失败3.高龄透析患者（动脉硬化）4.糖尿病患者（血管病变）扣眼穿刺点接受透析治疗34个月为什么要选择扣眼穿刺技术 ？23为什么要使用扣眼穿刺技术？ 调查已经表明有以下原因：1.更少发生渗血（即血液从针眼处渗出）2.穿刺成功率高，提高工作效率3.解决疑难内漏穿刺4.降低患者焦虑、疼痛，提高满意度5.降低动脉瘤等并发症发生率6.延长内瘘使用寿命扣眼穿刺的重视25国 内 研 究26不同时段的扣眼穿刺27扣眼穿刺技术发展史欧洲和日本使用扣眼穿刺法已经有近40年的时间了！首次被应用于一位穿刺

6、区域较局限的病人。当时使用后非常成功，所以有很多病人都想使用此穿刺技术。后来被证实对其他患者的自体动静脉内瘘也有优势内 容穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广29什么是扣眼穿刺术扣眼穿刺技术：是将穿刺针通过隧道“滑”进内瘘的一种穿刺方式 。要求同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度。扣眼穿刺技术 两步:第一阶段: 创建皮下隧道期（扣眼形成前的穿刺锐针）非糖尿病病人穿刺68次，糖尿病病人穿刺1012次左右。第二阶段: 通过创建好的隧道“滑”入钝针（扣眼形成后的穿刺钝针）31创建皮下隧道“强调去痂”注意:不能直接通过痂皮穿刺 !去痂前和去痂后都要消毒!25“感触”通道 去痂的方

7、法和禁忌可以使用一下任意方法：无菌镊子 将一块热、湿的毛巾盖在上面 先向反的方向拉伸结痂处皮肤 去除结痂前在穿刺处涂碘伏消毒 去除结痂后在用碘伏消毒禁忌:不要用穿刺用的针去痂不要让病人自己去痂不要刺破血痂第一阶段创建皮下隧道强调“同一”扣眼工具通道 扣眼工具放入扣眼塞血管皮肤扣眼塞3mm5mm16G扣眼塞的优点不需要同一位操作者皮下隧道形成更快皮下隧道形成更好 扣眼塞的缺点费用较高容易感染及出血“针”钝针锐针钝针的针头是圆的，没有切割锋面，跟传统的穿刺针不一样。一旦隧道形成，就没必要使用锐针。钝针不会割伤或拉伤新形成的隧道以免在透析过程中发生渗血。非糖尿病病人穿刺68次，糖尿病病人穿刺1012

8、次左右。 要改变以往快速进针的习惯。钝针针头较圆钝，没有锋利的切割边缘与传统穿刺针不同。同时要注意，钝针穿刺和传统穿刺针穿刺的明显不同点是没有进血管时的突破感。在感觉进针较近时，不能使用蛮力，应边捻转边进针。如钝针穿刺困难，隧道感觉不明显，可在使用传统穿刺针在穿刺几次。穿刺时注意延原隧道进针，感觉有隧道形成后，在试用钝针穿刺。技 术 关 键扣眼穿刺位置=组织隧道+血管瓣组织隧道的形成和耳洞的形成很像血管瓣是在血管同一处反复穿刺形成,当组织隧道和血管瓣成形后，改为钝针穿刺需要注意的问题可能因组织水肿,隧道狭窄，沿隧道穿刺困难 a)进针时轻轻的左右旋转穿刺针, 专人操作 b)用生理盐水湿润针道 c

9、)改用锐针 如果频繁改用锐针，可能会导致感染率增加45扣眼穿刺角度错误时 调整角度寻找血管瓣 抬高或降低针基部以调整进针角度 进针后要适时调整角度,原因是： 手臂因为内收和外展的状态不同, 血管瓣的位置略有不同。患者透析间期体重变化及隧道水肿情况不同导致血流状态不同。 内容穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广 影响扣眼穿刺成功的原因 严重疤痕组织形成 穿刺时存在较多问题 动静脉内瘘使用时间长 利多卡因的使用 皮下组织过多 在隧道形成过程中，没有定人穿刺 去痂不敢完成不彻底常见的并发症及护理对策1.穿刺点出血2.隧道感染3.隧道进针困难4.血管瘤形成1.穿刺点出血原 因：与穿

10、刺针锋利斜面有关护理对策：在形成皮下隧道后，应由传统锐针换 成钝针2.隧道感染表现为穿刺点周围皮肤红、肿、渗液等。原 因:患者个人卫生习惯差，没有做好皮肤清洁工作 消毒时未等消毒液完全待干，影响消毒效果 结痂去除不彻底 反复进针 增加感染机率护理对策：加强宣教 透析当日用肥皂清洗内瘘侧手臂3次 严格消毒，消毒面积大于5厘米，自然风待干 结痂清理干净 提高穿刺成功率3.隧道进针困难原因：进针速度较快 进针角度与隧道角度不一样 手臂放置位置不同 血管充盈度不够 体重增长过多，高血容量导致血管壁上入口移位护理对策：进针要慢 边捻转边进针 锐针穿刺角度25 钝针穿侧角度40 嘱患者保持相同的摆放位置，以免隧道角度发生变化 左手的中指紧绷穿刺点有固定血管和起到血管充盈的作用 控制体重应在自身体重的34.血管瘤形成原 因：扣眼穿刺应用不当，蜕变为区域穿刺所致。护理对策：在扣眼形成前，尽量安排同一位有经验的护士 进行穿刺“三同”操作原