重症病人的胃肠功能障碍ICU中常见消化道问题的处理课件

1、重症病人的胃肠功能障碍ICU中常见消化道问题的处理课件重症病人的胃肠功能障碍ICU中常见消化道问题的处理课件2肠功能衰竭及其相关概念腹泻、肠内营养不耐受及其处理腹胀、胃肠动力障碍及其处理应激性溃疡及其处理腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理警惕肠系膜血栓形成、肠梗死 提纲4肠功能衰竭及其相关概念 提纲3一、 危重病人的肠功能衰竭“肠衰竭” 在50 年代即在文献中出现并沿用至今,但是没有完整的含义 Irving M定义(1956)： “功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”Fleming 与Remington定义(1981) “肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”Deitch 定义,

2、“肠功能障碍”定为腹胀,不耐受食物5 天以上;而“肠衰竭”则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎5一、 危重病人的肠功能衰竭“肠衰竭” 在50 年代即在文献4胃肠功能障碍的定义 粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍动力障碍黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67 6胃肠功能障碍的定义5功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻, 急性,可逆转以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养

3、2004 ，3 11 （2 ）65-67肠功能障碍的分型7功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征肠功能障碍的分型6肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题： 动力障碍 吸收不良腹泻 应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压 肠源性感染Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:1231278肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：Current 7法国的一个多中心研究几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难约2/3的ICU病人发生胃肠动力障碍40的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16 的病人表现为便秘 Montejo JC et al,

4、 Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453 ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查9法国的一个多中心研究Montejo JC et al, E8危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型表现类型发生率n(%)表现类型发生率n(%)不能进食386(76.9)腹痛156(31.1)返流60(11.9)腹泻154(30.7)胃肠减压296(59.0)肠鸣音减弱95(18.9)胃

5、潴留116(23.1)肠鸣音消失13(2.6)腹胀306(60.9)便秘68(13.5)南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：10危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型表现类型发生率n(%)9胃肠功能障碍分级分布 11胃肠功能障碍分级分布 10左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线(r=0.544,P0.01)；右：胃肠功能评分与SOFA评分的相关性直线(r=0.387,P0.01) 胃肠功能障碍评分与病情严重度的相关分析12左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线(r=011胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系不同评分组病人死亡率的比较(P12mmHg 腹腔间室综合征（A

6、CS）-IAP20mmHg (有/无 APP 25mmHgIntensive Care Med (2006) 32:1722173240IAH 分级Intensive Care Med (2039分类原发 ACS is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.继发ACS refers to conditions that

7、 do not originate from the abdominopelvic region.复发ACS refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.41分类原发 ACS 40ACS的临床表现血液动力学的改变呼吸系统的改变 对肾脏的影响对肠道和肠粘膜的影响对神经系统的影响42ACS的临床表现血液动力学的改变41连续生命体征和腹腔压力监测优化全身组织灌注，维护器官功能非手术方法缓解腹腔压力

8、和终末器官的损害对顽固的腹腔高压迅速手术减压.IAH/ACS的早期处理原则Intensive Care Med (2007) 33:95196243连续生命体征和腹腔压力监测IAH/ACS的早期处理原则I42EGDT适合IAH/ACS时的液体治疗充分认识监测陷阱:压力指标需要校正： Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAP Transmural CVP = CVP - 0.5*IAP腹腔灌注压（APP） APP=MAPIAP肾脏滤过梯度 (FG) FG =GFPPTP =MAP2IAPIAH/ACS的监测建议44EGDT适合IAH/ACS时的液体治疗IAH/ACS的监4

9、3高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力 早期使用升压药物 维持腹腔灌注压 60 mm Hg，可以减少ARF的发生Crit Care Med 2008；36:834841 可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继发ACS. Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255维持腹腔灌注压 60 mm Hg 如果保守治疗不能维持APP在5060mmHg，提示需要开腹减压IAH/ACS的液体治疗建议World J Surg (2009) 33:1116112245IAH/ACS的液体治疗建议World J Surg (44增加腹壁顺应性 镇静、镇

10、痛 肌松 体位减少腹腔内容物 胃肠减压，灌肠， -肛管减压、胃肠动力药物减少腹腔内液体集聚 经皮穿刺引流纠正液体正平衡液体限制利尿剂胶体CVVH非手术减压降低腹腔压力手术减压IAP20mmHg伴ACS ？非手术治疗无改善腹膜后出血腹腔开放减压的指征46增加腹壁顺应性非手术减压降低腹腔压力手术减压IAP2045吴，52y，SAP腹腔间室综合症、膀胱压34cmH2O 、CVP20cmH2OARDS、休克、急性肾功能衰竭病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压47吴，52y，SAP腹腔间室综合症、膀胱压34cmH464847Intraabdominal pressure were indirectly

11、measured by bladder pressure measurement. 49Intraabdominal pressure were485049Urine Output and BUN, SCr Changes during CBPCHVHF(4L/h)CVVH(2L/h)CVVH Discontinued51Urine Output and BUN, SCr Ch505251六、警惕肠坏死：男，38岁，车祸致胸外伤、脑外伤间断腹胀，肠内营养耐受不良1月后，休克死亡肠系膜血栓形成53六、警惕肠坏死：男，38岁，车祸致胸外伤、脑外伤肠系膜血525453肠系膜静脉广泛血栓形成腹腔血性渗液约2000mlTreitz韧带下40cm空肠坏死约50cm，远端小肠水肿，系膜V广泛血栓形成SMA主干及分支搏动良好，SMV壁厚，扩张55肠系膜静脉广泛血栓形成腹腔血性渗液约2000ml54肠系膜动脉栓子所致肠梗死56肠系膜动脉栓子所致肠梗死55机械性肠梗阻男，28岁SAP持续腹胀腹腔高压休克57机械性肠梗阻男，28岁56585759586059肠系膜根部