医疗机构感控“四项机制”工作方案3-10-30

1、医疗机构感控四项机制工作方案一、建立健全专业团队年度评估机制（一）组建“区-医疗机构”专业团队统筹部门牵头成立区级评估专家小组，成员由辖区内医疗机 构的医疗、感控、公共卫生、护理等专家组成，负责对本区定点 医院的感控工作进行年度评估；定点医院成立本院专家组，每年 至少开展1次感控工作自评。（二）评估内容参照发热门诊设置管理规范（附件1）,主要包括：医 院管理、建筑布局与硬件、医疗资源配置、培训情况、预防和防 护措施落实情况等方面。（三）工作要求.专家团队要按照通知要求，充分发挥专家作用，对病 毒肺炎救治定点医院的感控工作进行年度评估，确保有关医疗机 构全覆盖。其中医疗机构自查、区级评估及整改工

2、作要在7月份 之前完成。对于评估不合格的，予以限时整改；整改结束后，再 次组织有关专家进行整改验收，再次不合格的，取消相关资格。 评估、验收结果应由评估组所有专家签字后留存备查。.定点医院填写附件1,并形成评估整改报告，经主要领导 审核、签字并加盖公章后，于8月10日前经报统筹部门医政科。二、建立健全卫生健康行政部门每月抽查检查机制（一）统筹部门成立常设督导专家组附件5重点场所重点人群核酸检测现场督查表医疗机构签字（盖章）：机构负责人（签字）：检查人签字：时间： 年 月 日备注：1.门诊部、诊所可无核酸检测工作方案。2.现场抽查“健康通行卡”原则上第二天出结果方可显示，台账记录可算已检测。3.

3、各组可留微信或邮箱, 各医疗机构反馈整改情况。项目档案资料清单检查结果备注档案资料重点场所重点人群核酸检测工作方案有口无口重点场所重点人群核酸检测工作台账有口无口是否成立核酸检测工作小组并设有专人负责是口否口重点人群核酸检测数据实时录入山东省“应检尽检”数据平台，并实施动态管理是口否口重点人群核 酸检测情况重点人群及重点场所核酸检测项目名称检查结果备注发热门诊（哨点）、急诊科、核酸采样、核酸检测、承担发热病人等转运的专用 车辆工作人员等重点岗位工作人员（作业期间每2天进行1次核酸检测）周期规范并形成台账口 不规范口查看二级以上 医疗机构感染性疾病科、重症医学科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、内镜室

4、、血透室、手 术室等重点科室工作人员（作业期间每7天进行2次核酸检测）周期规范并形成台账口 不规范口其他工作人员（作业期间每7天进行1次核酸检测）周期规范并形成台账口 不规范口普通住院患者及长期住院患者（含陪护人员）周期规范并形成台账口 不规范口核酸检测现 场检查情况核酸检测每轮应检总人数：平均每轮实检人数：平均检测率：现场抽查“健康通行卡”核酸检测人数：实际检测人数：重点场所环 境检测情况设有发热门诊的医疗机构（每7天进行1次环境核酸检测）周期规范并形成台账口 不规范口结论发现问题现场整改限期整改整改期限备注()项（）项()项年 月 日按照通知要求，专家组要涵盖医疗、感控、护理、公共 卫生等

5、专业专家，每月以“四不两直形式”检查或抽查辖区内医 疗机构，重点对预检分诊、个人防护、院感管理、医疗废物管理、 核酸检测工作等进行感控专项检查或抽查。（二）抽查检查重点针对感控基本流程、防控基础设施、感控重点部门以及感控 重点环节进行逐一梳理和检查。（三）工作要求.检查工作要在每月15日之前完成，对发现的问题和风险 点建立整改台账，实行销号管理。整改不到位的，予以通报，并 限期整改到位。.各科室每月形成检查报告，经分管领导审核，于每月18 日前经金宏网报“统筹部门医政科”。三、建立健全医疗机构一把手负责制和每月研究机制（一）进一步完善感控工作机制实现感控工作提级管理，医疗机构的主要负责人是本机

6、构感 控工作的第一责任人，由主要负责人直接分管感控工作，要对感 控工作予以高度重视，对机构感控工作亲自抓、亲自管，全面掌 握本机构感控工作各项情况，强化各项制度落实，持续提高机构 感控管理水平。（二）工作内容各医疗机构要将感控工作纳入领导班子重要议事日程，每月 至少召开一次感控工作专题会。（三）工作要求各医疗机构要把召开感控专题会议列入“领导班子议事制 度”。专题会议要针对本单位感控工作实际和存在问题，研究解 决办法，明确责任人及完成时限等，将会议记录建档备查，并在 下一次专题会议上汇报完成情况，形成管理闭环。四、建立健全追责问责机制（一）进一步明确疫情防控工作职责统筹部门相关科室及各级各类医

7、疗机构要参照医疗卫生机 构每日自查巡检制度的通知等文件，结合四级岗位责任体系， 进一步明确疫情防控工作职责（附件2）,强化主体责任及监管 职责，成立追责问责工作组织，明确追责问责内容、流程等，把 追责问责纳入办公会、感控专题会议等的重点内容，依法依规进 行问责追责。（二）成立追责问责工作组织.统筹部门组织相关职能科室成立追责问责工作组，负责辖 区内感控工作追责问题的调查、提出追责问责意见等；.医疗机构主要负责人、各职能科室领导干部成立追责问责 工作小组，负责本单位因感控工作追责问题的调查、提出追责问 责意见等。（二）明确追责问责主要内容.对上级决策部署和工作要求不重视、不落实的；.医疗机构因责

8、任不落实，整改不到位，发生医疗机构内感 染的；.在疫情防控工作中有令不行、有禁不止，阳奉阴违、敷衍 应付、失职渎职等行为的；.在疫情防控中有不担当、不作为、慢作为、乱作为等形式 主义、官僚主义问题的；.该发现问题没有发现、发现问题不能及时如实上报，以及 瞒报、漏报、迟报、错报、谎报疫情，导致疫情失真和蔓延失控, 应对处置舆情不力等行为的；.不服从组织安排、擅离职守、违抗命令、通讯不畅、临阵 退缩、推诿扯皮、贻误工作等行为的；.工作人员违反纪律和规矩，歪曲事实真相、制造、传播谣 言或歪曲事实扰乱社会秩序等行为的；.其他需要追责问题的问题及行为。（三）明确追责问责方式.卫生行政机构纪检监察部门、组

9、织人事部门：对因责任不 落实，整改不到位，发生医疗机构内感染的，追究相关责任人的 党纪政纪责任；.卫生监督部门：责令发生感控问题的医疗机构限期整改， 或暂时关闭相关科室（暂停相关诊疗科目）；.医政管理部门：将感控管理工作纳入对各医疗机构的年度 目标考核中，并与等级医院评审评价、临床重点专科建设、临床 医学中心、区域医疗中心建设等工作挂钩。.医疗机构：对有违反相关规定、未履行岗位职责的人员， 严格按照本单位相关规定处理；.对造成传染病传播流行的，违反传染病防治法执业 医师法护士条例等相关法律法规的，移交司法机关追究相 关法律责任。（四）建立追责问责流程.成立事件调查组织，启动调查；.形成初步处理

10、意见；.报本级或上级、办公会研究，必要时提交职代会审议；.形成正式处理意见；.落实处理意见。五、工作要求局相关科室、各级各类医疗机构要进一步深化对感控工作的 思想认识，把结合工作实际建立健全并落实本辖区、本机构的“四 项机制”作为当前疫情防控的重点工作任务，强化对院感防控工 作的指导、支持，积极协调、协助解决各类问题，切实提高医疗 机构感控工作能力。附件：1.发热门诊设置管理规范.卫生健康管理部门及医疗机构院感防控职责（草案）.统筹部门医疗机构感控工作“四项机制”追责问责工作领导小组成员名单.基层医疗机构疫情防控工作督导表.重点场所重点人群核酸检测现场督导表统筹领导小组（指挥部）防治组2022

11、年xx月xx日附件2卫生健康管理部门及医疗机构院感防控职责一、县级以上人民政府卫生健康主管部门：负责科学配置医 疗救治和卫生防疫人员，集中优势力量做好对重点区域、重点人 群的疫情防控工作。二、各级医疗机构：（一）医疗机构主要负责人负责对本院内病毒肺炎疫情应急 处理的协调和指挥，班子成员督导检查所主管或分管科室（部门） 的疫情防控工作任务落实。（二）科室（部门）:.各科室（部门）工作人员必须按照国家关于肺炎防控、 感控规范和标准要求，严格做好个人防护及手卫生，严格做好疫 情防控措施落实。.科室（部门）负责人是本科室（部门）疫情防控和医疗安全 的第一责任人。.感染管理部门负责决策和技术支持，加强医

12、院感染监测、 防控督导、风险评估以及对感控骨干力量的培训考核。.医务部门负责落实首诊负责制，制定相关诊疗方案、流程、 应急预案和医疗人员调配，对全体医师进行感控培训和考核。.护理部门负责诊疗物品的消毒灭菌、患者及陪护人员的管 理和隔离、护理人员调配，对全体护理人员进行感控培训考核，督促落实诊疗场所的清洁消毒。.后勤管理部门负责环境的清洁消毒、医疗废物处置、医疗 建筑感控布局流程的落实。.设备管理部门和药事管理部门负责相关物资的采购、储备 及发放，对防护用品、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的 相关证明进行审核。.安全保卫部门负责医院入口管理、保障诊疗秩序和安全， 协助门急诊做好预检分诊工作。

13、.门诊管理部门及急诊科负责落实预检分诊等工作，做好门 急诊相关患者的安置、隔离与救治。.临床检验部门负责医院感染相关检测及数据汇总分析， 按时提供给感染管理部门，并保障实验室生物安全。.职工保健部门负责全体职工每日健康监测和行程管理， 职业暴露登记、处置与追踪管理。.纪律督查（纪检）部门负责建立感控巡查整改制度，建 立问题台账，并销账落实，对各部门在感控工作中的疏失及违规 违纪行为进行问责追责。附件3 略附件4基层医疗机构疫情防控工作督导表项目内容检杳结果备注预检 分诊在医疗机构进出口独立设立预检分诊台（停业整顿指标）。预检分诊台设有经验的医护人员负责，严格落实个人防护（停业整顿指标）。有科

14、学规范的预检分诊工作流程（i看一查一测一问）（停业整顿指标）是口否口预检分诊台有预检分诊病人基本情况登记本、发热育新系统二维码（停业整顿指标），知晓有发热、干咳等肺炎相关症状上报青新系统。是口否口预检分诊台备有体温计、消毒剂、医疗垃圾桶等。有清洁消毒登记本，记录规范。是口否口所有就诊患者做好佩戴口罩等个人防护。是口否口在显要位置张贴疫情防控工作指引明白纸，发热门诊定点收治医院名单及具体地址。核酸检测机构名单及具体地址。张贴或显示肺炎疫情防控 知识宣传。是口否口对所有就诊人员进行疏导，采取“一米线、间隔坐，一人一诊室等措施，避免人员聚集。是口否口个人 防护所有医务人员，诊疗过程中全程佩戴外科口罩（停业整顿指标），严格执行手卫生制度。是口否口院感 管理院感管理档案健全（成立院感质控小组，明确院感质控员，有每日院感巡检记录、有病毒防控培训演练记录）（未建立院感档案的停业整顿）。是口否口工作人员每天2次监测体温及呼吸道症状，查看登记。是口否口医护人员、工勤人员、住院患者及家属按应检尽检进行核酸检测（停业整顿指标），接种疫苗（停业整顿指标）。是口否口规范实施环境通风、空气消毒、物体表面消毒，有相关登记（清洁消毒登记木、终末消毒登记本、紫外线消毒登记本等）。是口否口加强住院病区管理，设置缓冲病区，严格探视管理。病区24小