基层医疗机构高血压管理讨论与对策

1、基层医疗构高血压管讨论与对策5.1 讨国内外的实践证明高血压是可以预防和控制的疾病降低高血压患者的 血压水平可明显减少脑卒中及心脏病事件显著改善患者的生存质量有效降 低疾病负担4。长期以来，我国高血压的防治工作重点由一些大医院、专科医院 以及少数心血管病专科医生来承担而发达国家先进经验提示高血压的防治工 作重心必须面向基层面向社区要加强对广大基层医务工作者的培训充分调动基层医务工作者参与的积极性3。我国 2 亿高血压患者就诊区域 分布在城镇社区和乡村，因此基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场，基层医生是防治高血压的主力军。加强高血压的管理尤其是基层管理至关重要4。5.1.1 我省高血压管理存

2、在的主要问题目前甘肃省的基层医疗机构的高血压患者健康管理是国家基本公共卫生 服务规（2013 版的高血压患者健康管理规范为依据进行管理的但甘肃省 的高血压患病率 21.2%，高血压患病率高于全国水平，而且高血压患病率年轻化 趋势明显，同时我省高血压防治却存在着“三低”问题，即知晓率低、治疗率低 和控制率低调查的样本县区同样存在这些问题所以亟待促进基本公共卫生服 务均等化项目的实施，提高人群健康。5.1.2 样本地区的卫生资源情况公共卫生服务机构数量是衡量一个地区公共卫生服务水平高低的一个重要 标准，样本县（区）公共卫生服务机构数量偏少，公共卫生服务水平较低；样本 县（区）每千人基本公共卫生服务

3、人员仅 1.9 1.2 人，不能满足当地的卫生 需求。经过对乡镇卫生院 社区卫生服务中心负责人的调查和访谈得知，被调查 地区卫生资源缺乏，专业技术人员不足，在编人员少，临聘人员多，导致工作人 员流动性强，专业技能不等；人员数量不足，工资待遇过低，留不住人。县级公 共卫生专业机构没有督导指导培训考核等专业经费因此服务人员开展的培 训不足且缺乏针对性的培训如高血压患者健康管理的具体培训以上导致基 层医疗机构服务人员质量参差不齐，结构不合理、专业素质差、技能水平低；此 外居民对基层医疗机构的公共卫生医师或者全科医生的认可度不高，缺乏信任， 所以又导致了工作难度加大，造成高血压管理的恶性循环。以上均说

4、明了不同经济水平地区间卫生资源配置比例失调济落后地区的 卫生资源配置往往不充分难以满足当地的卫生需求造成卫生资源配置不公平 和不合理的现象从而影响我国的卫生事业发展进度被调查地区隶属于西部落 后地区，这些地区虽然拥有较多的卫生机 ,但是其他卫生资源无论绝对数量还 是人均占有量均低于全国平均水平 ,说明这些地区具有相对较多的小规模、低水 平的卫生机构此,该类地区在增加卫生资源数量的同时还要注重卫生资源质 量的提高5.1.3 高血压现场调查情况对样本区同性别同年龄组的人群进行高血压检出率的调查发现， 两地区不同性别调查对象检出率差异均无统计学意义同年龄组人群检出率随 着年龄增长呈上升趋势不同年龄组

5、检出率差异有统计学意义因此老年人作为 高血压的高危人群应该加强老年人的高血压管理力度但是老年人健康管理经 费较低，体检成本高，而且难度大，一般卫生院等基层医疗机构难以承担，因此 希望有关部门在制定高血压管理的相关政策时予以考虑。5.1.4 在高血压管理服务中存在着一些问题：1. 健康档案建档率高而利用率低。对样本县健康档案的建立情况进行调查发现样本区2013 民健康档 案建档率均大于 80%，达到了 2013 年甘肃省基本公共卫生服务项目绩效考核指 标 50%的要求，但本次调查结果显示：抽样调查的样本县（区）高血压患者建档 率分别为 46.45% ，说明还有相当一部分高血压患者截至调查时仍没有

6、 建立健康档案反映的主要问题是健康档案填写不规范有些基层卫生机构存在 着建档率虚高没有按要求进行随访与实际不符的情况掩盖了高血压患者健 康管理的实际状况被调查地区的服务人员进行访谈时发现了由于辖区内流动 人口多随访建档难度大的问题建档的人群可能因为外出务工而不在建档地区 看病而有看病需求的人员未在辖区内建档的现象导致健康档案形同虚设同 时在调查过程中发现已建档案存在信息不完整填写不规范现象这是由于两地 区基层公共卫生人员学历较低多为大中专对健康档案的填写规范理解不充分 导致了档案填写不规范民对卫生人员为其建立健康档案未给予充分的认可与 配合，导致档案信息的完整度较差。2. 高血压管理情况本次调

7、查显示康乐县近几年高血压管理率均在高水平波动高于全国平均 水平，2012 年高血压管理率下降可能与先前的活档转为死档、该地区居民高血 压患者数量增加有关；凉州区呈平稳上升趋势，于 年超过全国平均水平。凉州区总人口数约为康乐县总人口数的 4 倍公共卫生服务机构数仅为康乐县 的 2 倍每千人基本公共卫生服务人员也低于康乐县这样就增加了凉州区居民 高血压管理的难度。此外高血压管理的优劣程度与居民健康教育水平有 ,由基 层单位提供的数据得知，2012 年康乐县居民健康教育普及率为 凉州区 由于 2012 之前未曾开展过健康教育工作，仅为 0.08%。康乐县作为民族地区 居民有定期到清真寺做礼拜的习惯对

8、其进行高血压防治宣教更容易凉州区居 民健康教育工作相对滞后。3. 治疗率高而有效控制率低。虽然大部分高血压患者均能按时服药但是血压有效控制率仍然偏低这可 能与其他控制手段如高血压健康教育控制患者不良行为生活方式改正不良饮 食习惯等有所欠缺有关。5.1.5 基层医疗机构应加大预防高血压的宣传力度本次调查主要是在样本（区的社区卫生中心和乡镇卫生院进行无论是 经济水平高低大多数患者都是在获悉自己是高血压后在社区卫生服务中心或 乡镇卫生院进行血压的测量和开降压药没有从基层医务人员获得治疗意见和 健康教育的宣传也就是说居民是在高血压发生之后才去的基层医疗机构而我 们的初衷是让基层医疗机构充分发“治未病的

9、作用即在疾病发生之前采取 相应的措施防止疾病的发生这才是基本公共卫生服务的任务和要求而在实际 的调查中我们发现基层医疗机构丧失了主观能动性不能主动地进行高血压的 筛查工作，希望基层医疗机构能在这方面加强管理。5.1.6 本研究的代表性有限由于本研究用时较短在甘肃省基本公共卫生服务项目评估时做出的调查， 我方只是作为第三方评估参与到课题的研究调查的县区地点人群的选取难 免会出现偏倚不能代表甘肃全省的高血压管理和防治状况这里需要说明的是 由于年轻人外出打工等原因本次血压抽查对象多为老年人加之是一次随机检 测所以抽查结果不能代表全部人群的高血压病发病情况只能从一个侧面反映 高血压管理的成效和质量。

10、建议5.2.1 完善居民健康档案健康档案的建立是居民公共卫生服务的一个重要方面时对于高血压的防 治、管理、随访也是至关重要的。当前主要存在健康档案建档率低、使用率低的问题给基层医疗机构在对高血压病人进行管理随访等工作时造成难题使得 基层医疗机构很难评价患者现有的治疗效果一旦治疗方法不适当不能及时的 调整治疗方案因此建议基层医疗机构进一步完善居民健康档案提高健康档案 的使用率，使档案“活”起来，可以有效的减少心脑血管疾病对家庭的负担以及 对医疗资源造成的损失。5.2.2 加强流动人口的高血压管理甘肃省外出务工人员的流动有明显的地域性特点给人群高血压的管理工 作造成难题要保障流动人群享有高血压被管

11、理的权利可以建立基层高血压管 理工作多样化的实现方式和多元化的享有途径其次探索建立流动人员专项基 金提取部分政府投入均等化资金由市县财政统一管理用于资助流动人员用于高血压管理的开支8。5.2.3 加强规范化管理国外经验表明纯的依靠医院治疗高血压患者达不到长期有效控制血 压的目标，控制高血压的最有效手段是社区防治9。基层公共卫生机构具备良好 的群体基础对于当地的居民情况比较熟悉并且可以就近管理价格也更容易 被接受因此依靠基层公共卫生机构能够高效地开展高血压综合防治工作但是 被调查地区普遍存在一下问题：基层医疗机构服务人员的技术水平不高，且参差不齐；服务人员缺乏高血压防治的相关知识；因此，有必要尽

12、快开展针对基层公共卫生医务人员的高血压防治知识培训， 提高基层医师高血压的诊治水平，推动基层高血压规范化管理。5.2.4 加强高血压监测要实现对高血压患者的管理首先要检出即发现高血压患者并科学地评 估其严重程度进而按照高血压防治指南的建议给予相应的治疗国外检出高血 压患者的途径较多，如门诊测血压、健康查体、人群健康普查等。在我国，据估 计，2012 年全国约有 2.66 高血压患者，超过全球高血压总人数的 但 是仍有相当一部分的高血压患者仍然不知道自己患有高血压别是在一些农村 经济水平落后的地区人们的健康意识较差认为健康体检没有必要因此主动 进行健康体检的人少之又少最主要还是由于经济水平较低造

13、成的一般体检都 是自费这无形中增加了人们的经济负担因此建议政府有关部门制定相关利民 政策鼓励居民进行健康体检结合对居民的健康教育从而加强对高血压的监 测实“早发现早诊断早治疗效减少患者的并发症提高生活质量。5.2.5 高血压规范化治疗高血压是比较常见的慢性病不仅患病率高而且容易引发严重的并发症影 响患者的生活质量因此高血压的治疗是一个长期乃至终生的过程患者的依从性直接影响高血压的病情发展和治疗效果10次调查研究结果表明高血压治疗率不高主要还是患者依从性差造成的建议在治疗时不要用复杂繁琐的治疗方 案，否则患者难以坚持治疗。尽可能简化治疗方案，有利于提高患者的治疗率， 实现高血压的规范治疗。5.2

14、.6 加强健康教育日常生活中与高血压相关的重要因素还包括肥胖高盐饮食水果蔬菜和钾摄入不足、缺乏体育锻炼、过量饮酒11。相关的调查研究表明，社区高血压老人对自身病情及高血压基本情况已有初步的认识是对上述高血压的危险因 素和相关性认知却明显欠缺是阻碍社区高血压防治工作有效开展的最主要因素12我国的高血压综合防治效果表明通过干预人群心血管健康知识饮食习惯、行为生活方式的改变，可对高血压等心血管病起到切实的防治效果13。因此加强基层公共卫生机构对居民高血压相关知识的普及和宣传在人群 中开展以高血压防治为目的干预措施利于居民更深入的理解高血压及其影响 因素提高人群高血压知晓率以达到在一般人群中预防高血压的发生在高危 人群中降低血压水平在患病人群中控制高血压病情的目的提高高血压患者的 管理率治疗率和控制率减少并发症的发生最终改善高血压病人的生活质量 14。5.2.7 发挥中医在治疗高血压方面的作用甘肃 “中医治未病 基本公共卫生服务项目取得的成功经验被国家采纳， “中医药健康管理被纳入国家基本公共卫生服务项目可见我省在发“中医 治未病方面有自己独到的见解并且具有发展中医的经验那么在基层的高血