国家基本公共卫生标准第三版

1、基本公共卫生服务（第三版）第1页目 录CONTENTS居民健康档案管理服务规范01高血压患者健康管理服务规范022 型糖尿病患者健康管理服务规范03第2页PART 01居民健康档案管理服务规范第3页常住人口 辖区内常住居民（指居住六个月以上户籍及非户籍居民）重点人群：以06岁儿童 、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点不是当地域服务对象及时封存，封存时限：普通人群马上封存，重点人群每年1-2月集中封存，不过群提醒及时做旧版：部分管理机构有不清楚居民健康档案管理服务规范服务对象第4页个人基本信息包含姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息.健康体检包含普

2、通健康检验、生活方式、健康情况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理统计包含国家基本公共卫生服务项目要求06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群健康管理统计居民健康档案内容居民健康档案管理服务规范其它医疗卫生服务统计包含上述统计之外其它接诊、转诊、会诊统计等第5页门诊建档居民到机构接收服务时 ，由医务人员为其建立居民健康档案，并依据其主要健康问题和服务提供情况填写对应统计，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案地域，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替换居民健康档案信息卡 ，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新凭证入户、疾病筛查

3、、体检建档.经过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等各种方式建立健康档案，并依据其主要健康问题和服务提供情况填写对应统计。电子健康档案经过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台存放将医疗卫生服务过程中填写健康档案相关统计表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案数据存放在电子健康档案数据中心改变：居民健康卡替换居民健康档案信息卡居民健康档案建立居民健康档案管理服务规范第6页入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象健康档案并携带对应表单，在服务过程中统计、补充对应内容。已建立电子健康档案信息系统机构应同时更新电子健康档案居民健康档案管理服务规范

4、居民健康档案使用已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）复诊时 ，在调取其健康档案后，由接诊医生依据复诊情况，及时更新、补充对应统计内容对于需要转诊、会诊服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊统计全部服务统计由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档第7页居民健康档案终止居民健康档案保留缘由包含死亡、迁出、失访等，均需统计日期。对于迁出辖区还要统计迁往地点基本情况、档案交接统计等居民健康档案管理服务规范居民健康档案终止和保留纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案单位）参考现有要求中病历保留年限、方式负责保留

5、（）新增内容第8页居民健康档案管理服务规范居民健康档案服务流程按流程图第9页统计内容应齐全完整 、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检验汇报单据和转、会诊相关统计应粘贴留存归档，假如服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检验汇报单据机构，化验及检验汇报单据交居民留存档案保管设施按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼 ）职人员负责健康档案管理工作，确保健康档案完整、安全建档指完成健康档案封面和个人基本信息表（不要体检表了），其中06岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视统计表”上健康体检表1表4用，删除中医体质辨

6、识内容。注意点（要求）第10页删除“健康档案合格率”指标，修改“健康档案使用率”指标，强调医疗统计和健康档案统计互联互通民族、文化程度、职业、血型等编码次序有改动居民个人信息有所变动时，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，统计迁往地点基本情况、档案交接统计注意点（要求）将全部考评指标更改为工作指标。第11页PART 02高血压患者健康管理服务规范第12页辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。服务对象高血压患者健康管理服务规范第13页1432分类干预健康体检高血压患者健康管理服务规范筛 查随访评定第14页量

7、对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其无偿测量一次血压（非同日三次测量）。诊 断对第一次发觉收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊疗为高血压。提议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊高血压患者健康管理服务规范筛 查测 量第15页高血压患者高危人群界定指标（新增）如有以下六项指标中任一项高危原因，提议每六个月最少测量 1 次血压 ，并接收医务人员生活方式指导：（1）血压高值（收缩压 1301

8、39mmHg 和/或舒张压 8589mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m 2；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰围：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长久膳食高盐；（5）长久过量饮酒（每日饮白酒100ml）；（6）年纪55 岁。高血压患者健康管理服务规范筛 查第16页（1）测量血压并评定是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg 和（或 ）舒张压110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于

9、正常等危急情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者 ，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。对原发性高血压患者，每年要提供最少 4 次面对面随访高血压患者健康管理服务规范随访评定第17页（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。高血压患者健康管理服务规范随访评定第18页（1）对血压控制满意（普通高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；65岁老年高血压患者血压降至 150/90 mmHg 以下，假如能耐

10、受，可深入降至140/90 mmHg 以下；普通糖尿病或慢性肾脏病患者血压目标能够在 140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约下一次随访时间。（2）（3）（4）条分类干预办法参考前版内容高血压患者健康管理服务规范分类干预第19页（2）对第一次控制不满意。（3）对连续两次控制不满意。（4）针对性健康教育，制订生活方式改进目标，告患者出现异常及时转诊高血压患者健康管理服务规范分类干预第20页对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全方面健康检验，可与随访相结合 。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、

11、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行判断 。详细内容参考居民健康档案管理服务规范健康体检表高血压患者健康管理服务规范健康体检第21页眼底检验、尿常规检验血压、血糖血脂（低密）、同型半胱氨酸血尿酸、肌酐、尿素氮、血粘度、高血压患者健康体检关注点心电图、超声心动图、X线胸片、颈动脉超声第22页工作指标高血压患者健康管理服务规范高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理人数/年内已管理高血压患者人数100管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理高血压患者人数100注：最近一次随访血压指是按照规范要求最近一次随访血压，若失访则判断为未达标，血压控制

12、是指收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg（65 岁及以上患者收缩压150mmHg 和舒张压90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标第23页PART 03糖尿病患者健康管理服务规范第24页辖区内 35 岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。服务对象糖尿病患者健康管理服务规范第25页1432分类干预健康体检糖尿病患者健康管理服务规范筛 查随访评定第26页 对工作中发觉 2 型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量 1 次空腹血糖，并接收医务人员健康指导糖尿病患者健康管理服务规范筛 查第27页（1）测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血

13、糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐 、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；连续性心动过速（心率超出 100 次/分钟）；体温超出 39 摄氏度或有其它突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。对确诊 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次无偿（.）空腹血糖检测，最少进行 4 次面对面随访。糖尿病患者健康管理服务规范随访评

14、定第28页（2）若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动(表单改动：足背动脉搏动1 触及正常、2 减弱（双侧 左侧 右侧）、3 消失（双侧 左侧 右侧）)。（4）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。糖尿病患者健康管理服务规范随访评定第29页（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况

15、进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2 周时随访糖尿病患者健康管理服务规范分类干预第30页（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。糖尿病患者健康管理服务规范分类干预第31页对确诊 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全方面健康体检，体检可与随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、

16、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行判断。详细内容参考居民健康档案管理服务规范健康体检表糖尿病患者健康管理服务规范健康体检第32页眼底检验、尿常规检验血压、血糖血脂（低密）血尿酸、肌酐、尿素氮、血粘度、糖尿病患者健康体检关注点心电图、超声心动图、X线胸片第33页同前高血压患者健康管理服务规范服务流程和服务要求第34页初访体重、身高、BMI值、血压、空腹/餐后血糖、HbA1c、尿常规、血脂、尿白蛋白/尿肌酐、血肌酐、肝功效、心电图、眼：视力及眼底、足：足背动脉波动、神经病变相关检测二次随访体重、身高、血压、空腹/餐后血糖、尿常规、足背动脉波动、神经病变相关检验每季度随访Lorem ipsum dolor sit 年随访Lorem ipsum dolor sit 监测项目体重、身高、血压、空腹/餐后血糖、尿常规、足背动脉波动、神经病变相关检验体重、身高、BMI值、血压、空腹/餐后血糖、HbA1c、尿常规、血脂、尿白蛋白/尿