内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇汇编

1、 内科晋升副主任医师专题报告单 位：姓 名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年 月 日血行插散型肺结核一、病史1病史摘要：王某，男，32岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热12天。患者12天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味；同时有发热，体温最高达“39”，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；在当地医院按“肺部感染”给予“菌必治、病毒唑”等药物治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动于“3939.5”，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化。既往5年前因胃溃疡行“胃大部切除术”；吸烟2

2、0年，35支天。 2病史分析：(1)病史采集应主要围绕三个主要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见的症状，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分为三类；慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为一般健康状况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。(2)超过2周的发热称为长期发热。引起长期发热的原因有四大类：感染、血液病、结缔组织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中，结核病是长期发热主要的原因之一，此

3、外其他的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引起发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。(3)综合分析上述主要症状，可初步考虑的诊断为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步的辅助检查将围绕这几个疾病展开。其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但病史提供的资料无其他症状加以佐证，故暂不予考虑。(4)病史特点：中年男性，有胃大部切除术病史和吸烟史。咳嗽、咳痰，间断发热12天。发热以午后发热为主。

4、体重无明显变化。二、体格检查1结果： T 39.8，P 126次分，R 21次分，Bp12080mmHg。自动体位，神志清楚，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑及黄染；可触及颈部淋巴结肿大；颈项强直，气管居中；朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率126次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹平软，肝在右肋缘下3cm和剑突下5cm处触及，脾左肋缘下触及，腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。2体检分析：该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高热、脑膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴结肿大，应高度警

5、惕急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）。三、辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规(三次)示：WBC 6.47.8109L、N75%，L25%，RBC 4.054.12109L ，Plt 103123109L ；尿、大便常规，肝肾功能、电解质均在正常范围。(2)血支原体、衣原体抗体均为阴性。(3)PPD试验阳性；痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。(4)痰、血细菌培养(三次)为阴性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。(6)肥达、外斐反应阴性。(7)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。(8)胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。(9)脑脊液

6、检查结果提示结核性脑膜炎。2辅助检查分析(1)根据多次血常规均正常，痰细菌培养、血细菌培养阴性，以及胸部x线检查、胸部CT检查可基本排除肺炎及急性肺脓肿。(2)支原体抗体及衣原体抗体均阴性可基本排除非典型病原体所致的肺炎。(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均为阴性，结合患者的病史、体格检查和胸部x线检查等可排除肺真菌病。(4) 胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT提示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致；患者血沉升高，PPD试验呈阳性，可以考虑为急性血行播散型肺结核。四、诊断和鉴别诊断1诊断： (1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎涂(一

7、)初治。(2)胃大部切除术后2诊断依据：(1)突发高热起病，伴呼吸道症状咳嗽、咳痰，一般抗感染无效。(2)体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD试验呈阳性。(4)胸部x线示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。3鉴别诊断：(1)伤寒：伤寒患者可出现高热及肝脾肿大需与本病鉴别。但伤寒典型的热型呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反应和血、大便培养可以确诊。(2)败血症：败血症起病急，寒战伴高热，近期常有感染史，血常规白细胞和中性粒细胞明显升高，血培养阳性等有助于鉴别。(3)

8、新型隐球菌性脑膜炎：本病可出现头痛、发热、脑膜刺激征等表现，需与结核性脑膜炎相鉴别，但急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎的患者，除脑膜炎表现外，还有肺部结核的病变。两者的脑脊液检查结果比较相似，但脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌性脑膜炎。五、治疗1治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。2治疗方案：(1)化疗原则：早期、联合、规律、足量、全程。 (2)化疗方法：“标准”化疗：以INH、SM为基础，加用PAS或EMB，每日给药，疗程多采用1218个月。短程督导化疗：因疗程太长，2HRZS(或E)4HR，或2HRZS4H3R3，或2S3 (或E3)H3R3 Z34H

9、3R3。(3)对症治疗。新型隐球菌脑膜炎病史1病史摘要：王，女，23岁。主诉：反复发热、头痛、呕吐2月。患者2个月前无明显诱因渐起头痛，始于右侧颞部，随后转至左侧，以前额为甚，呈针刺样，持续难以忍受，伴低热、呕吐，在当地医院就诊，疑诊为“病毒性脑膜炎”，经抗病毒、脱水降颅压等治疗，头痛有所缓解。近半个月头痛有加重趋势，并出现发热，体温波动于“35.739.5”，无畏寒、寒战及盗汗，收入院进一步诊治。起病以来患者精神差，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。个人史及家族史无特殊，曾喂养鸽子。2病史分析：(1)关于头痛的病史采集应重点询问头痛的起病形式、性质、部位、伴随症状等，如有呕吐、应注意呕吐是否为喷

10、射性；是否伴畏寒，发热及其特点如发热的程度、热型；有无肢体活动障碍、抽搐及精神症状、意识障碍等脑实质损害的表现。根据本病的病史特点头痛伴有发热，主要考虑颅内感染可能。(2)体格检查以及辅助检查要侧重于各种颅内感染的鉴别诊断。患者起病前有感冒、腹泻症状，随后出现发热、头痛、精神症状、抽搐、神志改变等脑实质损害表现者，以病毒性脑炎可能性大；急起高热、畏寒、头痛者，以化脓性脑膜炎可能性大；急起或亚急起头痛、呕吐、发热伴结核中毒症状或身体其他部位的结核，以结核性脑膜炎可能性大；对于亚急性或缓起的反复出现的发热、头痛、呕吐，既往有喂鸽子史者，应高度怀疑新型隐球菌脑膜炎的可能。(3)病史特点：女性患者，既

11、往有喂养鸽子史。渐起反复头痛、呕吐、发热。无抽搐及精神、神志改变。体格检查1结果： T 37.8，P 90次分，R 20次分，Bp 10668mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤巩膜无黄染，全身皮肤黏膜无淤斑淤点及出血；浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率90次分，律齐，无杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛。专科检查：神志清楚，吐词清晰，定向力、记忆力、计算力正常；眼球活动正常，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双眼底视乳头水肿；双侧额纹对称存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜；四肢肌力5级，肌张

12、力正常，腱反射(+)，指鼻准，Romberg征(-)，走一字路正常；无明显感觉障碍；病理征未引出；颈抵抗，克氏征和布氏征阳性。2体检分析：(1)查体特点：低热。双眼底视乳头水肿，提示有颅内压增高。脑膜刺激征阳性，提示脑膜受累或颅内压增高。无明显其他神经系统定位征。(2)该患者阳性体征提示为感染性疾病，主要累及脑膜，可能伴有颅内压增高。辅助检查1结果： (1)实验室检查：血常规：WBC l0.5109L、N 0. 87、L 0. 08、M 0. 05；大小便常规正常；血糖、血脂、肝功能、肾功能化验结果正常；乙型肝炎病毒标志物(一)。(2) 脑电图：中度异常脑电图。(3)腰穿检查：压力400mmH

13、2O，CSF无色清亮，细胞总数180109L，WBC80109L，单个核细胞80%、多个核细胞20%，Pandy试验(+)；CSF生化：糖1.00mmolL、乳酸脱氢酶43.1UL、氯110.9mmolL，微总量蛋白0.94gL，腺苷脱氢酶2.1UL；CSF细胞学：细胞总数增加，以单核、淋巴细胞为主，少数吞噬细胞，另有少数圆形物，高度怀疑隐球菌；CSF墨汁染色可见新型隐球菌，革兰染色及抗酸染色未见异常；CSFTB-IgG、TB-IgM(-)。(4)颅脑MRl：脑膜强化，余无异常。 2辅助检查分析： 该患者的血象轻度增高提示感染性疾病，颅脑MRI除脑膜强化外未见其他异常，提示脑膜炎性病变，腰穿C

14、SF镜检发现新型隐球菌是确诊本病的关键依据。新型隐球菌脑膜炎的症状、体征与影像学检查无明显特异性，其确诊主要依赖于腰穿CSF中找到隐球菌。在初步确定为颅内感染之后，脑脊液检查是至关重要的，脑脊液生化正常，细胞数正常或轻度升高、以单核细胞为主，强烈提示为病毒性感染；而细胞数明显升高、分类以多核细胞为主，蛋白明显升高，则提示化脓性脑膜炎或脑膜脑炎；细胞数轻至中度升高，脑脊液蛋白升高，伴有糖、氧化物的降低，则提示结核或新型隐球菌脑膜炎；CSFTB-IgG、TB-IgM(一)，不支持结核性脑膜炎的诊断，但也不能排除结核性脑膜炎，而CSF墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌脑膜炎。在高度怀疑新型隐

15、球菌脑膜炎时，应反复进行脑脊液墨汁染色查找新型隐球菌，必要时可将脑脊液离心，以提高检测阳性率。诊断与鉴别诊断1诊断：新型隐球菌脑膜炎2诊断依据：(1)渐起反复发热、头痛、呕吐。(2)体格检查有双眼底视乳头水肿、脑膜刺激征阳性而无其他定位体征，提示颅内炎性疾病，主要累及脑膜。(3)血象轻度增高提示感染性疾病。(4)MRl示脑膜强化，进一步证实有脑膜损害。(5)腰穿脑脊液压力显著增高，白细胞数升高、以单核细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物降低，提示隐球菌脑膜炎可能。(6)脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌确诊本病。3鉴别诊断：(1)病毒性脑炎：起病较急，除发热、头痛、呕吐外，还有精神异常、抽搐、神志改变等脑

16、实质损害症状；腰穿脑脊液检查白细胞增高、以单核细胞为主，糖和氯化物正常。(2)化脓性脑膜炎：往往呈急性起病，高热，可伴有身体其他部位的化脓性病灶，脑脊液检查白细胞数明显增高、以中性粒细胞为主，生化检查蛋白明显增高，糖显著降低，抗酸染色和墨汁染色阴性，革兰染色可能有阳性发现，抗生素治疗效果好。(3)结核性脑膜炎：结核性脑膜炎的临床表现和脑脊液生化、常规改变很类似新型隐球菌脑膜炎，鉴别两者比较困难。但结核性脑膜炎常有结核中毒症状，可合并有肺或肺外结核病，CSFTB-IgG、TBIgM(+)，两者鉴别困难时可反复多次进行CSF抗酸杆菌和新型隐球菌检测。治疗1治疗原则：抗真菌治疗；对症及全身支持治疗。

17、2治疗方案：(1)抗真菌治疗：可选择两性毒素或氟康唑等药物治疗。(2)对症支持治疗。系统性红斑狼疮病史1病史摘要： 钟，女，47岁。主诉：双眼睑浮肿、发热1月，咯血伴气促5天。患者一月前无明显诱因发现双眼睑浮肿，发热、体温波动于“37.838.5”，伴四肢大关节疼痛，但无畏寒、寒战和盗汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、血尿和腰痛，无关节活动障碍，在当地医院就诊，经化验尿常规及其他检查后，拟诊为“系统性红斑狼疮（SLE）”，予泼尼松每天60毫克口服治疗；在治疗的第7日患者突然出现胸闷气促，活动后加重，咯鲜血约100ml，立刻给予“立止血”等药物治疗，同时将泼尼松口服改为每天甲强

18、龙500毫克静脉滴注治疗，随后咯血量减少，但胸闷气促无缓解，即到我院急诊后收入院。发病以来无皮疹，口腔溃疡、脱发，无恶心呕吐、呕血、黑便，无鼻塞流脓血涕史。2病史分析： (1)病史采集的重点应侧重于发热的特点，以及其他伴随症状，发热伴有机体多器官的受累，应首先考虑自身免疫性疾病所致的发热，而结缔组织病最常见的是SLE。(2)体格检查及辅助检查应侧重于结缔组织病的鉴别诊断。就浮肿而言，常规需要鉴别心源性浮肿和肾源性浮肿，通过判断浮肿的部位、是否为凹陷性，并结合血浆白蛋白、尿蛋白定量等检测，基本可加以区别。患者的咯血需要和呕血、鼻出血等鉴别，注意出血时是否伴有咳嗽，咳（呕）出物中是否含有食物残渣或

19、痰液等，可初步鉴别咯血和呕血。(3)病史特点：女性，47岁。双眼睑浮肿，伴蛋白尿、血尿。治疗过程中出现胸闷、咯血。经糖皮质激素冲击治疗后咯血得到缓解。 体格检查1结果 T 38.0，P 74次分，R 24次分，Bp 13070mmHg。自动体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作，贫血貌；皮肤黏膜未见发绀、黄染，全身皮肤未见皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；睑结膜苍白；颈软，颈静脉无怒张；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰、双肺底可闻及少许细湿啰音；心界无扩大，心率 74次分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双足背轻度凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，各关节无红肿和畸形。2体检分析：

20、 查体特点：贫血：该患者的贫血应注意鉴别是由肺出血导致还是由于SLE的溶血引起，抑或是慢性肾功能不全的贫血。双足背轻度凹陷型浮肿。双肺底可闻及少许细湿啰音，首先需要考虑有无感染，但是SLE等自身免疫性疾病的患者，由于慢性肺间质病变，也可出现长期存在于肺底部的细湿啰音。辅助检查1结果：(1)免疫学检查：IFANA 1:80颗粒型(+)、抗SSARo(+)，抗SSBLa(+)、抗dsDNA 321Uml(+)、MPO-ANCA(-)、PR3ANCA(-)、抗2GP1(-)、抗肾小球基底膜抗体(-)；血总补体活性CH50 26.58Um1，C3 0.45gL、C4 0.10gL、B因子0.14gL。

21、(2)实验室检查：血常规：WBC 3.4109L、N 0.97、L 0.03，RBC 2.01012L ，Hb52gL、血细胞比容0.160 LL ，平均红细胞体积79.4fl，红细胞血红蛋白含量25.8pg，红细胞血红蛋白浓度325gL，红细胞体积宽度23.5，网织红细胞计数1.7；Coomb试验(一)；尿常规：RBC 1518HP，WBC 6-8HP，PRO 500mgdl(+)，24小时尿蛋白定量10.98g；血生化：AST 15UL，ALT 14UL，LDH 254UL、-GT 17UL，总蛋白37.9gL，白蛋白18.2gL，球蛋白19.7molL，白球比例0.92，总胆红素7.7m

22、olL，直接胆红素2.61molL，胆固醇4.2mmolL，甘油三酯1.84mmolL，BUN 29.6mmolL，Cr 144molL；乙型肝炎病毒标志物均(一)，抗HCV(一)。(3)B超：双肾大小、形态正常，结构清晰，脾肿大，腹水征(+)。(4)肾脏穿刺：荧光染IgG、IgM、IgA、C3、C1q免疫荧光弥漫沉积，未见荧光呈线性分布；光镜检查：全片共见6个肾小球，小球体积增大，呈分叶状；系膜细胞中到重度增生伴基质明显增多，毛细血管袢开放差，大部分呈闭塞状，内皮下可见嗜伊红物质沉积；2个小球可见细胞性小新月体形成肾小管明显浊胖伴颗粒样变性，可见蛋白管型和红细胞管型。间质有少量淋巴细胞散在浸

23、润；血管内膜节段性增厚。(5)肺CT扫描：两肺弥漫膜玻璃影伴小叶间隔增厚及细网状影；激素治疗一周后复查肺HRCT：双肺片状影明显吸收。2辅助检查分析： 该患者的一系列检查中，ANA阳性、抗ds-DNA阳性、24小时 尿蛋白增多均有助于SLE的诊断，并提示肾炎的存在，故对其进一步进行了肾脏穿刺检查，荧光染色的表现提示狼疮肾炎的特征性表现，同时抗肾小球基底膜抗体的检测结果，除外了Goodpasture综合征肾脏穿刺的结果证实了狼疮肾炎的存在。诊断与鉴别诊断1诊断： (1)系统性红斑狼疮（SLE）(2)狼疮性肾炎(3)出血性肺泡炎 2诊断依据：(1)根据美国风湿病学会1982年SLE的分类标准，出现以下11条中的4条或以上者诊为SLE。1)颧部红斑：扁平或高出皮面的固定红斑。2)盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。3)光过敏：日光照射后皮肤过敏。4)口腔溃疡：经医生检查证实。5)关节炎：非侵蚀性关节炎，累及两个或以上外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液。6)浆膜炎：胸膜炎或心包炎。7)肾脏病变：尿蛋白定量0.5g24小时，或定性(+)；或细胞管型。8)神经系统异常；癫痫发作或精神症状。9)血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。10)