冠心病(11本学生)课件

1、第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病温医护理学院 陈军664061wzcj何为动脉粥样硬化正常动脉血管壁由内膜、中膜、外膜构成。粥样硬化斑块：平滑肌细胞增生，大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内、外脂质积聚。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。斑块处内皮易损伤使局部血栓形成。何为冠状动脉粥样硬化性心脏病？是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。广义冠心病病因除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但十分少见(10%)概况美国每年:冠心病患者约600万例发生心脏事件约150万例次用于

2、冠心病开支为500亿美元国内:冠心病发病率10年增加2-3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上发病总趋势是北方高于南方冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位40岁以后多发,以脑力劳动者多发病因主要危险因素 1. 年龄、 性别：40岁以上多见，49以后发展快，女性比男性少，更年后增加。年轻化趋势。2.血脂 ：TC、LDL增高3.高血压4.吸烟5.糖尿病及糖耐量异常次要危险因素1.肥胖2.缺少体力活动3.高脂、高糖、高钠食物4.遗传因素5.A型性格其它：1.血中半胱氨酸增高2.胰岛素抵抗3.纤维蛋白、凝血因子增高4.病毒、衣原体感染脂蛋白Lp（a)增高高密度脂蛋白（HDL）降低作用：HDL将胆固醇送

3、到肝分解、抑制细胞摄入LDL和抑制平滑肌增生，有抗动脉硬化作用一、 心绞痛定义 由于心肌负荷增加而冠脉供血未相应增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征最常见原因是冠状动脉粥样硬化和冠状动脉痉挛心绞痛分型稳定型心绞痛（stable anina pectoris SAP）不稳定型心绞痛( UAP )变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina pectoris） 病理生理心肌缺血缺氧代谢产物堆积乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类物质堆积痛觉稳定型心绞痛临床表现典型症状：（一）部位（二）性质压迫、憋闷和紧缩，烧灼感，偶有濒死感, 迫使病人停止动作，直至症状缓解（三）诱因体力劳动

4、、情绪激动、饱餐和寒冷（四）持续时间及其缓解休息后或舌下含硝酸甘油后35分钟可自行缓解体征：面色苍白、出冷汗、心率快、血压高主要在胸骨中上段之后，或心前区，可放射至左肩、左臂尺侧；偶有颈、咽、下颌部。实验室检查心电图：最常用。发作时ST段压低冠脉造影：有确诊价值。其它：放射性核素心肌显影超声心动图多排螺旋CTST段压低有T波低平或倒置等心内膜下缺血性改变 2011年，唐亮等，多排螺旋CT在冠心病诊断中的价值治疗原则1.发作时的治疗：终止心绞痛发作休息 应立即停止活动药物治疗 舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg1-2分钟即能缓解，作用30min；相隔5分钟可重复给药，不超过3次含化消心痛510m

5、g，5分钟见效，作用23小时；副作用有头昏、面红、心悸、偶有血压下降，因此首次用药，应平卧片刻2. 缓解期的治疗： 预防心绞痛发作避免诱发因素 吸烟,过度劳累,饱餐,突然用力,情绪激动、受寒非药物治疗：运动锻炼、血管重建治疗、增强型体外反搏使用药物（1）抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷（2）受体阻滞剂 ：抑制心肌收缩力、减慢心率（3）调脂药：他汀、贝特类（4）ACEI：合并心衰者（5）硝酸酯制剂 ：扩张冠脉和周围静脉，但会加快心率（6）钙通道阻滞剂拮抗剂（7）代谢性药物：曲美他嗪（8）中医中药 ：复方丹参（二）不稳定型心绞痛 （UAP）发病机制：冠脉内不稳定斑块临床表现：休息时或轻诱因下发作频率

6、增加痛程度较重持续时间延长硝酸酯类药物作用不明显变异型心绞痛出现ST段抬高注意与NSTEMI的区别：血中心肌坏死标志物的测定易进展为心肌梗死UAP危险度分组组别临床表现心电图特征低危组新发的或是原有劳力性心绞痛加重，持续时间20分钟，达CCS级或级发作时ST段下移1mm中危组一个月内发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间20分钟T波倒置0.2mV，或有病理性Q波高危组48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间 20分钟ST段改变0.05mV，束支传导阻滞或持续室速治疗要点一般治疗：卧床休息，24h心电监护，监测生命体征，给氧，必要时查心肌坏死标志物。止痛：剧烈者给吗啡。硝酸酯类药物持

7、续静滴。抗栓：阿司匹林、氯吡格雷、肝素或低分子肝素极严重者急诊冠脉造影出院后继续强调抗凝和调脂心绞痛病人的护理护理诊断:疼痛、活动无耐力、潜在并发症：心肌梗死、知识缺乏护理措施：（1）休息与心理护理（2）吸氧（3）疼痛的观察：部位、性质、程度、时间、诱因（4）用药护理：硝酸甘油舌下含服，视效果可重复给药，静卧30min。对于疼痛的评估判断是首要措施！心绞痛病人的健康宣教疾病知识：饮食、戒烟限酒、运动、心理调节避免诱因用药指导病情监测指导：加重时及时就医，警惕心肌梗死的发生，定期复查硝酸甘油要放在家人知道的地方，方便拿取，外出时携带应放在棕色瓶中，避光保存，6个月更换一次，二、 心肌梗死（ my

8、ocardial infarction,MI)定义:是指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致局部心肌坏死。病因促使斑块破溃出血或血栓形成的诱因有：1.晨起6-12为高发时间，此时交感神经活动增加2.饱餐后（尤其是进食大量脂肪）血黏度增高3. 用力大便后、重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增。4.休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常使心排血量骤降，冠脉灌流量减少病理生理及病理心肌缺血缺氧2030分钟即可有少数坏死，然后呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润，坏死心肌溶解并有肉芽组织形成并逐渐纤维化，68周形成疤痕而愈合持久、剧烈的疼痛白细胞

9、升高心肌坏死标志物升高发热心功能受影响心律受影响2、症状（1）疼痛典型：多发生于清晨，晨运和排便时胸骨后或邻近压紧缩、窒息持续数小时或数日体息及服硝酸甘油不缓解常伴有大汗、烦躁不安、恐惧、频死感不典型：疼痛向上腹部放射被误诊为急腹症或疼痛向下颌、颈部、背部放射误诊；疼痛不明显马上表现为休克或急性心力衰竭。老年人多见，要警惕其它症状（2）心梗后2448小时体温升至38，白细胞增高，血沉增快，持续1周，（3）胃肠道反应：恶心、呕吐（4）心律失常：心梗后24h内最多见（5）低血压和休克：多发生在起病后数小时至1周内（6）心力衰竭：主要为左心衰室性期前收缩频发、多源、成对、短阵室速、R on T为室颤

10、先兆。心梗的主要死因就是心律失常。体征心率一般增快（出现传导阻滞时则减慢）心音奔马律血压除早期升高，所有人都下降并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞：脑、肾、脾、四肢动脉或肺动脉心室壁瘤心肌梗死后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎实验室及其他检查1.心电图（ST段抬高的MI）动态改变超急性期数小时内，出现异常高大两肢不对称的T波急性期数小时后，ST段明显抬高，出现病理性Q波亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。恢复期数周至数月后，Q波呈V形对称性倒置，可永久存在定位诊断（了解）V1V3前间壁，V3V5局限前壁，V1V5广泛前壁，、aVF下壁，、aVL高侧壁，V

11、7、V8正后壁，、aVF、右胸导联下壁并发左室梗死。2.血液检查：白细胞、红细胞、C反应蛋白血清心肌坏死标志物：即刻、24小时、69小时、1224小时（1）心肌肌钙蛋或T（cTn 或cTn T）：最特异、最敏感、首选指标（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：适于早期诊断和再发诊断。连续测定峰值是否前移可判断溶栓效果实验室及其他检查CK-MB心肌梗死诊断要点1.临床表现可有持久的胸骨后疼痛病史2.心电图动态演变3.血清心肌坏死标志物鉴别诊断 心绞痛与心肌梗塞鉴别表临床表现 心绞痛 急性心肌梗塞疼痛性质 闷痛、紧缩感 压榨性、更剧烈疼痛时限 几分钟 几小时以上硝酸甘油作用 疼痛迅即消失 无效心电图改

12、变ST段 发作时压低，恢复快 显著抬高，逐渐恢复QRS波群 不改变 异常Q波血清心肌酶 正常 常增高治疗要点1.一般治疗2.解除疼痛3.再灌注心肌4.消除心律失常5.控制休克6.治疗心力衰竭7.其他：抗凝、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和ACEI、极化液1.一般治疗(1). 休息绝对卧床休息1周(2).吸氧根据病情间断或持续给氧23天(3). CCU监护1)心电、血压、呼吸监护至少3天：24小时内的心律失常非常严重，要积极纠正，除颤仪处于备用状态。2)心肌坏死标志物监测:了解病情变化(4).阿司匹林抗血小板聚集2.解除疼痛肌注哌替啶（度冷丁）50100mg吗啡皮下注射，有呼吸抑制者禁用吗啡可待因或罂

13、粟硷，肌注或口服硝酸酯类药舌下含服、静脉滴注或泵入再灌注心肌是解除疼痛的极有效方法。3.促进缺血再灌注（越早越好）(1).冠状动脉血管介入术（PCI）(2).溶栓治疗常有的药物有1)非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶和尿激酶；2）特异性纤溶酶原激活剂：组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶）(3).紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术急性心肌梗塞发病6小时以内（现在允许12小时内）思考：溶栓的禁忌症会有哪些？4.消除心律失常(1).发现室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因50100mg静注，心律恢复后13mg/min的速度静滴维持。(2).发生心室颤动或持续室性心动过速时，尽快电复律。(3)缓慢性心律

14、失常用阿托品肌注(4)伴血流动力学障碍的房室传导阻滞宜用心脏起搏器(5)室上性快速性心律失常药物不能控制时，考虑电复律。5.控制休克补充血容量应用升压药血管扩张剂纠正酸中毒辅助循环：主动脉内气囊反搏术7.其他治疗抗凝疗法：在溶栓治疗前后进行，肝素、阿司匹林、氯吡格雷。受体阻滞剂：心得安、美多心安极化液（钾1.5g+普通胰岛素10U+10%葡萄糖500ml）静滴作用：恢复心肌细胞膜极化状态，减少心律失常护理评估AMI是最常见的心血管急症！急诊室接待病人:描记心电图、带心电监护、给氧（25L/min）、建静脉通道、抽血送检迅速评估病史：尤其是对胸痛发作史的评估，意识和生命体征的评估关注心电图、血清

15、心肌标志物的检查结果护理诊断疼痛潜在并发症:心律失常、心力衰竭、休克、猝死活动无耐力有便秘的危险恐惧护理措施（一）一般护理1. 休息和活动 12小时内绝对卧床休息生命体征平稳、无明显疼痛、心率低于100次/分，无严重心律失常、心力衰竭和休克危险，可进行康复训练2.饮食与排便的护理412小时流质饮食过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂、开塞露或低压盐水灌肠3.心理护理下列情况停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐心梗3周内，活动时心率变化超过20次/分或Bp变化超过20mmHg；6周内活动时，HR超过30次/分或Bp变化超过30mmHg 护理措施（

16、二）病情观察和处理LOGO心律失常.休克心力衰竭病情变化3病情变化2病情变化11. 在AMI发病后2448h内及溶栓治疗2小时内应专人床旁心电监测，并观察生命体征（血压）、神志、疼痛变化。2.监测电解质和酸碱平衡3.观察有无呼吸困难等心衰表现遵医嘱给予止痛剂：遵医嘱溶栓治疗：溶栓前做什么？溶栓中做什么？溶栓后疗效如何观察？护理措施（三）用药护理观察溶栓成功的指标：2小时内：(1)胸痛基本消失(2)ST回降大于50%(3)出现再灌注性心律失常(4)血清心肌标志物峰值提前出现(14h内)禁忌症？经常询问病人感受多次做心电图检查定时抽血LOGO健康指导冠心病二级预防ABCDE原则AspirinAnti-anginal therapy-blockerCholesterol lowingCigarette quittingDiet controlDiabetes treatmentExerciseEducationAEDCB健康指导饮食指导：低