中医护理查房记录

1、中医护理查房记录查房时间： 2012 年 1 月 13 日主持人：主讲人：参加人员：查房形式：中医护理查房查房题目：上消化道穿孔保守治疗的中医护理查房地点：二外科病房一、病例资料1、基本资料：冯 * 德 男性 37 岁 于 2012-01-12 入院 住院号 L32871 中医诊断：腹痛 湿热蕴结证西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？2、现病史：缘患者4 天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，4 天来一直未予重视，未经系统治疗，1 月日晚上患者仍自觉腹部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊，本院查腹平片示：气腹，考虑小肠穿孔

2、并部分粘连梗阻可能， 患者为求进一步治疗， 急诊拟腹痛查因收入院。 入院时证见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。3、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）11.57X10e9/L ，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。；血常规示：白细胞总数专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。4、治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。予双柏水密膏外敷消肿散结止痛，电针双足三里调节胃肠功能止痛。二、体查1、一般检查，生命体征T、 R次 / 分、 P次/ 分、 BP mm

3、Hg；望：神清、精神疲倦，被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏， 留置胃管固定良好， 引流通畅， 口腔、鼻腔粘膜完整 （问胃管侧鼻是否疼痛），舌淡红、苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。心前区无隆起，心界不大，心率 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。脉弦滑。肛门已排气，未排便。三、 健康宣教：1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。2、禁

4、食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到 3940 或突然下降到 36 以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。5、注意用药的注意

5、事项，不可随便自行用药。四、电针示范操作（床边）用品：选择合适型号的针灸针作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。部位：双足三里五、主要护理问题及主要中医护理措施1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。1） 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。2） 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。3） 按医嘱外敷双柏散、针刺双足三里穴止痛。4） 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。5） 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关

6、1） 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。2） 静脉输液：根据出入量和医嘱， 合理安排输液的种类和输液速度， 一维持水电解质和酸碱平衡。3） 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后， 可进流质或半流质营养丰富饮食。3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及

7、知识有关1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。1） 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。2） 告知患者及家属相关注意事项， 如翻身时忌牵拉， 下床时妥善固定， 定时倾倒引流液。3） 护理上妥善固定管道，以防脱落。4） 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。进展：1）促进胃肠功能

8、恢复：探讨足浴联合足部按摩、音乐综合疗法促进上消化道穿孔修补术后患者胃肠蠕动恢复的作用。方法 选择上消化道穿孔修补术后患者 60 例，随机分为观察组与对照组各 30 例。对照组接受上消化道穿孔修补术术后常规护理 ; 观察组除常规护理外 , 于术后第 1 天开始实施足浴联合足部按摩 , 每天 1 次 , 连续 35；音乐疗法干预， 2030min/ 次， 4 次/d 。比较两组术后胃肠功能恢复情况、腹胀发生率、应用开塞露或肛管排气的比率。结果观察组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间显著短于对照组(P0.05,P0.01) , 术后腹 胀发 生率、 开塞 露或 肛管 排气使 用率 显著

9、 低于 对照组 ( 均 P0.01) 。结论 采用足浴联合足部按摩、音乐综合疗法能有效地促进术后胃肠蠕动的恢复 , 预防术后腹胀的发生。2）胃管固定新型胶布固定法：三叉胶布胃管固定法：取长 8CM，宽 2.5CM 胶布，将一端分成三等分剪开 5CM，另一端剪至圆钝。插胃管成功后，将备好的胶布宽的一端贴于插入胃管侧鼻翼上方约 3CM，将三叉胶布中间一条缠绕胃管，两侧胶布交叉固定胃管在反折向上交叉贴于鼻部宽胶布上。 该方法适用于躁动或意识障碍的病人，操作简单，固定效果好。遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你 ”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽