腹腔镜与胆道镜联合应用治疗胆总管结石-张举明

1、腹腔镜与胆道镜联合应用治疗胆总管结石禹州市人民医院外五科张举明胆道系统胆道系统主要包括胆囊、肝总管和胆总管。胆囊呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部，借胆囊管连接于胆总管，胆囊露出肝前缘的局部叫胆囊底，其体表投影是在右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。肝左右叶的左右肝管出肝门后集合成肝总管，肝总管与胆囊管集合成胆总管。胆总管长约68cm，在肝十二指肠韧带内下行于十二指肠球部和胰头的前方，末端与胰管集合并扩大成乏特壶腹，开口于十二指肠降部，在开口处有奥狄氏括约肌环绕。胆道系统解剖胆道系统解剖胆总管结石成因 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其

2、来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。胆总管结石现代治疗方法开腹胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石 腹腔镜及胆道镜联合胆总管切开取石术 胆道镜下网篮取石或钬激光碎石术经口十二指肠镜胆总管取石术 见于胆总管远端小于1cm结石，可经过十二指肠乳头切开网篮取石经皮肝穿刺胆道扩张取石术 见于胆总管多发结石而胆囊功能良好者腹腔镜、胆道镜器械腹腔镜、胆道镜器械腹腔镜胆总管探查术LCDE随着胆管影像诊断技术的进步、多种内镜技术的

3、介入、腹腔镜技术的成熟和新型器械的引进，腹腔镜胆总管探查术LCDE的适应症不断扩大。LCDE术后剩余结石LCDE术后剩余结石常见的原因主要是胆总管下段结石嵌顿，肝内胆管复杂结石的患者，术中胆道镜难以取出。往往是中转开腹的原因，有时中转开腹也难以去除结石。腹腔镜胆道镜下钬激光碎石胆道镜、钬激光联合腹腔镜对难取肝胆管性结石创伤小，恢复快，碎石充分，结石取净率高。为肝胆管难取性结石治疗开辟了一条新的治疗途径。主要器械电视腹腔镜胆道镜钬激光手术方法腹腔镜行胆囊切除术LC。完成LC 后，以细头电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志识别胆总管，或从右侧5cm套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁以确

4、认。以胆总管切开刀沿着穿刺孔纵行切开胆总管前壁，直视下用取石钳或胆道镜取石网取石，遇到胆总管下段结石嵌顿，肝内胆管结石难以取出时，采用胆道镜下钬激光碎石后再用取石网或取石钳取净结石，用4-0的可吸收线一期缝合胆总管。影像资料影像资料影像资料结果根据术中情况，一期缝合胆总管或T管引流一般可获得较好效果，无中转开腹。总结 双镜联合治疗胆总管结石的优缺点传统开腹胆总管切开取石术的效果可靠,但该方法取石带有较大的盲目性。大量临床资料证实，LCDE具有痛苦小、恢复快的特点。对于胆总管结石嵌顿者，难以到达取石目的。合并胆道感染者，因肝十二指肠韧带水肿严重，造成解剖困难，不易取石。总结 双镜联合治疗胆总管结石的禁忌症合并有肝内外胆管狭窄的结石广泛、多发肝内外胆管结石需做肝叶切除或胆肠内引流的结石胆道肿瘤或疑有恶变胆总管下段炎性狭窄，不完全梗阻者病情复杂以及其他特殊类型、有腹腔镜手术禁忌者或可能中转开腹者胆总管无扩张者，即胆总管直径小于1.0cm者影像资料总结熟练掌握腹腔镜、胆道镜、钬激光的应用技术，特别是腹腔镜下的缝合、打结技术，是手术成功的关键，我们认为胆道镜、钬激光联合腹腔镜对难取性胆管结石创伤小，恢复快，碎石充分，结石取净率高。为肝胆管难取性结石治疗开辟了一条新的治疗途径。讨论肝外胆道的组成